第七節　心悸

心悸（palpitation）是指患者感受到自己心跳的不適感覺，常被描述為心前區“猛烈的心跳（pounding）”“亂跳（fluttering）”“停跳（stopping）”或“漏跳（skipping）”等，尤其是在無其他刺激分散注意力（如躺在床上無法入睡）時更明顯。

【發生機制】

心悸發生機制尚不明了，一般認為與心臟搏動增強、心跳頻率和節律的改變及精神心理因素等有關。心室收縮力增強時，心室內壓在心肌等長收縮期間迅速增高，第一心音增強，收縮期縮短，噴射速度增快等，都可引起心悸。心律失常引起的心悸與心律失常的種類、心室率快慢及持續時間有關。心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心動過緩時，舒張期延長，心室充盈度增加，心臟收縮力加強，心搏強而有力，也可引起心悸；期前收縮時，在一個較長的代償間歇之后的心室收縮，往往強而有力，會有心悸感；突然發生陣發性心動過速、突然心率減慢或節律不規則時，心悸往往較明顯；而慢性心律失常，如持續性房顫可因長期適應而無明顯心悸。此外，心悸也與焦慮、精神緊張、自主神經功能紊亂或β受體過度敏感所致的交感神經興奮、兒茶酚胺分泌增加有關。

【病因】

健康人在劇烈運動、情緒激動時兒茶酚胺分泌增加，可引起心悸。常見病理意義如下。

1.心律失常

（1）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速、快室率房顫、房撲等，均可引起心悸。

（2）心動過緩：高度房室傳導阻滯、嚴重的竇性心動過緩或病態竇房結綜合征時，由于心率緩慢，心搏強而有力，可引起心悸，尤其在心率突然變慢時感覺更明顯。

（3）心律不齊：期前收縮、心房顫動時，由于心跳不規則或有間歇而感到心悸。

2.心血管疾病　各種心血管疾病如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等，最終將會導致心臟的肥厚、擴大，甚至心力衰竭。代償性心室肥大時，心臟收縮力增強，可引起心悸，如高血壓、主動脈瓣關閉不全等。隨著心臟收縮功能的下降，心排血量減少，會引起心跳加快甚至心動過速，或并發各種心律失常，均可引起心悸。

3.心外疾病或因素

（1）呼吸系統疾病：支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病、肺栓塞等支氣管肺疾病時，由于呼吸衰竭引起缺氧，可導致代償性心率加快，引起心悸。

（2）發熱和甲狀腺功能亢進：由于基礎代謝與交感神經興奮性增高，心率加快，心搏增強而引起心悸。甲亢還可引起室上性心動過速、房性期前收縮、房顫等心律失常，甚至引起心臟擴大、心衰（稱為甲亢性心臟病），因而心悸明顯。

（3）貧血：貧血時血液攜氧量減少，為保證組織器官的氧供，出現代償性心率加快，心搏增強，故引起心悸。

（4）其他：嗜鉻細胞瘤引起的腎上腺素分泌增多、低血糖發作等，也可發生心悸。

4.藥物作用　飲酒、濃茶、咖啡，大量吸煙，應用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素片、氨茶堿等），均可導致心率加快、心臟搏動加強而出現心悸。

5.心臟神經官能癥　心臟本身并無器質性病變，多由自主神經功能紊亂引起，多見于青年女性，常伴有疲乏、失眠、焦慮、注意力不集中等神經衰弱表現，如嘆氣樣呼吸、心前區或心尖部隱痛、頭暈、頭痛、失眠等表現。

6.β-受體功能亢進綜合征　指機體內源性兒茶酚胺分泌正常而β-受體對其刺激過度敏感致使心率增快、心收縮力增強和心搏量增多等心功能亢進的狀態。其病因未完全明確，在過勞、高度緊張、精神創傷等應激情況下易誘發，臨床表現除心悸、胸悶、頭暈外，尚可有心電圖的一些改變，如竇性心動過速、輕度S-T段下移及T波平坦或倒置，易與器質性心臟病相混淆。兩者可通過普萘洛爾（心得安）試驗鑒別。在應用普萘洛爾后，β-受體功能亢進綜合征的心電圖可恢復正常，提示其改變為功能性。

7.圍絕經期綜合征　又稱更年期綜合征。女性在絕經期前后，由于雌激素水平波動或下降，出現以自主神經功能紊亂為主的一系列癥狀和體征。除心悸外，常有月經紊亂、潮熱出汗、焦慮抑郁、煩躁易怒等表現。

心悸常見于心臟病患者，但心悸不一定有心臟病；反之，心臟病患者也可不發生心悸。

【問診要點】

1.發病年齡　兒童、青少年發病見于先天性心臟病、風濕熱、風濕性心臟病、心肌炎等，青年以心肌病、心肌炎、甲亢多見，中老年則冠心病、高血壓、老年瓣膜病多見。

2.病史和誘因　有無心血管疾病、呼吸系統疾病、內分泌疾病、貧血、神經癥等病史，有無喝濃茶、咖啡，抽煙喝酒等嗜好，有無精神刺激史，有無服藥史。

3.發作特點　心悸呈突發突止者多見于陣發性室上性心動過速；心跳有間歇感或停跳感，常見于期前收縮；感覺心跳“怦怦亂跳”者，常見于房顫發作或頻發期前收縮；心率緩慢者常感心跳強而有力。心悸偶爾發作常見于陣發性心動過速、期前收縮等，經常性發作多見于器質性心臟病。

4.伴隨癥狀及體征　①伴心前區疼痛：見于缺血性心臟病（如心絞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可見于心臟神經癥等。②伴頭暈、乏力：見于陣發性室上速、快室率房顫發作。③伴暈厥或抽搐：見于嚴重房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、陣發性室性心動過速或心室顫動等。④伴發熱：見于上呼吸道感染、支氣管肺炎、急性傳染病、感染性心內膜炎等感染性疾病。⑤伴皮膚黏膜蒼白：見于各種原因導致的中重度貧血。⑥伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、支氣管哮喘發作、慢性阻塞性肺疾病等。⑦伴消瘦、出汗、甲狀腺腫大：見于甲狀腺功能亢進癥。⑧伴失眠、焦慮、注意力不集中：見于心臟神經官能癥。⑨伴饑餓感、出汗：見于低血糖發作。

【檢查要點】

1.體格檢查　以心臟檢查為重點，注意心界是否擴大，心率快慢，心律是否規則，心音強弱，各瓣膜聽診區有無雜音。有無貧血貌、甲狀腺腫大、肺部啰音等。還應注意體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征。

2.實驗室檢查　血常規檢查有助于判斷有無感染、貧血征象，疑為風濕性心臟炎時測定抗“O”，血清心肌酶測定有助于心肌炎、心肌梗死的診斷。血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）測定有助于甲狀腺功能亢進癥的診斷。

3.器械檢查　常規做心電圖檢查，必要時行動態心電圖或運動平板試驗，明確有無心律失常；行X線胸片檢查排除支氣管肺疾病；超聲心動圖檢查有助于心肌病、瓣膜病的診斷及心功能評價；甲狀腺B超、甲狀腺攝131碘率測定等有助于診斷甲亢。