第一節　證候及癥狀名詞術語標準化和規范化

古代中醫典籍中，證候、癥狀的名稱、術語由于時代背景的不同，有各自的特點，多不統一，這種情況不利于中醫證候診斷及療效評價相關科學研究的開展。近幾十年來，中醫學者持續開展中醫證候及癥狀的規范化、標準化研究，編寫了《中醫藥學基本名詞術語》《中醫癥狀鑒別診斷學》《中醫證候鑒別診斷學》《實用中醫診斷學》等專著，制定了常見疾病的證候診斷標準，如血瘀證、脾虛證、腎虛證等的診斷標準；在國家政府層面，相繼頒布了《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫病證診斷療效標準》《中醫病證分類與代碼》《中醫臨床診療術語》等成果。這些為中醫證候研究、真實世界研究及更大范圍的大數據積累奠定了基礎。

一、證候及癥狀名稱與名詞術語標準化、規范化

“癥狀”“證候”等術語的規范化研究，指利用國際、國家、行業等中醫藥術語標準對實際診療中的術語進行規范。

（一）中醫診斷學術語規范化的原則

中醫診斷學術語規范化一般有以下五大原則：①術語與臨床概念相一致：術語的規范要與臨床相結合；②具有診療屬性：能夠更好地指導臨床診療疾病；③必要性：中醫診斷學術語的規范化十分必要，能夠更好地發展中醫診斷學，使之走向國際化；④普遍性：能夠普遍適用于臨床及教學；⑤明確性：術語的命名應該準確、明確，不能夠模棱兩可。中醫診斷學術語規范化的原則能讓學者們更加嚴謹地學習和指導教學。不論原則怎么規范，最后是為了更好地服務于臨床，幫助醫務工作者治療疾病，所以要將其靈活運用于臨床及學校的教學工作。

（二）中醫診斷學術語規范化的方法

一般由研究者制定進行術語規范的規則，常見的中醫診斷學術語規范化的方法有以下幾種：①癥狀加臨床意義相結合：有的以證為主，有的以病為主，有的以病證為主；②以主癥加主要病機相結合為主，與癥狀術語提示的臨床意義前后關聯；③與臨床發展需要相結合：以易為臨床所掌握運用的名稱作為正式名稱；④構建中醫診斷學術語體系、相關網絡、詞語表、量表等。

例如，首選按照中醫名詞委頒布的《中醫藥學基本名詞術語》對文獻中辨證分型、癥狀的名稱進行規范。對于《中醫藥學基本名詞術語》中不涉及的證候、癥狀名稱再按照《中醫診斷學》《中醫證候鑒別診斷學》進行規范。對于以上3種規范標準中沒有敘述的證候、癥狀類型按原文獻予以保留。

在操作層面，在以往的證候研究中，中醫診斷學術語的規范化工作有兩個環節必不可少：一是調查問卷和量表的制作環節，需要采用規范的術語來描述問題和作為備選癥狀；二是在數據處理環節，數據錄入后，需要對不規范的術語進行標準化處理，以便得到準確的結果。

就“癥”描述的標準性與規范化，有研究者［1］提出，從明確癥名定義、統一規范癥名、拆分復合癥名、區分癥狀輕重、避免診斷性癥名、納入客觀指征等幾個方面對中醫“癥”的描述進行規范，通過建立系統標準體系，進行“癥”的量化分級，規范信息采集過程，借助微觀指標辨證等開展中醫“癥”的規范化研究。

在真實世界研究中，術語規范化作為基礎性工作，已提前融入信息系統的構建、數據錄入時的即時糾錯等環節中，但由于涉及的數據量和面都更廣更多，以術語規范化為代表的多源異構數據的處理和規范化，有可能會在人工智能的幫助下更快速高效地完成。在未來很長一段時間內，它將與信息系統的便捷性和人工智能的智能化程度高度相關，仍將是真實世界研究中的重要基礎工作。

二、癥狀的鑒別診斷與量化分級

1.癥狀鑒別診斷　是對臨床表現相類似的疾病所出現的癥狀進行鑒別比較。即根據“異病同癥”的思想，對相似癥狀所代表的不同疾病和不同病機進行鑒別和判斷。也就是說，從臨床癥狀的分析著手，以望、聞、問、切四診為手段，應用中醫辨證常用的八綱辨證方法，按照中醫理論來確定疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實，病在哪臟哪腑、哪經哪絡，按照中醫的病因學說找出引起疾病的原始病因，從而擬定中醫的治療原則和選方用藥。

對于中醫臨床辨證來說，臨床癥狀相互之間關系的研究也很重要。例如舌質顏色的研究分析：舌色的紅色和紫色在顏色程度上是什么關系？重度的紅色和紫色是什么關系？兩者是否屬于重復？是否可以替代？必須注意到舌色從正常的淡紅色開始，到紅色再到紫色是一個連續不斷的發展過程，是一個整體。

2.癥狀量化分級　明確癥狀名稱的內涵和外延是對癥狀的定性，用量化的癥狀標明病情的輕重緩急也顯得尤為重要。當然在中醫典籍中已有對癥狀進行量化處理的范例，如《傷寒論》中就將汗出分為無汗、微似汗、微汗、汗出、汗多、大汗等情況，這些模糊定量及半定量的癥狀，主要用于反映病情的輕重，同時也成為辨證的組成部分，有時則成為辨證的關鍵。

近年來，受西醫學和心理學中一些對主觀癥狀的量化分級方法的影響，中醫臨床研究中也會采用相關的量表來對癥狀進行計量，在此基礎上開展證候的量化診斷及療效評價研究。

（1）Likert五點評分法　對癥狀條目，可以采用1～5計分：1代表根本沒有；2代表有，較輕；3代表有，一般；4代表比較嚴重；5代表很嚴重。對舌脈等體征條目，采用二值化處理，即分“無”“有”兩個等級。為了與癥狀條目的計分相對應，使后續的量表賦權和積分處理更加合理，舌脈條目的“無”和“有”分別計1分和3分。這種四診條目量化方法比較科學客觀，且可操作性強，便于選用恰當的統計學方法，是目前較為可行的一種四診條目量化模式。

（2）適合療效評價的自擬4級計量規則（王俊文，2012）　由于目前對于癥狀信息的計量尚缺少公認的標準，因此一般都采用自擬的癥狀信息計量規則。如針對中醫復診醫案的自擬4級計量規則，包括：0（無相關癥狀）、1（癥狀輕微）、2（一般或未特殊說明的癥狀）、3（癥狀嚴重）這四個等級，可對中醫復診醫案的癥狀信息進行模糊計量。

治療前癥狀信息以規范后的每一個證候或癥狀群為一個錄入單位，“有”或“無”分別記作“2”或“0”，特別表明癥狀嚴重者記“3”，特別表明癥狀輕微者記“1”。

治療后癥狀信息記錄癥狀減輕者，在原癥狀分值的基礎上減1；記錄加重者，在原癥狀分值的基礎上加1；治療后中未再提及的癥狀記“0”；治療后出現治療前未記錄的癥狀按治療前癥狀的記分方法，“有”或“無”分別記作“2”或“0”，特別表明癥狀嚴重者記“3”，特別表明癥狀輕微者記“1”。

（3）通用量表和癥狀評估工具　西醫學和心理學中對于主觀性癥狀的描述和評估工具，在國內外經過了較多的研究實踐，可以借鑒用于中醫癥狀的計量。如漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、焦慮自評量表等對抑郁和焦慮等癥狀的量化評定，以及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）測量疼痛強度（圖2-1）等。

中醫界研究者也制作了一些癥狀評估量表，如王天芳等借鑒心理測量學的研究方法，對疲勞進行量化研究，研制出疲勞自評量表，可用于疲勞評定和分級計量。

（4）多參數綜合量化模型　針對中醫癥狀中包含的多參數體征，有學者提出根據癥狀出現頻率、持續時間、性質程度、與外界刺激的關系等多參數綜合量化。癥狀分級計分后采用相加計數法、分類記數法等進行指標積分記數，然后根據指標出現率和指標積分高低，結合臨床實際進行診斷，應屬半定量診斷方法。進一步研究中引入權重概念，以權重反映癥狀主次，以計分反映癥狀輕重，使其發展成為定性與定量相結合的計量診斷，為量化研究啟迪了思路。

總之，必須具有整體觀念，在掌握全部研究癥狀的整體高度的基礎上，弄清楚癥狀相互之間的關系，才可以探討對癥狀的量化處理，這些都需要組織相關專家進行討論，然后進行規范與統一確定。只有科學的癥狀量化才能成為中醫證候量化的前提和基礎，運用于臨床試驗或者真實世界研究中才更科學。