第九節　惡心與嘔吐

惡心（nausea）為上腹不適、緊迫欲嘔的感覺，多伴有流涎、皮膚蒼白、出汗、心動過緩、血壓下降等迷走神經興奮癥狀。嘔吐（vomiting）是指胃或部分小腸的內容物逆流，經食管從口腔排出體外的一種復雜的反射動作。嘔吐過程為內臟與軀體的協調反射運動，首先是胃竇及幽門區收縮與關閉，胃逆蠕動，胃體與胃底張力減低，繼而賁門開放，最后膈肌、肋間肌及腹肌突然收縮，腹壓驟增，迫使胃內容物通過食管、咽部而排出體外。無惡心與上述嘔吐協調運動，胃內容物經食管、口腔溢出體外，稱反食。反食而再行咀嚼下咽者為反芻。這些都與嘔吐不同，易于區別。

惡心多伴嘔吐，惡心常為嘔吐前奏，但二者均可單獨出現。臨床上，嘔吐可將胃內有害物吐出，具有一定的保護作用。但反復、持續劇烈的嘔吐會導致水電解質與酸堿平衡紊亂及營養障礙，有時還會引起食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss syndrome）。神志不清者，嘔吐物易被吸入造成吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，應予高度重視。

【發生機制】

嘔吐由延髓的兩個位置相鄰而功能不同的中樞控制。一個是嘔吐中樞（vomiting center），為神經反射中樞，位于延髓外側網狀結構的背部，接受來自消化道、大腦皮質、前庭器官以及化學感受器觸發帶的傳入沖動，可引起嘔吐動作，產生嘔吐反射。另一個為化學感受器觸發帶，其本身不能產生嘔吐反射動作。它接受多種藥物或化學物質（如嗎啡、洋地黃、依米丁、氮芥、硫酸銅）、內生代謝物（如雌激素、酮體、氮質血癥）的刺激，引起興奮，產生神經沖動，并將沖動傳入嘔吐中樞，再引起嘔吐動作。

【病因】

許多疾病都可引起惡心與嘔吐，通常按產生機制不同，大致分以下4類。

1.反射性嘔吐　機體任何臟器、軀體任何部位受到不良刺激都可能導致惡心、嘔吐。

（1）咽部刺激：如吸煙、劇烈咳嗽、鼻咽部炎癥或溢膿等。

（2）消化系統疾病：是引起反射性嘔吐最常見的一類病因。

1）胃腸病變：胃源性嘔吐如急性或慢性胃炎、非潰瘍性消化不良、急性食物中毒、消化性潰瘍、急性胃擴張或幽門梗阻、胃腫瘤等。胃源性嘔吐的特點：常與進食有關，常伴有惡心先兆，吐后感輕松。腸源性嘔吐如急慢性腸炎、急性闌尾炎、腸梗阻、腹型過敏性紫癜等。腸梗阻者常伴腹痛、肛門停止排氣排便。

2）肝、膽、胰與腹膜病變：如急性或慢性肝炎、肝硬化、肝淤血、急性或慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。它們的共同特點是有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。

（3）呼吸系統疾病：百日咳、急性或慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等刺激支氣管或胸膜引起嘔吐。

（4）心血管系統疾病：如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主動脈夾層等。

（5）泌尿生殖系統疾病：如泌尿系統結石、急性腎炎、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、急性輸卵管炎、異位妊娠等。

（6）其他：如令人嫌惡的景象與氣味、屈光不正、青光眼、急性中毒、急性鼻竇炎。

2.中樞性嘔吐　中樞神經系統的許多病變，如炎癥、缺血、出血、顱內高壓等均可刺激嘔吐中樞。而藥物、化學物、病原微生物毒素、內分泌及代謝障礙的代謝產物均可刺激化學感受器觸發帶。

（1）中樞神經系統疾病：①腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病、椎-基底動脈供血不足及偏頭痛等。②感染，如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲等。③各種病因引起的顱內高壓，其嘔吐的特點是呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松，多伴劇烈頭痛、血壓升高、脈搏減慢、視神經盤水腫。④顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內血腫、蛛網膜下腔出血等。⑤癲癇尤其是癲癇持續狀態。

（2）全身性疾病：①感染。②內分泌與代謝障礙性疾病，如早孕反應、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象、Addison病危象、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、水電解質及酸堿平衡紊亂等。③其他：如休克、缺氧、中暑、急性溶血。

（3）藥物反應與中毒：藥物反應常見，如某些抗生素、抗癌藥物、洋地黃、嗎啡、雌激素、雄激素等。中毒反應，如乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農藥、鼠藥、毒蕈中毒等均可引起嘔吐。

3.前庭障礙性嘔吐　凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有梅尼埃病、暈動病、迷路炎等。

4.神經性嘔吐　常見于軀體形式障礙、癔癥等，常伴頭痛、失眠、焦慮、抑郁等癥狀。

【問診要點】

1.嘔吐與進食的關系　進食過程中或餐后出現的嘔吐多見于胃源性嘔吐，常見幽門管潰瘍或精神性因素。進餐6小時以后嘔吐，且嘔吐物有隔夜宿食，多見于幽門梗阻；餐后短時間內嘔吐且集體發病多見于急性食物中毒。胃炎、幽門痙攣、神經癥的嘔吐也常發生在進食后。

2.嘔吐發生時間　育齡女性在晨間嘔吐要考慮早孕反應；尿毒癥、慢性乙醇中毒常出現晨間嘔吐。鼻竇炎、慢性咽炎也常伴有晨起惡心與干嘔。服藥后出現惡心、嘔吐應考慮藥物反應。乘飛機、車、船發生嘔吐常見于暈動病。

3.嘔吐特點　有惡心先兆，嘔吐后感輕松者多見于胃源性嘔吐。噴射狀嘔吐多見于顱內高壓。無惡心，嘔吐不費力，全身狀態較好者多見于神經性嘔吐。

4.嘔吐物性質　嘔吐物呈咖啡色，見于上消化道出血。嘔吐隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味，見于幽門梗阻。嘔吐物含膽汁者多見于十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻。嘔吐物有糞臭者提示低位腸梗阻。嘔吐物中有蛔蟲者見于膽道蛔蟲、腸道蛔蟲。

5.伴隨癥狀及體征　①伴發熱見于全身或中樞神經系統感染、急性細菌性食物中毒。②伴劇烈頭痛見于顱內高壓、偏頭痛、青光眼。③伴眩暈及眼球震顫見于前庭器官疾病。④伴腹瀉見于急性胃腸炎、急性中毒、霍亂等。⑤伴腹痛見于急性胰腺炎、急性闌尾炎及空腔臟器梗阻等。⑥伴黃疸見于急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血。⑦伴貧血、水腫、蛋白尿見于腎功能不全。

【檢查要點】

1.體格檢查　以腹部為重點，注意有無胃腸蠕動波及胃型與腸型、肝脾腫大、壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音異常、震水音等。神經系統應注意意識狀態、瞳孔大小、腦膜刺激征及病理反射等。還應注意有無發熱、黃疸、呼出異常氣味。有指征時進行五官科檢查。

2.實驗室檢查　包括嘔吐物檢驗，血、尿、大便常規檢查。疑肝臟病變，可做肝功能檢查；疑腎功能衰竭，應做腎功能檢查；疑內分泌代謝疾病，需做血液生化及內分泌功能檢查。

3.器械檢查　消化道疾病可選擇X線鋇餐、內鏡、超聲波檢查。疑顱內占位性病變，可做頭顱CT檢查。疑前庭器官病變，可做前庭功能檢查。