第二節　中醫診法人工操作規范

智能中醫診斷本質上是對人工中醫診斷的模擬。中醫診察疾病的方法包括望診、聞診、問診和切診四種（合稱“四診”），是在歷代醫家長期醫療實踐的基礎上逐步形成和發展起來的，并隨著時代的進步不斷得到補充和完善。中醫“四診”操作程序及方法的規范化、標準化是進行智能中醫診斷技術和裝備研究的基礎。隨著時代的發展、科技的進步，智能中醫診斷技術和裝備研究最新的、成熟的研究成果，也可能會應用到中醫診法操作的修訂、補充及細化中。

一、環境要求

1.診斷室要保持清潔、整潔，氣氛要安靜、舒適；應定期對診斷室進行清潔消毒，防止細菌和病毒的滋生和傳播；此外，要保持適宜的溫度和濕度，避免對診斷造成影響。

2.診斷儀器和工具要保持干凈，要經過嚴格的消毒處理，保證無菌狀態，以免污染診斷環境。

3.診斷照明要充足。診斷室要有足夠的自然光或者人工照明，以便醫生進行望、聞、問、切“四診”等環節的診斷；同時，也要注意照明的柔和度，不要過于刺眼或者造成過度反射，以免影響醫生的診斷。

4.診斷床或椅要舒適，應選用舒適的材料和設計，以便患者在接受診斷時感到舒適和放松。

5.防止干擾和打擾。在進行中醫人工診斷時，要避免干擾和打擾。醫生要集中注意力，以便準確地觀察患者的各項指標。

二、中醫四診的規范化操作

中醫診法需要遵循一定的診斷步驟和流程，包括詢問病史在內的望、聞、問、切“四診”等環節，嚴格按照操作規范進行。

（一）望診

望診的基本內容包括望全身和望局部。

1.全身望診　望全身情況包括望神、色、形、態四個方面。望神判斷患者神氣所屬類型（如得神、少神、失神、假神、神亂等）。望色主要針對面部肌膚顏色和光澤，在觀察整體氣色的基礎上，對患者面部不同部位（如額部、鼻部、左右頰部、左右顴部、下頜部等）的色澤進行仔細觀察。形的望診主要觀察患者形體的強弱、胖瘦及其體質形態，必要時對青春期的男、女觀察第二性征；形的望診以動靜、強弱、仰俯、伸屈為要點，應觀察患者自然狀態下的動靜姿態。另外，注意觀察患者被迫出現的一些特殊姿態，并注意姿態變化與病情變化間的關系。觀察患者出現的一些異常動作（如半身不遂、四肢異常動態、肌肉痿軟、行走困難等）。

2.局部望診　望局部情況包括望頭面、五官、頸項、軀體、四肢、二陰、皮膚等，以及望舌、望排出物，注意觀察形態色澤及有無特殊情況存在等。另外，兒科尚有望小兒食指絡脈的專門診法。

（1）舌診　主要從觀察舌質及舌苔兩方面入手，診斷內容基本如下：①舌質的觀察：主要包括舌神、舌色、舌形、舌態及舌下絡脈。②舌苔的觀察：主要從苔質及苔色入手。苔質，觀察舌苔的有無及多少等。觀察透過舌苔能否隱隱見到舌體，舌苔表面津液的多少，以辨別舌苔的厚薄與潤滑、燥糙等。觀察苔質的致密程度、顆粒大小，必要時，應借助揩舌、刮舌等方法，以區分腐苔與膩苔。觀察舌苔是否有剝脫及剝脫的位置、范圍及特征等，以區分前剝苔、中剝苔、根剝苔、花剝苔、鏡面舌、地圖舌、類剝苔等。觀察舌苔是否緊貼舌面、是否容易刮去，以辨別苔的真假或有根與無根。苔色，觀察舌苔顏色的淺深變化，以辨別白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。注意舌面上不同部位舌苔的顏色變化及舌面上多種顏色的相兼出現。應區分飲食或藥物造成的染苔，如有懷疑可結合問診幫助判斷。

舌診的基本操作程序如下：患者可取坐位或仰臥位，但必須使舌體面對光線，以便于觀察。要求患者自然伸舌，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，充分暴露舌體，不可過度用力伸舌。伸舌時間不應過長，以免舌體過分卷曲緊張，或伸舌時間過長，引起舌色及舌面干濕度等改變。望舌下絡脈時，讓患者張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，勿用力太過，勿用上牙擠壓舌尖，使舌體自然放松，舌下絡脈充分顯露。望舌的順序：望舌時一般先看舌尖，再看舌中、舌側，最后看舌根部；先觀察舌質的神、色、形、態，再看舌苔的有無及苔質和苔色。望舌時注意既要迅速敏捷，又要全面準確，盡量縮短患者伸舌的時間。必要時可輔以其他診察方法配合望舌。如可用刮舌、揩舌的方法觀察苔底，鑒別舌苔有根、無根，以及是否屬于染苔等。刮舌時可用消毒壓舌板的邊緣，以適中的力量，在舌面上由舌根向舌尖輕刮3～5次；如需揩舌，則用消毒紗布裹于食指上，蘸少許0.9%氯化鈉溶液在舌面上揩抹數次。

（2）望小兒食指絡脈　指觀察3歲以內小兒食指掌側前緣部的淺表絡脈。要求家屬抱小兒于光線明亮處，醫生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，以右手拇指在小兒食指掌側前緣由指尖向指根部推擦數次，即從命關向氣關、風關直推，至醫生可以看清絡脈為止。應注意用力要適中，以絡脈顯見為宜。若絡脈十分顯著，可直接觀察。觀察小兒食指絡脈顯現部位的淺深、位置、形狀及色澤。

（3）望排出物　觀察患者的痰、涕、涎、唾、月經、帶下、大便、小便、嘔吐物等分泌物、排泄物、病理產物的形、色、質、量等。

此外，望診還需注意：光線充足；診室溫度適宜；充分暴露受檢部位。

（二）聞診

聞診包括聽聲音和嗅氣味。聽聲音包括聽患者的語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、鼻鼾、噴嚏、腸鳴等各種聲響；嗅氣味包括嗅患者身體及其分泌物、排泄物所散發的，彌漫至病室的各種氣味。

聽聲音一般注意患者各種聲音的高低強弱、發生頻次等；嗅氣味特別注意腐臭味、腥臭味，以及諸如“爛蘋果氣味”等特殊氣味的鑒別。

（三）問診

問診的基本內容包括一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史和家族史等。

詢問患者的基本情況，應至少包括姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、籍貫、工作單位、住址等。主訴主要詢問促使患者就診的最主要的癥狀、體征及其持續時間。現病史主要詢問包括發病情況、病程經過、診治經過及刻下癥在內的相關情況。

既往史的詢問，主要詢問患者既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

個人史的問診主要包括生活經歷、精神情志、飲食嗜好及生活起居。婚育史及月經史，分別詢問患者的婚姻狀況（如是否結婚、離異、寡居、同居等）、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等，并注意保護患者的隱私。對于女性患者，應詢問其月經史的情況，如初潮年齡、月經周期、經期、末次月經（或閉經時間），以及月經的量、色、質及絕經年齡等。對于已婚婦女及未婚有性生活者應詢問妊娠次數、生產胎數、生產方式及有無流產（如有流產史則應詢問流產方式與次數及末次流產時間）、早產、難產等。家族史詢問患者父母、兄弟姐妹、子女及其他與患者生活關系密切者（如配偶、同居伴侶等）的健康和患病狀況，必要時詢問直系親屬的死亡原因，以辨別是否有遺傳性疾病或傳染性疾病等。

（四）切診

切診是醫者用手指或手掌對患者的脈和全身特定或相關部位進行觸、摸、按、叩，并通過手的觸覺及患者的反應狀態，以了解病情、診察疾病的方法。

1.脈診　脈診的基本操作程序包括：①診脈部位選取：切脈通常切按寸口部位。當寸口正常位置未感覺到脈動時，應注意是否為斜飛脈或反關脈，并按照其脈行位置進行切按。根據需要還可以采用三部九候診法或人迎寸口診法，具體診脈的方法可參考寸口診法。②患者體位：診脈時患者可取端坐位或仰臥位，前臂自然向前平伸，與心臟近于同一水平，呈直腕、仰掌、手指微微彎曲姿勢，并將手腕部放置于脈枕或其他軟質物上，使寸口部充分伸展，以保持局部氣血流暢，便于切脈。如果患者被迫處于半仰臥位，則可將其手以放松狀態放置于醫生手上，醫生站立于病床的側邊，以手代枕，將患者的手腕托于手掌上。③寸口診法醫生操作步驟：調息→布指→一指定三關→運指。④診脈時間：每手診脈時間不少于1分鐘，兩手以3分鐘為宜，以體察可能發生的脈象變化。

脈象要素：醫者在按照上述脈診操作程序診脈時，首先應注意識別構成脈象的八個基本要素，即脈位、脈率、脈力、脈長、脈寬、脈律、脈緊張度、脈流利度。

2.按診　應根據望、聞、問診的情況，有目的地進行，并且結合患者的異常感覺和反應變化，進行綜合分析。

按診時的體位，根據患者的具體情況及按診的需要，指導患者按照下列體位之一或多種體位配合進行檢查，如坐位、臥位、仰臥位、側臥位及俯臥位，不同體位用于不同部位的診察。醫生操作體位也根據對患者按診部位的不同，可采取坐位或站位。

按診的內容主要包括頭頸部、胸脅部、脘腹部、四肢、皮膚及特定腧穴的按診等，不同部位按診根據其結果及所輻射的體內臟器采用觸、摸、按、叩等不同的手法進行診斷。

三、中醫診斷記錄

在完成中醫診斷后，需要進行詳細的記錄，包括望、聞、問、切等各個環節的診斷結果和分析，便于后續的治療和跟蹤，即形成中醫病歷。

中醫病歷書寫的要求和內容，依照2010年衛生部和國家中醫藥管理局制定的《中醫病歷書寫基本規范》執行。要求表達清晰、格式準確、使用規范醫學術語，客觀、真實、準確地記錄診斷各環節中的結果。主要內容包括主訴、現病史和中醫病、證的診斷。其中，需要注意以下幾點：主訴的確定和正確書寫；現病史和既往史的劃分；現病史的書寫要求系統、完整、準確、翔實；“診斷”的內容應同時包括病名和證名。

總之，中醫診斷人工操作規范的嚴格遵循可以保證診斷的準確性和可靠性，為患者的治療提供有力的支持。