貳 桂枝湯，《傷寒論》第一方

桂枝湯證

桂枝湯是《傷寒論》里的第一個方子，在講桂枝湯前，我們先來了解一下，什么是湯證？

《傷寒論》是中醫臨床的基礎，它建立起了一個辨證體系，這個體系里邊很重要的一點，就是用一系列證候來定位一個人的身體患病狀態，以此確定用什么方子。后世辨證論治的證，其實都是從這兒來的。當具備證候時，您就可以用這個方子，而且效果特別好。這些證候我們聯系起來就叫湯證。

了解湯證后，我們借許叔微的《傷寒九十論》中的第一個醫案來講桂枝湯。

第一個醫案說，有一個叫馬亨道的人，在庚戌年的春天，得了外感病，開始發熱、頭痛、鼻鳴、惡心、自汗、惡風。發熱和頭痛不必過多解釋，那什么是“鼻鳴”“惡心”“自汗”“惡風”呢？

我理解的“鼻鳴”，就是當您的鼻子堵住時，您就會使勁，想讓它通，有時候稍微通一點，就有聲音，這就叫鼻鳴。

“惡心”是指外感時患者自覺胃不舒服，有種要往上嘔的感覺；“自汗”是指稍微一動就往外冒汗；“惡風”是指患者害怕吹風。

許叔微就說，把這些病癥連在一起，就是桂枝湯證。

古代叫桂枝證，現在我們叫桂枝湯證，它有什么證候？就是許叔微講的這些，“發熱、頭痛、鼻鳴、惡心、自汗、惡風”。也正如張仲景在原文中所說，“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”

主要證候就是剛剛感受外寒時，身體發熱、出汗、怕冷、怕風等。每個人反應不同，有的人沒有汗，而有的人一動就出汗，這種人非常吻合桂枝湯證。

桂枝湯特別簡單

桂枝湯特別簡單，它是張仲景的《傷寒論》里的第一個方子，說明他很重視。

桂枝湯原方是“桂枝三兩”，就是現在的9克。張仲景時代的一兩，我們現在都折算成一錢3克。但后來我們考察，發現漢代的一兩相當于現在的15克。所以，嚴格地說，桂枝湯原文的三兩，應該是將近50克，但是我們后代用的量都很少，就用9克。

第二味藥是芍藥，三兩，現在也是用的9克。

炙甘草二兩，現在用6克。生姜三兩，切成片。大棗12枚，掰開。

這就是桂枝湯原來的方劑組成，很簡單，桂枝、芍藥、炙甘草3味藥，加上生姜和大棗。

我現在開桂枝湯，很少開這么少的量，可以多開點，在喝藥時才有講究，不是讓患者一下都喝下去。張仲景說，先喝一碗看出沒出汗，加碗粥，再喝一碗藥，再喝一碗粥，看出沒出汗，出汗了就別喝了，沒出汗就接著喝，喝到出汗為止。

所以，雖然它的量很大，但是它的尺度是您的身體微微出汗。

這是桂枝湯里邊的道理。所以，大家不用糾結劑量，以出汗為度。每個人的身體狀態不一樣，體質不同，所以喝的量也不一樣。

桂枝湯中的芍藥是白芍還是赤芍？

桂枝湯這個方子里還有一個問題，您去藥店買芍藥這味藥會有白芍和赤芍兩種，白色的叫白芍，赤紅色的叫赤芍。

這兩種藥到底該用哪一種，張仲景沒說，他只說用芍藥。后世的醫家認為，在張仲景的時代，很可能不分白芍和赤芍，到后世才逐漸分出來。

許叔微就遇到了這個問題。馬亨道得了外感病，出現發熱、頭痛、鼻鳴、有點惡心，有想嘔吐的感覺，自汗、惡風，這一系列的病癥就是桂枝湯證。但桂枝湯還開不了，因為許叔微當時住的儀真（現在的江蘇儀征）正好有以張裕為首的一支騎兵隊伍（北宋打了敗仗的散兵游勇和當地的土匪結合在一起形成的）。這支隊伍到處打，把儀真攻破了，所以當時儀真兵荒馬亂的，不好買藥。許叔微去買芍藥沒買著，他就趕快到自己的園子里邊采了芍藥（赤芍），放在方劑里。旁邊別的醫生就說：“這是赤芍藥，我們開桂枝湯都是用白芍，赤芍怎么能用呢？”許叔微說：“我就是要找赤芍。”

馬亨道喝了一次沒出汗，再喝一次就出汗了，外邪解掉了，病就好了。

這個病例里面許叔微要論述的是什么？

他說：“仲景桂枝加減法，十有九證，但云芍藥，《圣惠方》（宋朝官家看的書）皆稱赤芍藥，《孫尚藥方》皆曰白芍藥。《圣惠方》，太宗朝翰林王懷隱編集，孫兆為國朝醫師，不應如此背戾。然赤者利，白者補。予嘗以此難名醫，皆愕然失措。”

張仲景寫的桂枝湯里邊，只說了芍藥，但到底是赤芍還是白芍沒說，《圣惠方》里邊張仲景的桂枝湯都寫的是用赤芍藥，宋代御醫孫用和寫的另外一本官家看的書《孫尚藥方》說用白芍。

許叔微就說《圣惠方》是太宗朝翰林王懷隱編集的，《孫尚藥方》是國朝御醫編撰的，兩個人的觀點不應該矛盾到這個地步。

一般我們認為，赤芍是通利的，白芍是補的。桂枝湯里邊到底應該用白芍還是赤芍呢？許叔微就說：“我曾經問過很多有名的醫生這個問題，大家都愕然失措，不知道該怎么回答。”

這就奇怪了，桂枝湯是《傷寒論》的第一個方子，張仲景只寫了芍藥，可是后世有赤芍、白芍兩種，到底該用赤芍還是白芍？這是留下來的問題。

人們從唐代就開始討論這個問題，研究到底是怎么回事。到今天，偶爾還有人在爭論這個問題。而許叔微覺得應該用赤芍，他是用赤芍的代表人物。