第八節(jié)　水腫

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，稱為水腫（edema）。水腫按發(fā)生部位可分為全身性水腫、局部性水腫和積液。如果體液積聚于體腔稱為積液（hydrops），如胸腔積液（hydrothorax）、心包積液（hydropericardium）、腹腔積液（hydroperitoneum）等。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時，稱全身性水腫（anasarca），多見于充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝臟疾病、營養(yǎng)不良及某些內(nèi)分泌疾病。當(dāng)液體積聚在局部組織間隙時，稱局部性水腫（local edema），多見于器官組織的局部炎癥、靜脈阻塞及淋巴管阻塞等疾病。水腫根據(jù)指壓特征可分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。指壓后出現(xiàn)凹陷者稱為凹陷性水腫；皮膚水腫，伴皮膚蒼白、干燥，指壓后無凹陷者為非凹陷性水腫。

【發(fā)生機(jī)制】

1.體內(nèi)外水分交換異常——鈉水潴留　某些疾病引起腎小球?yàn)V過率下降和（或）腎小管對鈉、水重吸收增多，即球-管平衡失調(diào)，導(dǎo)致鈉水潴留，從而產(chǎn)生水腫。

（1）腎小球?yàn)V過下降：①腎小球?yàn)V過面積明顯減少，如各種腎炎；②有效濾過壓下降，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、尿路梗阻等；③腎小球?yàn)V過膜通透性減低；④球-管平衡失調(diào)等。

（2）腎小管重吸收鈉、水增多

1）房鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）分泌減少：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量減少時，有利尿、利鈉作用的房鈉肽分泌減少，近曲小管對鈉、水重吸收增加。

2）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F）增加：腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量。充血性心力衰竭、腎病綜合征等有效循環(huán)血量減少性疾病，腎小球?yàn)V過率相對增高，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加，近曲小管重吸收鈉、水增加。

3）醛固酮、抗利尿激素分泌增多：當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血量下降或其他原因?qū)е氯┕掏置谠黾樱闻K功能障礙導(dǎo)致醛固酮滅活減少，兩者均可導(dǎo)致醛固酮增加，血漿滲透壓增高，血漿滲透壓增高刺激抗利尿激素分泌增加，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉、水的重吸收。

2.血管內(nèi)外液體分布異常——組織液增多　常見的原因：①毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高，如右心衰竭等；②毛細(xì)血管通透性增加，如炎癥；③血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少；④淋巴回流受阻，如絲蟲病。

【病因】

1.全身性水腫

（1）心源性水腫（cardiac edema）：常見的病因?yàn)橛倚乃ソ呒奥钥s窄性心包炎。主要機(jī)制：①有效循環(huán)血量減少；②腎血流量減少；③繼發(fā)性醛固酮增多引起的水、鈉潴留以及靜脈淤血；④體循環(huán)回心血流受阻，靜脈淤血致毛細(xì)血管濾過壓增高及組織液回吸收減少。水腫的特點(diǎn)是凹陷性、下垂性、對稱性。首先出現(xiàn)在身體下垂部位，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯，休息后減輕或消失。臨床上主要見于右心衰竭，右心衰竭常同時有頸靜脈怒張、肝大、肝-頸靜脈反流征陽性，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液及顏面浮腫。

慢性縮窄性心包炎可引起水腫、淤血性肝大、腹水等體征。若其臨床表現(xiàn)不典型，可誤診為肝硬化。慢性縮窄性心包炎有顯著的靜脈壓升高，雖然有肝功能損害，但其程度較輕，肝大而表面平滑。肝硬化的病人，不會出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝-頸靜脈反流征陽性。

（2）肝源性水腫（hepatic edema）：常見于各種原因引起的肝硬化失代償期，水腫主要表現(xiàn)為腹水。腹水產(chǎn)生的主要機(jī)制：①門靜脈高壓癥；②低白蛋白血癥；③肝淋巴液回流障礙；④繼發(fā)性醛固酮增多；⑤腎小球?yàn)V過率下降。水腫的特點(diǎn)除主要表現(xiàn)為腹水外，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。頭、面部及上肢常無水腫。臨床上還有肝功能減退及門靜脈高壓的其他表現(xiàn)。

（3）腎源性水腫（nephrotic edema）：常見的原因?yàn)楦鞣N腎炎和腎病綜合征。水腫產(chǎn)生的主要機(jī)制：①腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管重吸收水、鈉增多，即球-管失衡導(dǎo)致鈉水潴留；②腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；③大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降使水分外滲；④腎內(nèi)前列腺素（PGI2、PGE2）產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。水腫的特點(diǎn)是疾病早期晨起時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。臨床上常伴有高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿等腎臟受損的表現(xiàn)。

（4）營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）：常見原因?yàn)槁韵男约膊　㈤L期營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、蛋白質(zhì)丟失性胃腸病、重度燒傷或凍傷、慢性酒精中毒等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏。水腫特點(diǎn)是常從足部開始逐漸蔓延至全身。皮下脂肪減少，組織松弛，組織壓降低，可加重水腫液潴留。一旦及時補(bǔ)充了足夠的蛋白質(zhì)及維生素B1，水腫則迅速消退。

（5）內(nèi)分泌性水腫（endocrine edema）：常見原因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退癥、垂體前葉功能減退癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、經(jīng)前期緊張綜合征等。甲狀腺功能減退癥引起的水腫表現(xiàn)為黏液性水腫，產(chǎn)生的機(jī)制與皮膚角化、細(xì)胞間液中積聚多量透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素和水分有關(guān)，其中酸性黏多糖常為正常的數(shù)倍至十余倍。水腫的特點(diǎn)是非凹陷性，顏面及下肢較明顯，臨床上有原發(fā)病的其他特點(diǎn)。垂體前葉機(jī)能減退癥是指垂體前葉各種激素分泌不足引起的綜合征，當(dāng)垂體前葉機(jī)能減退伴有促甲狀腺激素（TSH）分泌不足時，則出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥，導(dǎo)致黏液性水腫。原發(fā)性醛固酮增多癥因腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生，腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮及去氧皮質(zhì)酮過多，導(dǎo)致高血壓、低血鉀、高血鈉、血漿容量增加，部分病人水、鈉潴留而致水腫。經(jīng)前緊張綜合征者行經(jīng)前黃體酮減少，其拮抗的醛固酮激素增高并達(dá)峰值，致水、鈉潴留而水腫。

（6）其他原因性水腫：如某些結(jié)締組織疾病、妊娠高血壓綜合征、血清病、間腦綜合征性水腫以及特發(fā)性水腫、藥物性水腫等。

2.局部水腫

（1）組織炎癥：由癤、癰、丹毒等局部病變所致水腫，常伴有紅、熱、壓痛等。

（2）靜脈和淋巴回流受阻：靜脈回流受阻如血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成等。靜脈血栓形成如未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，則可引起局部淤血、水腫、出血甚至壞死。淋巴回流受阻可引起該處淋巴系統(tǒng)引流區(qū)域的局限性水腫，其中以絲蟲病所致的慢性淋巴管炎最常見，以后可演變成象皮腫（elephantiasis）。象皮腫是晚期絲蟲病特征性表現(xiàn)之一，患部皮膚粗糙與增厚，如皮革樣，并起皺褶，以下肢最常見，其次為陰囊、陰唇、上肢等。

（3）血管神經(jīng)性水腫（angioneurotic edema）：屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者大多有對藥物、食物或周圍環(huán)境過敏的病史。水腫的特點(diǎn)是發(fā)生突然、無痛、硬而富有彈性。水腫的皮膚呈蒼白色或蠟樣光澤，水腫的中央部微凹陷。

【問診要點(diǎn)】

1.水腫特點(diǎn)　水腫出現(xiàn)的時間、發(fā)展速度、蔓延情況，水腫是全身性還是局部性，是對稱性還是非對稱性，水腫與體位變化及活動的關(guān)系。女性患者應(yīng)注意水腫與飲食、妊娠、體位的關(guān)系。

2.既往疾病史　有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及結(jié)締組織病史，藥物過敏史，及特殊用藥史。

3.伴隨癥狀及體征　①水腫伴頸靜脈怒張、肝大、肝-頸靜脈回流征陽性，見于心性水腫。②水腫伴高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿，見于腎性水腫。③水腫伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾腫大、肝功能損害，見于肝性水腫。④水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者，見于經(jīng)前期緊張綜合征。⑤水腫伴消瘦、體重減輕者，見于營養(yǎng)不良。⑥水腫伴出汗減少、怕冷、動作緩慢、精神萎靡、智力減退、體重增加、表情呆板，見于甲狀腺功能減退癥。

4.女性患者應(yīng)注意水腫與飲食、妊娠、體位的關(guān)系。

【檢查要點(diǎn)】

1.水腫情況　注意水腫是全身性還是局部性，是凹陷性還是非凹陷性，是對稱性還是非對稱性，注意水腫局部的軟硬及擴(kuò)散和分布情況（可參見第二篇第四章第二節(jié)皮膚檢查：水腫）。

2.全身體檢　在全面體格檢查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點(diǎn)檢查：①皮膚，注意皮膚色澤、濕潤度、毛發(fā)改變。②心血管系統(tǒng)，注意心臟大小、頸部靜脈及肝-頸靜脈反流情況。③腹部，注意腹壁靜脈、肝脾大小、腎區(qū)叩擊痛等情況。④如果是局部水腫，注意紅、腫、熱、痛等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查　血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，血漿B型利鈉肽、N-末端心房利鈉肽檢測。必要時選擇內(nèi)分泌功能及自身抗體檢查。

4.特殊檢查　有針對性地選擇心血管的X線檢查，心、肝、腎、血管超聲波檢查。水腫診斷流程圖可供參考（圖1-11）。