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強(qiáng)迫癥的誘因：先天與后天，非先天vs后天

沒有人喜歡不確定性，但和非強(qiáng)迫癥患者相比，為什么你就更難接受這種不確定性呢？是你先天生理構(gòu)造上有什么不同嗎？你的強(qiáng)迫癥是不是后天以某種方式“習(xí)得”的呢？這兩個(gè)問題的答案都是肯定的：強(qiáng)迫癥既是后天習(xí)得的，也是先天的一種缺陷，且這兩個(gè)因素互相影響。瑪麗的經(jīng)歷就是一個(gè)很好的例子，展現(xiàn)了先天與后天是如何相互作用的。瑪麗患有嚴(yán)重的污染強(qiáng)迫癥長達(dá)8年。她害怕細(xì)菌和疾病，尤其是肝炎，她擔(dān)心自己和家人會生病。光是走出家門對她而言就是一種折磨。瑪麗的丈夫負(fù)責(zé)采買家中所有的食物，因?yàn)樗幌肱龀械娜魏螙|西，她擔(dān)心接觸過肝炎患者的醫(yī)生和護(hù)士可能已經(jīng)碰過這些東西了。出于同樣的原因，她已經(jīng)很多年沒有買新衣服了。她的丈夫下班以及孩子們放學(xué)回家時(shí)，都必須進(jìn)行清潔儀式。在討論這段痛苦的經(jīng)歷時(shí)，瑪麗說有幾年對她來說簡直就是“人間地獄”；也有幾年她完全沒法正常工作生活，但不知為何，感覺并沒有那么糟糕。

經(jīng)過一段時(shí)間的密集治療后，瑪麗的強(qiáng)迫癥癥狀基本消失了。在治療結(jié)束后的那一年里，瑪麗時(shí)不時(shí)會給我打電話，通常是她發(fā)現(xiàn)自己有些不對勁的時(shí)候。我們一般會先約見面，但最終瑪麗總會取消預(yù)約，因?yàn)閺乃螂娫挼轿覀兗s定見面的那一周里，她做了所有我建議她做的事情，然后癥狀緩解了。之后，在她接受治療一年后，我們終于見了一次面。盡管治療中所學(xué)到的技巧能夠幫助她正常工作生活，但她仍然被強(qiáng)迫癥沖動所困擾，十分痛苦。幾周后，我和她的精神科醫(yī)生決定讓她重新服用SSRI抗抑郁藥，此后不久，她的強(qiáng)迫癥沖動消失了。

接受治療之前，在瑪麗功能失調(diào)，認(rèn)為是“人間地獄”的那幾年，她的強(qiáng)迫癥是先天和后天因素共同作用的結(jié)果；而在她所說的即使無法正常工作生活但感覺也沒那么糟的那幾年，在我看來，那時(shí)的強(qiáng)迫癥完全是出于后天因素。接受治療后，她經(jīng)歷了兩種反復(fù)：后天因素的反復(fù)，通過運(yùn)用治療中所學(xué)的技巧，她成功克服了這種反復(fù)；而對于先天生理因素的反復(fù)，她只能借助藥物來治療，從而確保各項(xiàng)功能正常。

對于“先有雞還是先有蛋”這個(gè)問題，或許我們永遠(yuǎn)無法達(dá)成一致。但對于強(qiáng)迫癥的誘因，我們可以肯定一定是先有生理因素，后有后天習(xí)得。研究表明，如果沒有生理上的缺陷，一般是不會患上強(qiáng)迫癥的。這就意味著強(qiáng)迫癥并非人為，不是你性格軟弱或你父母曾對你做了什么而導(dǎo)致的。

在談?wù)摵筇炝?xí)得之前，我們先簡要了解一下強(qiáng)迫癥背后的生理因素。關(guān)于強(qiáng)迫癥的生理因素，你最需要了解的不是基本的生物化學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)，而是這背后的生理因素是如何與強(qiáng)迫癥的情感體驗(yàn)聯(lián)系起來的。

強(qiáng)迫癥與神經(jīng)生物學(xué)：并非皆后天習(xí)得

強(qiáng)迫癥是一種神經(jīng)生物學(xué)疾病——也就是說，患者和非患者之間的區(qū)別就在于大腦生理上的不同。許多人聽到這樣的話可能會覺得寬慰：這就證明你確實(shí)有問題，而不是故意為之或控制欲強(qiáng)。但與此同時(shí)，意識到自己真的有問題也是一件很可怕的事情。然而，認(rèn)為強(qiáng)迫癥完全是由神經(jīng)生物學(xué)方面引起的這種認(rèn)知也是錯(cuò)誤的。不幸的是，包括專業(yè)人士在內(nèi)的許多人都犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而基于這種錯(cuò)誤給出的治療方案也是不完整的。了解強(qiáng)迫癥背后的神經(jīng)生物學(xué)只是了解強(qiáng)迫癥的一部分。

目前，科學(xué)證據(jù)表明強(qiáng)迫癥是有遺傳傾向的。這就意味著或許是與生俱來的生理特性讓你更容易患上強(qiáng)迫癥。有些人可能會質(zhì)疑自己的強(qiáng)迫癥不是從童年開始的，而是后來才出現(xiàn)的。但是由于基因?qū)ξ覀儌€(gè)體的影響非常復(fù)雜，所以即使是后來才患有的強(qiáng)迫癥，也并不能證明基因?qū)?qiáng)迫癥沒有作用。基因編碼涵蓋甚廣，包括我們進(jìn)入青春期的年齡，頭發(fā)何時(shí)變白，乃至心臟病的發(fā)病概率。

強(qiáng)迫癥的生物學(xué)成分并不總是活躍的。就像瑪麗一樣，即使沒有治療，強(qiáng)迫癥患者可能也會經(jīng)歷癥狀不太嚴(yán)重甚至完全不存在的時(shí)期。有些患者可能會經(jīng)歷多年無癥狀，然后又出現(xiàn)老的或新的強(qiáng)迫癥癥狀，而有些患者可能會經(jīng)歷病情加重與緩解的反復(fù)循環(huán)，還有些患者可能持續(xù)表現(xiàn)出相關(guān)癥狀。這些個(gè)體差異與變化也存在于其他精神疾病當(dāng)中，例如抑郁癥，同時(shí)也在一定程度上解釋了強(qiáng)迫癥神經(jīng)生物學(xué)成分的激活和失活現(xiàn)象。

就目前的情況而言，導(dǎo)致“強(qiáng)迫癥基因”激活的因素尚未可知。科學(xué)家們猜測，壓力、后天習(xí)得以及生理機(jī)制本身，對該基因的激活可能都有影響。同樣，其他健康問題也有類似的情況。例如偏頭痛。患者通常會由各種誘因而患上偏頭痛，包括外部壓力，以及內(nèi)部壓力——荷爾蒙的變化等；而對于沒有偏頭痛敏感基因的個(gè)體而言，也就不存在導(dǎo)致偏頭痛的誘因。

讀到這里，了解到強(qiáng)迫癥有遺傳性之后，有些人可能會開始擔(dān)心生孩子的問題。我不希望有人拿這一點(diǎn)作為不生孩子的理由。如果你患有強(qiáng)迫癥，你的孩子確實(shí)有四分之一的概率會患病。但強(qiáng)迫癥雙胞胎研究（OCD twin studies）結(jié)果表明，即便是同卵雙胞胎，其強(qiáng)迫癥相關(guān)基因也并非百分百一致，也就是說，在相當(dāng)多的雙胞胎中，只有一個(gè)患有強(qiáng)迫癥。因此體內(nèi)有強(qiáng)迫癥的敏感基因并不代表你就一定會患上強(qiáng)迫癥。

了解強(qiáng)迫癥的遺傳因素之后，你只是知道了自己為什么會患有強(qiáng)迫癥，但這個(gè)因素究竟是如何導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的呢？下一步我們就來解釋，基因及其他因素如何導(dǎo)致大腦中化學(xué)物質(zhì)的失衡。關(guān)于強(qiáng)迫癥，對這方面研究最多的理論是5-羥色胺^[3]理論（The Serotonergic Theory）。腦細(xì)胞通過神經(jīng)遞質(zhì)相互交流，而血清素是大腦神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)之一，很多人誤以為憑這一理論就能說明強(qiáng)迫癥患者的大腦中缺乏足夠的血清素。但實(shí)際研究表明，強(qiáng)迫癥患者大腦中有足夠的血清素，只是無法作用于某些大腦細(xì)胞的交流。

那么這又是如何引起強(qiáng)迫癥的感受和沖動的呢？大腦是個(gè)非常復(fù)雜的器官，其中有許多不同的部分，每個(gè)部分都有自己特殊的任務(wù)和功能。對于那些患有強(qiáng)迫癥的人來說，問題并不是簡單的整個(gè)大腦的血清素都失效了，而是大腦某些特定部位的血清素不起作用了。受強(qiáng)迫癥影響的大腦結(jié)構(gòu)有眶皮質(zhì)區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)、紋狀體、尾狀核和丘腦，這些部位相互連接，并形成了一個(gè)回路。研究人員懷疑，強(qiáng)迫癥的癥狀也許就起源于這個(gè)回路。那些非強(qiáng)迫癥患者通常忽視的信息不斷侵入患者的意識，而強(qiáng)迫癥患者則必須有意識地去壓制。

從這個(gè)解釋來看，你是否想起了什么？你太了解這種侵入性的想法是什么感覺了。針對這些大腦結(jié)構(gòu)在強(qiáng)迫癥中所起的作用，范德比爾特大學(xué)（Vanderbilt University）的研究員威廉·休利特（William Hewlett）為我們提供了一個(gè)更加清晰的解釋。以下內(nèi)容是其研究成果的簡化版本。他認(rèn)為，這些涉及強(qiáng)迫癥的大腦結(jié)構(gòu)，其中一個(gè)功能是對不確定性做出不安的反應(yīng)，從進(jìn)化的角度來看，這種反應(yīng)是完全合理的。想象一個(gè)畫面：原始人正穿梭于叢林之間，突然他聽到身后有響動，這時(shí)如果他足夠警覺，并轉(zhuǎn)向身后排查是否有危險(xiǎn)，他的生存概率顯然就會增加。對不確定性感到不舒服是非常正常的，同時(shí)也可以是健康的。

休利特還提出，這些大腦結(jié)構(gòu)的另一個(gè)功能是對“完成任務(wù)”做出滿意的反應(yīng)——人類大腦的某些部分會監(jiān)督我們做事要有始有終。同樣，這也是正常且健康的。從進(jìn)化的角度來看，如果人類沒有這種使命必達(dá)的動力，我們恐怕就無法建立像現(xiàn)在這樣復(fù)雜的文明了。這就是你所害怕和討厭的“缺陷”，這也從生物學(xué)上解釋了你為什么有這些經(jīng)歷——“我明知道做了某事（檢查門鎖、洗手等等），但為什么我就是不能確定自己做了呢？”重申一次，已知的邏輯事實(shí)和情感上的確定性是兩碼事。就像你不能立即讓自己開心、傷心或是生氣一樣，你也不能命令自己一定有確定的感覺。

患有強(qiáng)迫癥可能意味著你對這些反應(yīng)的閾值較低，因此即使對于極小的不確定性，你也會感到十分焦慮；并且當(dāng)一個(gè)動作完成時(shí)，你也體會不到完成的感覺。但這并不是說對于生活中每個(gè)潛在的不確定性，你都難以接受。舉個(gè)例子，跟大多數(shù)人一樣，你可能也會遇到以下情況：我設(shè)置鬧鐘了嗎？路面上那個(gè)突起是什么？那個(gè)寶寶是多么可愛又無助啊——這樣很容易受傷吧？大多數(shù)人出現(xiàn)這些想法的時(shí)候，他們的反應(yīng)是檢查一下鬧鐘、看看后視鏡，以及盡量不去設(shè)想這個(gè)嬰兒可能會遭遇什么事情。而休利特認(rèn)為，強(qiáng)迫癥患者的大腦更擅長逃避。但正是由于你總是逃避這些不確定性所引發(fā)的不安，未來當(dāng)類似情況發(fā)生時(shí)，你才更有可能感到焦慮，并且想要逃避這種狀況。

在這個(gè)模型中，生理因素為后天習(xí)得奠定了基礎(chǔ)。面對不確定性，你感受到了更多的焦慮，并且試圖去避免。然而，對于你提出的每個(gè)解決方案，看似合乎邏輯，你卻總能找到質(zhì)疑的點(diǎn)。獲得絕對的確定性是不可能的：洗完手后我又摸了水龍頭的旋鈕，也許我的手又被污染了；那門把手呢？也許上一個(gè)接觸門把手的人沒有洗手，那我又該怎么辦？大腦無法獲得動作完成所帶來的滿足感，情況因此變得更加糟糕。如果你有強(qiáng)迫癥，進(jìn)行儀式行為時(shí)，你會明顯感覺到挫敗感——明明知道自己已經(jīng)做過某件事了，但與此同時(shí)又感覺自己好像沒做過，這種不確定感令人更加痛苦：這個(gè)爐子我已經(jīng)檢查了一個(gè)小時(shí)了，我可以看到開關(guān)已經(jīng)關(guān)了，但感覺又像還沒關(guān)。

這一研究結(jié)果表明，強(qiáng)迫癥之所以有不同的表現(xiàn)，是生理基礎(chǔ)與后天習(xí)得共同作用的結(jié)果。患者特定的檢查行為或?qū)Ρ┝Φ膱?zhí)著與文化背景、個(gè)人經(jīng)歷、環(huán)境以及強(qiáng)迫癥發(fā)作時(shí)的心理狀態(tài)都有復(fù)雜的聯(lián)系。因此，強(qiáng)迫癥癥狀的范圍與患者的后天習(xí)得緊密相關(guān)。

強(qiáng)迫癥與后天習(xí)得：并非皆因生理因素

據(jù)目前所知，后天習(xí)得的情感可能非常強(qiáng)大，且難以改變，而且最重要的是，不會因?yàn)榉盟幬锒淖儭．吘梗幉⒉粫屇阃浽趺醋黾臃ā⒛阕≡谀睦铩⒛銓胰说膼郏约昂懿恍遥瑥?qiáng)迫癥所帶來的不安也不會消失。

提到學(xué)習(xí)，我們通常想到的是選擇自己感興趣的東西，然后通過不懈的努力學(xué)會。如果是這樣，那為什么有人會選擇學(xué)習(xí)強(qiáng)迫行為呢？答案很簡單：意外。你不知道，也不可能知道自己在某個(gè)時(shí)刻的某個(gè)行為可能會導(dǎo)致強(qiáng)迫癥。當(dāng)你體內(nèi)的強(qiáng)迫癥基因處于活躍狀態(tài)時(shí)，你的大腦會對不確定性變得更加敏感。與非患者相比，你所能接受的不確定性更少，而焦慮感卻更多。或許你遇到了一些引發(fā)焦慮感的事情——可能是某種暴力的想法、一間骯臟的浴室，或者是你想好好表現(xiàn)的家庭作業(yè)。對于這類焦慮，你的第一反應(yīng)是努力去糾正這種情況——通過回避，或是再三確認(rèn)的方式。一旦這種方式有效，下次再面對類似的焦慮情景時(shí)，你可能就會重復(fù)類似行為。

舉個(gè)例子。假設(shè)我害怕貓，但我知道只要能成功避開，我就不會感到焦慮。因此我的一個(gè)應(yīng)對方法就是告訴我養(yǎng)貓的朋友們，在我去他們家的時(shí)候，請把寵物關(guān)起來。這個(gè)方法可能有用，除非……貓主人完全不把你的害怕當(dāng)一回事。如果是這樣的話，貓可能就會時(shí)不時(shí)地跑出來，在房間里亂竄。第一眼看到貓時(shí)，我可能會嚇得半死，之后我會感到非常焦慮，直到這只貓被關(guān)起來，最后我會想出一個(gè)新的辦法：養(yǎng)貓的朋友可以來我家，或者我們可以約在公共場所見面，但只要他們家還有貓，我就不會再去他們家。既然想到這個(gè)問題，那如果住在離我三個(gè)街區(qū)的那戶人家，他們的貓跑出來了呢？那每次經(jīng)過他們家，我都得走到馬路對面。但是有一天我又想，我為什么非要走那條路不可呢？如果我繼續(xù)沿著這條回避的道路前進(jìn)，很快我可能就連家門都走不出去了，因?yàn)楦浇S時(shí)可能會出現(xiàn)一只貓。我的情況可能是逐漸惡化的，這個(gè)過程變化可能小到難以察覺。同樣，通常情況下，強(qiáng)迫癥也不會突然發(fā)生。也就是說，一個(gè)人不會某一天正常洗手，然后第二天突然就開始洗五個(gè)小時(shí)的手。

根據(jù)心理學(xué)家的說法，后天習(xí)得主要有兩種方式：經(jīng)典條件反射（Classical Conditioning）和操作性條件反射（Operant Conditioning）。經(jīng)典條件反射指的是情緒或感覺與外界的線索和刺激相關(guān)。以吃飯為例，除了身體需要營養(yǎng)之外，你在其余時(shí)間也可能會感到饑餓——例如中午，因?yàn)榘凑粘Ｒ?guī)來講，這是你的午餐時(shí)間；或是當(dāng)有人帶著一盒甜甜圈或巧克力上班時(shí)。你已經(jīng)學(xué)會了將饑餓感與這些非生理刺激聯(lián)系在一起，這種習(xí)得與事情是否合理或已知并沒有太大關(guān)系。回到強(qiáng)迫癥，當(dāng)患者對看似沒有關(guān)聯(lián)的情況或想法產(chǎn)生焦慮感時(shí)，這種簡單的條件反射就解釋了為什么強(qiáng)迫癥的恐懼會引起噩夢和毫無理由的挫敗感。

舉個(gè)例子。假設(shè)我在你的手上連接了一個(gè)電極，每當(dāng)我按鈴時(shí)，你就會經(jīng)歷一次電擊。經(jīng)過多次試驗(yàn)，只要一聽到鈴聲，你可能就會嚇得跳腳，即使沒有受到真正的電擊。現(xiàn)在假如我移除了電極，邏輯告訴你，當(dāng)鈴聲響起時(shí)，什么都不會發(fā)生。但是當(dāng)我按鈴時(shí)，你還是會嚇得跳腳。你的強(qiáng)迫癥也是如此——你無意中讓自己對某些情況形成了焦慮的條件反射。因此，當(dāng)你再次面對這些情況時(shí)，你邏輯上知道什么并不重要，你的身體還是會忍不住“跳腳”。在接受治療之前，你的身體會持續(xù)做出恐懼的反應(yīng)——無論是否有意義。

經(jīng)典條件反射解釋了我們的感覺是如何與不同的刺激和情況聯(lián)系起來的，而操作性條件反射則解釋了我們將如何應(yīng)對不同的刺激和情況。在操作性條件反射的作用下，我們學(xué)會了追求任何短期內(nèi)能強(qiáng)化的東西，即有效的東西，無論是追求積極愉快的東西，比如食物，還是回避消極的東西，比如焦慮。

因此，操作性條件反射不會解釋你為什么感到饑餓，而是會強(qiáng)化任何減輕饑餓感的行為，未來一旦遇到饑餓的情況，這種行為很可能會重復(fù)出現(xiàn)。吃甜甜圈也是另一種強(qiáng)化，因?yàn)樘鹛鹑Φ奈兜篮芎谩Ｒ虼耍鶕?jù)操作性條件反射理論，如果以后早餐有甜甜圈，即使不餓，你也有可能會吃它們——僅僅是因?yàn)楹贸浴?/p>

操作性條件反射也解釋了回避行為。回到前面響鈴和電擊的例子，這一次我不會移除你手上的電極，而是給你一個(gè)按鈕，如果你一聽到鈴聲就按下該按鈕，就可以避免電擊。不難預(yù)測，很快你就會在每次聽到鈴聲時(shí)按下按鈕。回避電擊就是一種強(qiáng)化。在回避強(qiáng)迫癥癥狀的早期階段，通過回避或是完成某些儀式行為后，你的焦慮感或許會減輕，這就相當(dāng)于告訴你這種儀式行為是有效的。操作性條件反射與感受無關(guān)，而是告訴我們該如何行動。

這兩種習(xí)得方式一般同時(shí)進(jìn)行。假設(shè)現(xiàn)在有一個(gè)強(qiáng)迫癥的潛在患者，他關(guān)注的焦點(diǎn)主要在于清潔方面——也許在公共廁所看到一個(gè)惡心的骯臟的小便池，他就會冒出艾滋病的想法。由于原本生理上就有強(qiáng)迫癥的敏感基因，與其他人相比，他對此更容易感到焦慮。他像往常一樣洗手，但一想到艾滋病，他就忍不住設(shè)想：有些人洗手可能沒用肥皂；有些人上完廁所甚至可能不洗手，因此這個(gè)廁所的門很可能被污染了，那我就有可能會感染艾滋病，以防萬一，我還是用我的手肘開門吧。這種回避的方式奏效了，他感到不那么焦慮了。可能接下來的一整天他都會時(shí)不時(shí)地想到廁所和艾滋病，并感到不太舒服，但這一般不足以讓他采取新的儀式行為。下一次當(dāng)他再次使用公共廁所時(shí)，他可能會再次感到焦慮（經(jīng)典條件反射），并且回想起上回“成功”的經(jīng)驗(yàn)，因此他在離開時(shí)可能會使用相同的回避方式——用手肘開門（操作性條件反射）。

通過經(jīng)典條件反射，該患者對感染艾滋病的恐懼與廁所聯(lián)系了起來。只要去公共廁所，他就會變得焦慮，并且會比以往更加小心，他會下意識關(guān)注廁所的其他地方——也許還有潛在的危險(xiǎn)，絕對不能觸碰。他會繼續(xù)用手肘開門，為什么不呢？反正也是順手的事兒，花不了多長時(shí)間，這樣他就不用擔(dān)心自己的手會被污染了。然而，不知不覺，他的問題變得越來越嚴(yán)重。隨著時(shí)間的推移，他會變得越來越焦慮，并且用更多的方法來回避自己的恐懼。

問題的關(guān)鍵在于弄清楚是什么在背后驅(qū)動著患者的行為——對于可能感染艾滋病的恐懼。恐懼才是這些行為背后的推手，而不是感染艾滋病的實(shí)際威脅。恐懼本身就令人不安；通過儀式行為，你試圖減輕自己的焦慮感，同時(shí)避免可怕的后果（例如，你可能會染上艾滋病）。如果你仔細(xì)想想自己狀態(tài)好和狀態(tài)差時(shí)的區(qū)別，你會發(fā)現(xiàn)自己狀態(tài)好的時(shí)候，世界并沒有變得更安全（公共廁所的污染并沒有減少），只是你對恐懼的焦慮減少了。

可能性——可怕后果發(fā)生的可能性——是不確定性的另一種說法。隨著強(qiáng)迫癥變得逐漸嚴(yán)重，你的焦慮程度也會相應(yīng)加深，對特定情況的不確定性的接受程度會降低。找到一種讓你絕對無法意識到恐懼的方法，似乎是擺脫恐懼的唯一希望了，但總有另一個(gè)“如果”出現(xiàn)。會有越來越多的刺激——人、地點(diǎn)和情境——讓你感到害怕，因?yàn)榻?jīng)典條件反射將這些刺激與恐懼聯(lián)系了起來。而通過操作性條件反射，你選擇回避焦慮的方式也會成倍增加。隨著時(shí)間的推移，你會從原先用手肘打開公共廁所的門發(fā)展到完全避開公共廁所，并在回家后進(jìn)行特殊的清潔儀式。要回避的地方和人，以及要采取的儀式行為會變得越來越多。

更復(fù)雜的是，行為不僅受獎(jiǎng)勵(lì)的驅(qū)動，還受獎(jiǎng)勵(lì)的可能性的驅(qū)動。這一機(jī)制所導(dǎo)致的結(jié)果就像賭博——你所采取的行為可能并不會得到回報(bào)。換句話說，人們追求希望，即使是虛假的希望。

想象你在賭場玩老虎機(jī)。和大多數(shù)人一樣，你知道老虎機(jī)是賭場用來賺錢的，你也很清楚，一旦開始玩，你很有可能會輸錢。但如果讓你站在老虎機(jī)前，會發(fā)生什么呢？你會想，如果能夠贏得頭獎(jiǎng)，那該有多不可思議啊。你甚至?xí)_始幻想該怎么花掉這筆獎(jiǎng)金了。這是有可能的，畢竟有些人確實(shí)贏過。你越想越上頭，就好像不贏都說不過去了。于是你放入一個(gè)籌碼（如果你是認(rèn)真的，你也許會直接放入三個(gè)^[4]），拉動手柄，然后……令人震驚！正如你所預(yù)料的：你輸了。你呆呆地站在那里，一臉難以置信，你覺得不對，好像你就應(yīng)該贏似的。你會走開嗎？不，你會繼續(xù)放入籌碼。偶爾你也會贏，只是贏的還不夠輸?shù)模瑓s足以讓你繼續(xù)下去。如果你有賭癮，把錢用完之前你是停不下來的。

你對待強(qiáng)迫癥的方式跟賭博是一樣的。你明知道儀式行為有時(shí)候根本沒用，但一旦開始了，你就會停不下來。而且，就像賭徒一樣，遇到意外情況時(shí)，你也面臨著選擇：你可以選擇避開，然后痛苦一整天；你也可以選擇采取有效的儀式行為，這樣在剩余的時(shí)間里你就解脫了。所以你賭的就是這個(gè)儀式行為。同樣，你對賭博結(jié)果的預(yù)測往往是正確的——你要么迷失在無盡的儀式行為中，只有筋疲力盡了才會停下來；要么這個(gè)行為奏效了，但也僅僅是讓你沉迷于此罷了。

這兩種類型的條件反射也是強(qiáng)迫癥習(xí)得部分的基礎(chǔ)。是不是后天習(xí)得與先天因素共同作用，才讓患者完全無法克服恐懼和儀式行為呢？許多人可能開始相信這一點(diǎn)了。但這也并非完全正確。其實(shí)儀式行為并非必需，讓你不要采取儀式行為并不等同于說這個(gè)選擇就很簡單、毫不費(fèi)力，這一決定是非常艱難的，儀式行為可能與你所期待的結(jié)果相悖，因此究竟是選擇還是放棄，你必須權(quán)衡決定時(shí)的痛苦以及之后的感受。在接受治療之前，你或許以為自己是在可能有效但痛苦的儀式行為與沒完沒了的焦慮和強(qiáng)迫思維之間做選擇，也可能你覺得自己根本就沒有選擇。

還有另一個(gè)版本的槍口測試可以幫助你判斷儀式行為確實(shí)是一種選擇。假設(shè)我正拿著槍，指著你或你所愛的人的頭，我告訴你，如果你采取儀式行為，我就會開槍。我是不會離開的，所以干等著是沒用的。在這種情況下，你會進(jìn)行自己的儀式行為嗎？如果答案是否定的，就代表你放棄了儀式行為，也就意味著你承認(rèn)這是一個(gè)選擇。再強(qiáng)調(diào)一次，這個(gè)選擇可能非常困難，但它無論如何依舊是個(gè)選擇。現(xiàn)在假設(shè)我讓你靠自己的力量，在3英尺高的空中飄30秒，這樣就可以阻止我開槍。除非發(fā)生奇跡，否則你是不會飄起來的，因?yàn)槟愀巨k不到，即使以死亡來威脅你。這才是別無選擇。你可能會爭辯說，所有這些場景都是人為創(chuàng)設(shè)的，現(xiàn)實(shí)生活中根本沒有槍口指著你們的頭。你錯(cuò)了，現(xiàn)實(shí)中的這個(gè)槍口就是強(qiáng)迫癥。每一次你屈服于儀式行為，你和你的家人就會失去你生命的一部分。

通常我們都會根據(jù)預(yù)期的結(jié)果來做出相應(yīng)的選擇。既然沒有槍指著你的頭，讓你進(jìn)行儀式行為，那么現(xiàn)實(shí)生活中是否還有其他方式或證據(jù)，可以證明儀式行為是一種選擇呢？答案是：有的。相比于公共場合，許多強(qiáng)迫癥患者通常會在私下進(jìn)行更多的儀式行為。最近我們治療中心來了一位新患者——簡，跟她握手打招呼時(shí)，她猶豫了一下才握住我的手。很顯然，她患有污染強(qiáng)迫癥。盡管她害怕與他人發(fā)生身體接觸，但她還是選擇了與我握手。那一刻，尷尬所帶來的不適感勝過了恐懼。因此，如果儀式行為真的不可抗拒，那以上情形就不可能發(fā)生。

我們所有的行為都發(fā)生在情境之中——其中復(fù)雜的線索和刺激決定了我們在特定時(shí)刻的感受，以及我們可能做出的反應(yīng)。這些是操作性條件反射和經(jīng)典條件反射相互作用而產(chǎn)生的結(jié)果。對于簡來說，她所面臨的情境就包括我伸手給她帶去的恐懼的刺激，以及我手上可能存在的潛在污染。她握住我的手并不是因?yàn)樗械桨踩Ｋ那榫尺€包括身處治療中心的候診室，以及更重要的是，在這種情況下，可能會出現(xiàn)另一個(gè)不認(rèn)識的人，而這個(gè)人又會如何看待她。對于許多患者來說，他們更害怕的是公眾用異樣的眼光看待他們的儀式行為，與這種“公開處刑”相比，儀式行為背后的恐懼可以先暫時(shí)拋開。而那些依舊會出現(xiàn)在公共場合的儀式行為，要么是你認(rèn)為沒有人會注意到，要么是這些行為看起來不太夸張，又或是你的強(qiáng)迫性恐懼遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于你對尷尬的恐懼。

從廣義上講，情境只是對與行為表現(xiàn)相關(guān)的所有事物的概述。這個(gè)概念對于預(yù)測行為有非常大的作用。例如，我們可以訓(xùn)練老鼠通過拉下杠桿來獲取食物。假設(shè)老鼠籠子里有一盞紅燈和一盞綠燈，當(dāng)綠燈亮?xí)r，如果老鼠拉下杠桿，它就會得到食物；但當(dāng)紅燈亮?xí)r，它是無法獲得食物的，因此拉下杠桿沒有任何作用。老鼠很快就會知道，紅燈亮著時(shí)沒必要浪費(fèi)時(shí)間去拉杠桿，而綠燈則成為老鼠拉動杠桿的情境之一。

這與強(qiáng)迫癥又有什么關(guān)系呢？當(dāng)你脫離日常的工作和家庭生活，例如在度假時(shí)，強(qiáng)迫癥似乎并沒有那么嚴(yán)重，盡管在這個(gè)過程中，你仍然有可能遇到觸發(fā)儀式行為的因素。就這種情況來說，假期環(huán)境并不屬于儀式行為發(fā)生的情境，因此你不會感到那么焦慮。我曾遇到過一些患者，他們誤以為治療強(qiáng)迫癥的最佳方法就是搬到一個(gè)新的地方。如果這個(gè)方法真的有效，那這絕對是最理想的治療方法。但不幸的是，如果不進(jìn)行治療，強(qiáng)迫癥的問題還是會逐漸在新的地點(diǎn)重新出現(xiàn)。

對于外出度假或是搬到一個(gè)新的地方，每個(gè)人最初都會感到輕松嗎？當(dāng)然不是。每個(gè)人都是獨(dú)特的個(gè)體，每個(gè)強(qiáng)迫癥患者所恐懼的東西和采取的儀式行為都不同，同樣，情境在患者行為中所發(fā)揮的作用也不盡相同。對于有些人來說，強(qiáng)迫癥是非常“便攜”的，因此永遠(yuǎn)沒有喘息的機(jī)會；而對于另一些人來說，不同的環(huán)境或許意味著不同的安全程度。

情境指的并不僅僅是外部環(huán)境，你自己本身的行為也會成為情境的一部分，從而進(jìn)一步控制你的情緒和行為。儀式行為既是對強(qiáng)迫癥恐懼的反應(yīng)，也是觸發(fā)更進(jìn)一步行為的情境的組成部分之一。你可能也發(fā)現(xiàn)了，隨著強(qiáng)迫癥的發(fā)展，過去對你有用的儀式行為逐漸無法減輕你的焦慮和不安了。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，無論你如何重復(fù)這些行為，結(jié)果都是同樣的令人失望。為什么會這樣？

回憶一下當(dāng)時(shí)你腦海里在想什么——我希望這個(gè)方法不要在這時(shí)候失效。這本身就不是一個(gè)令人安心的想法，這一情緒反饋可能會進(jìn)一步增加你的焦慮感，從而使儀式行為更無法奏效，畢竟儀式行為的主要目的是減少焦慮。如果你繼續(xù)重復(fù)這個(gè)行為，你的焦慮感會持續(xù)增加：不……我最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了嗎？我真的要在這個(gè)時(shí)候失控了嗎？每重復(fù)一次，你的焦慮都會增加一點(diǎn)——與你的初衷背道而馳。你的痛苦、焦慮和挫敗感不斷增加，此刻這些儀式行為已然成為你失敗的情境之一了。你最終停止這些行為，并不是因?yàn)樗鼈兤鹱饔昧耍且驗(yàn)槟憬钇ＡΡM所以放棄了。在這種情況下，重復(fù)儀式行為感覺就像是在一個(gè)洞里，你試圖挖出出路，但不幸的是，你挖錯(cuò)了方向。

與行為一樣，我們的情緒也不僅僅是對觸發(fā)因素和情境的反饋，其本身也可能是其他情緒和行為的觸發(fā)因素。對于內(nèi)部環(huán)境的反饋，我們稱之為狀態(tài)依存學(xué)習(xí)（State-Dependent Learning，亦稱“情境關(guān)聯(lián)學(xué)習(xí)”）。假設(shè)將一只老鼠放入T形的迷宮中，在迷宮的盡頭老鼠必須選擇向右或向左走。在被放入迷宮之前，我們給老鼠分別注射刺激性藥物和沒有任何作用的生理鹽水。對于注射了刺激性藥物的老鼠，我們把食物放在道路盡頭的左邊；當(dāng)老鼠被注射生理鹽水后，它會發(fā)現(xiàn)食物已經(jīng)被放到了右邊。老鼠很快就學(xué)會了在注射刺激性藥物后向左移動，在注射生理鹽水后向右移動。顯然，使老鼠左轉(zhuǎn)的并不是藥物，因?yàn)槲覀円沧隽藢φ諏?shí)驗(yàn)，在給它注射刺激性藥物之后把食物放在右邊。老鼠通過學(xué)習(xí)已經(jīng)知道，食物在哪里取決于它的內(nèi)部身體狀態(tài)。

在人類身上，我們也能找到狀態(tài)依存學(xué)習(xí)的例子。例如一個(gè)備考時(shí)喝了大量咖啡的學(xué)生，如果在正式考試前也喝了咖啡，那么他就會考得更好。考前復(fù)習(xí)的內(nèi)容是在“含咖啡因”的狀態(tài)下被記住的，那么在相同狀態(tài)下他才能發(fā)揮出最佳水平。這就意味著我們身體和情感上的感受不僅僅是對發(fā)生在自己身上的事情的反饋，在某些特定情況下，我們的感受也可能會決定我們所做出的反應(yīng)，并有可能觸發(fā)其他感受、想法和記憶。

這又跟強(qiáng)迫癥有什么關(guān)系呢？你會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面對與強(qiáng)迫癥無關(guān)的壓力源（例如與配偶爭吵、工作問題、結(jié)婚或搬新家）時(shí)，你的強(qiáng)迫癥也會變得更糟。這也合情合理。想想強(qiáng)迫癥最嚴(yán)重的時(shí)候，你感覺如何？是不是感覺快被壓力壓得喘不過氣來了，也許還伴隨著抑郁？所有這些在你強(qiáng)迫癥最嚴(yán)重期間出現(xiàn)的感覺，都會成為強(qiáng)迫癥的觸發(fā)因素。從這個(gè)角度來看，以下一系列事件尤為典型。你因強(qiáng)迫癥以外的事情而倍感壓力，例如工作中遇到的問題，這些壓力會觸發(fā)你的身體做出反應(yīng)——增強(qiáng)強(qiáng)迫癥的感覺，你可能經(jīng)歷以下部分或全部過程：加劇的焦慮感會讓你保持警惕，以防接觸到你所害怕的刺激和情況；一旦不小心碰到你擔(dān)心的事情，你會更加焦慮；強(qiáng)化了儀式行為的沖動，使強(qiáng)迫行為更加難以抗拒；或是在執(zhí)行儀式行為時(shí)“感覺不對”，導(dǎo)致你一遍又一遍地重復(fù)。如果你最初的壓力源就與強(qiáng)迫癥有關(guān)，那么你的焦慮感和儀式行為的沖動會進(jìn)一步加劇，因?yàn)樵撉榫掣咏谝婚_始你習(xí)得儀式行為的情境。

認(rèn)識到個(gè)人情緒也是情境的一部分，也可能會增加或減少強(qiáng)迫癥的反應(yīng)后，我們就能將先天和后天因素與強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)聯(lián)系在一起了。我們的感受是內(nèi)外部環(huán)境共同作用的結(jié)果。我們都知道外部環(huán)境對我們有影響，其實(shí)內(nèi)部環(huán)境也會影響我們的情緒和行為。如果你得了很嚴(yán)重的流感、患有經(jīng)前期綜合征（PMS）^[5]、晚上沒睡好或是剛經(jīng)歷宿醉，你對環(huán)境的情緒和行為反應(yīng)都可能有所不同。內(nèi)部環(huán)境的變化會改變你對外部世界的體驗(yàn)和反饋。當(dāng)體內(nèi)的強(qiáng)迫癥敏感基因被激活時(shí)，你對世界的看法也隨之改變了，這種變化促進(jìn)了強(qiáng)迫癥的后天習(xí)得，為學(xué)習(xí)強(qiáng)迫癥的反應(yīng)做好了準(zhǔn)備。

這種先天與后天因素的結(jié)合又是如何決定強(qiáng)迫癥的癥狀的呢？即你會對什么產(chǎn)生恐懼，以及會采取哪些儀式行為呢？就目前而言，關(guān)于這點(diǎn)我們還只是猜測，也許后天習(xí)得比先天因素更為重要，因?yàn)榧幢闶莵碜酝患彝サ膹?qiáng)迫癥患者，通常也會有非常不同的癥狀。對于有些患者來說，他們的強(qiáng)迫癥可能來源于某個(gè)創(chuàng)傷性的觸發(fā)事件，這點(diǎn)很容易理解；而對于其他人來說，個(gè)人經(jīng)歷可能有影響，但是這種因素及其影響方式太多了，導(dǎo)致我們無法根據(jù)單個(gè)經(jīng)歷去預(yù)測自己的強(qiáng)迫癥癥狀。許多患者的強(qiáng)迫癥癥狀只是與其自身想法有關(guān)——通常是強(qiáng)迫癥患者在最脆弱的時(shí)候的想法。雖然我們無法準(zhǔn)確預(yù)測患者的強(qiáng)迫癥癥狀，但我們已經(jīng)逐漸了解強(qiáng)迫癥是如何通過后天習(xí)得的，這是設(shè)計(jì)有效治療計(jì)劃的關(guān)鍵。

看到這里，我希望你對強(qiáng)迫癥的感覺、沖動和行為來源有了新的理解，也希望這些能夠幫助你更好地理解自己所經(jīng)歷的事情，使之不再神秘。你的強(qiáng)迫癥是有跡可循的——它不是無法控制的洪水猛獸，你也不是瘋子，這背后是有生物學(xué)和后天習(xí)得因素的。但目前你仍然不具備足夠的知識來設(shè)計(jì)自己的治療計(jì)劃，因?yàn)榱私鈴?qiáng)迫癥的誘因只是了解強(qiáng)迫癥的第一步。究竟什么是強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為？它們之間又有什么聯(lián)系？這是我們下一章要探討的重點(diǎn)。