通評虛實論篇第二十八

中醫辨證治病有八大綱領，那就是陰陽、寒熱、表里、虛實。這一篇是對虛實的全面系統的討論。本文開篇就點明要點“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，并舉例說明了一些疾病的虛實、預后，以及重虛、重實、經絡的虛實、脈的虛實等內容。

黃帝問曰：何謂虛實？岐伯對曰：邪氣盛則實，精氣奪則虛。帝曰：虛實何如？岐伯曰：氣虛者肺虛也，氣逆者足寒也，非其時則生，當其時則死。余臟皆如此。

【語譯】

黃帝問道：什么是虛實？岐伯回答說：邪氣旺盛就是實證，精氣衰弱就是虛證。黃帝問：虛實的情況是什么樣的？岐伯說：氣虛是肺虛引起的，氣機上逆會導致足部寒冷。肺虛不是出現在克制它的季節里就能生還，出現在克制它的季節里就會死亡。其余各臟的虛實情況都是如此。

【解讀】

本篇以“邪氣盛則實，精氣奪則虛”為綱領，分別對氣血、經絡、臟腑的虛實做出推論，并介紹了癰、霍亂、驚風等的治療方法。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”中的“虛實”概念，是歷代中醫診斷和治療的八綱之一，此外，還包括陰陽、表里和寒熱。歷代醫家對這句話的注解多比較簡單，大意為：風寒暑濕之外邪盛滿就是實證，精氣、正氣、榮衛之氣虛損則是虛證。但從語法的角度來看，如果直接這樣翻譯就可能遺漏重要的內容。這句話其實概括了疾病的兩個階段，一是邪氣盛滿而正氣未衰，正邪相爭，這就是實證；二是正邪相持一段時間后，正氣虛損了，邪氣相對取得優勢，這就是虛證。這種省略文辭的例子在古書中是很常見的，如《四氣調神大論》中的“故陰陽四時者……逆之則災害生，從之則苛疾不起”，就是一例。

肺主一身之氣，因此氣虛則說明肺的功能衰弱了。氣逆又叫“厥逆”，衛氣的功能之一叫作“溫分肉”，使我們的身體溫暖。如果氣虛，正氣不能達到四末，就會出現手腳涼的情況。這里為什么說“足寒”呢，這是因為足相對手來說離身體中心更遠一些，因此中國有句老話叫“寒從腳下起”，就是這個意思。我有個弟子在海南做調研，他發現那里的長壽老人陽氣很足，冬天的時候上衣穿得較多，但腿上只穿單褲，腳上也是穿著涼鞋的。我們平時說養生要注意保暖，這只是一個方面，另一個方面就是要鍛煉，增強自身的氣力，兩個方面都要有，才是中和之道。

帝曰：何謂重實？岐伯曰：所謂重實者，言大熱病，氣熱脈滿，是謂重實。帝曰：經絡俱實何如？何以治之？岐伯曰：經絡皆實，是寸脈急而尺緩也，皆當治之，故曰滑則從，澀則逆也。夫虛實者，皆從其物類始，故五臟骨肉滑利，可以長久也。帝曰：絡氣不足，經氣有余，何如？岐伯曰：絡氣不足，經氣有余者，脈口熱而尺寒也，秋冬為逆，春夏為從，治主病者。帝曰：經虛絡滿何如？岐伯曰：經虛絡滿者，尺熱滿脈口寒澀也，此春夏死秋冬生也。帝曰：治此者奈何？岐伯曰：絡滿經虛，灸陰刺陽；經滿絡虛，刺陰灸陽。帝曰：何謂重虛？岐伯曰：脈氣上虛尺虛，是謂重虛。帝曰：何以治之？岐伯曰：所謂氣虛者，言無常也。尺虛者，行步恇然。脈虛者，不象陰也。如此者，滑則生，澀則死也。

【語譯】

黃帝問：什么是重實？岐伯說：所謂重實，就是患大熱病，表現為邪氣熾熱，脈象盛滿，這就叫重實。黃帝道：經脈和絡脈都實的情況是什么樣的？怎么治療？岐伯說：經脈和絡脈都實的情況，就是寸口脈急促而尺脈緩慢，都應當治療，因此說脈象滑利為順證，脈象滯澀為逆證。虛實的情況，都開始于萬物的比類，所以五臟、骨骼、肌肉滑利的，生命就可以長久。黃帝問：絡氣不足、經氣有余是什么樣的？岐伯回答：絡氣不足、經氣有余，就是寸口脈熾熱而尺脈寒冷，在秋冬季節出現是逆證，在春夏季節出現是順證，應該治療主要發病的經脈與絡脈。黃帝問：經氣不足、絡氣有余是什么樣的？岐伯說：經氣不足、絡氣有余，就是尺脈熾熱實滿而寸口脈寒冷滯澀，這種情況在春夏季節出現就會死亡，在秋冬季節出現就能生還。黃帝問：應該怎樣治療呢？岐伯說：治療絡氣有余、經氣不足，應該艾灸陰經，針刺陽經；治療經氣有余、絡氣不足，應該針刺陰經，艾灸陽經。黃帝問：什么是重虛？岐伯回答：脈象虛弱、氣虛、尺膚虛弱，就叫重虛。黃帝問：怎樣治療呢？岐伯回答：所謂氣虛，就是出現聲音低微、說話不能連續的不正常情況。尺膚虛，就是出現兩足發軟、行步怯弱無力的情況。脈虛，就是出現陰陽不能應象的情況。出現了這些情況，如果脈象滑利就能夠活，脈象滯澀的就會死亡。

【解讀】

這部分講了重實、經絡的疾病、重虛，以及這些疾病的癥狀、治療與預后的情況。

《調經論》中說：“有者為實， 無者為虛。”這里的“有”，指的是氣血有余，“無”即氣血不足，兩者都是人體自身內部的紊亂。而當盛滿的外邪入侵人體，就會造成“重實”的情況。“脈滿”說明邪氣正盛，“氣熱”說明正氣充實，所以稱“重實”。

經、絡皆充實的情況下，如果正氣也充實，則呈現滑大柔和之象；若正氣已經虛損，則會呈現澀滯之象，內憂外患，固然十分危險。經、絡好比河流和小溪，春夏時節氣血從里向體表、高處走，因此絡氣不足，經氣有余在此時是自然現象，而秋冬時氣血應收斂、內藏，出現這種現象則為病態。經虛絡滿、尺熱滿脈口寒澀說明陽氣收藏于內，因此在春夏這是逆證，在秋冬則為順。

按明代的抄本，此處“脈氣上虛尺虛”作“脈虛氣虛尺虛”。我們形容一個人說話不自信叫作“中氣不足”“沒有底氣”，這種言語往往是語音低微、不能連續的，那么“氣虛”就是這種現象的物質基礎。尺部脈主腎與命門，或腎陰、腎陽。我們知道腎是主藏精的，是先天之本，腎又主骨，如果腎虛、腎精不足，就會腰膝酸軟，步行無力。

帝曰：寒氣暴上，脈滿而實何如？岐伯曰：實而滑則生，實而逆則死。帝曰：脈實滿，手足寒，頭熱，何如？岐伯曰：春秋則生，冬夏則死。脈浮而澀，澀而身有熱者死。帝曰：其形盡滿何如？岐伯曰：其形盡滿者，脈急大堅，尺澀而不應也，如是者，故從則生，逆則死。帝曰：何謂從則生，逆則死？岐伯曰：所謂從者，手足溫也。所謂逆者，手足寒也。帝曰：乳子而病熱，脈懸小者，何如？岐伯曰：手足溫則生，寒則死。帝曰：乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如？岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死。

【語譯】

黃帝問：寒氣突然上攻，脈象實滿盛大，將會如何？岐伯回答：脈象堅實滑利就能生還，脈象堅實有逆就會死亡。黃帝問：脈象堅實盛滿，手足寒冷，頭部發熱，將會怎樣？岐伯回答：春秋季節就能生還，冬夏季節就會死亡。有一種脈象淺浮滯澀，脈象滯澀而且身體發熱的就會死亡。黃帝問：整個形體腫脹將會如何？岐伯說：形體腫脹的，就是脈象急促盛大堅實，尺脈滯澀，像這樣的情況，順證就能生還，逆證就會死亡。黃帝問：什么叫順證就能生還，逆證就會死亡？岐伯回答：所謂順證，就是手足溫暖。所謂逆證，就是手足寒冷。黃帝問：嬰兒發熱病，脈象懸浮細小，將會如何？岐伯回答：手足溫暖就能生還，手足寒冷就會死亡。黃帝問：嬰兒感受風熱，出現氣喘有聲、張口抬肩的癥狀，脈象是什么樣的？岐伯回答：出現氣喘有聲、張口抬肩的癥狀，脈象堅實盛大的，脈象緩慢的能夠生還，脈象急促的就會死亡。

【解讀】

這一大段對話大部分都是說“脈滿而實”，就是實證。脈中流動的是氣血，脈虛則氣血虛，為虛證；脈實則邪氣盛，為實證。同樣是實證，怎樣判斷有的可以治愈，有的無法治愈呢？關鍵的一點在于脈象是滑還是澀，是柔和還是僵硬。脈以胃氣為本，胃氣最大的特點就是柔和，滑就是柔和的表現，澀就是不柔和，表明胃氣已經沒有了，因此死期就要到了。有胃氣則生，無胃氣則敗。大家還記得嗎？沒有胃氣的脈象叫什么脈？真臟脈。

本節講述寒氣暴上、形體腫脹、乳兒發熱這些疾病的預后情況，通過這些病例進一步解釋虛實的概念。

帝曰：腸澼便血何如？岐伯曰：身熱則死，寒則生。帝曰：腸澼下白沫何如？岐伯曰：脈沉則生，脈浮則死。帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生。帝曰：腸澼之屬，身不熱，脈不懸絕，何如？岐伯曰：滑大者曰生，懸澀者曰死，以臟期之。帝曰：癲疾何如？岐伯曰：脈搏大滑，久自已；脈小堅急，死不治。帝曰：癲疾之脈，虛實何如？岐伯曰：虛則可治，實則死。帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治。

【語譯】

黃帝問：痢疾便血將會如何？岐伯回答：身體發熱的就會死亡，身體寒冷的就能生還。黃帝問：痢疾便下白沫將會如何？岐伯回答：脈象深沉就能生還，脈象淺浮就會死亡。黃帝問：痢疾便下膿血將會如何？岐伯回答：脈象懸浮欲絕就會死亡，脈象滑利盛大就能生還。黃帝問：患有痢疾，身體不發熱，脈象不出現懸浮欲絕將會如何？岐伯回答：脈象滑利盛大的就能生還，脈象滯澀的就會死亡，死亡時間可以根據五臟生克關系來判斷。黃帝問：癲癇病將會如何？岐伯回答：脈象搏擊手指盛大滑利的，日久就能自己康復；脈象細小堅實急促的，是死征，無法醫治。黃帝問：癲癇病的脈象的虛實情況是怎樣的？岐伯回答：脈象虛弱的可以治療，脈象堅實的就會死亡。黃帝問：消癉病的虛實情況是怎樣的？岐伯回答：脈象堅實盛大，久病也可以治愈；脈象懸浮細小堅實，久病就不能治愈。

【解讀】

消癉（dān）：即消渴病。

本節講述痢疾、癲癇、消癉這些疾病的預后情況，通過這些病例進一步解釋虛實的概念。

帝曰：形度骨度脈度筋度，何以知其度也？帝曰：春亟治經絡，夏亟治經俞，秋亟治六腑，冬則閉塞。閉塞者，用藥而少針石也。所謂少針石者，非癰疽之謂也，癰疽不得頃時回。癰不知所，按之不應手，乍來乍已。刺手太陰傍三痏與纓脈各二。掖癰大熱，刺足少陽五，刺而熱不止，刺手心主三，刺手太陰經絡者大骨之會各三。暴癰筋，隨分而痛，魄汗不盡，胞氣不足，治在經俞。腹暴滿，按之不下，取手太陽經絡者，胃之募也，少陰俞去脊椎三寸傍五，用員利針。霍亂，刺俞傍五，足陽明及上傍三。刺癇驚脈五，針手太陰各五，刺經太陽五，刺手少陰經絡傍者一，足陽明一，上踝五寸刺三針。凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。暴厥而聾，偏塞閉不通，內氣暴薄也。不從內外中風之病，故瘦留著也。蹠跛，寒風濕之病也。黃帝曰：黃疸暴痛，癲疾厥狂，久逆之所生也。五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。

【語譯】

黃帝問：形度、骨度、脈度、筋度，都是怎樣測量的？黃帝說：春季治病取經脈的絡穴，夏季治病取經脈的俞穴，秋季治病取六腑的合穴，冬季陽氣閉塞。陽氣閉塞就應該多用藥物，少用針刺砭石。所說的少用針石，不是指癰疽這一類疾病，治療癰疽時頃刻也不能遲疑。癰毒初起不知道病所，按壓也沒有反應，疼痛時發時止，針刺手太陰經旁三次、頸部兩側經脈兩次。腋下有癰疽導致身體發高熱，針刺足少陽經五次，針刺后高熱不退，再針刺手心三次，針刺手太陰經的絡穴，以及肩貞穴各三次。突發癰腫筋縮，癰腫所在的分肉疼痛，痛得汗出不盡，是膀胱經氣不足所致，治療應該針刺其經的俞穴。腹部突然脹滿，按壓不消，應該取手太陽經的絡穴、胃經的募穴，以及脊椎兩旁三寸的少陰腎經的俞穴各針刺五次，要用員利針針刺。霍亂，針刺腎俞穴兩旁各五次，足陽明經的俞穴以及腎俞穴外上旁三次。癲癇驚風要針刺五條經脈，針刺手太陰經各五次，針刺手太陽經五次，針刺手少陰經的絡穴旁邊一次，針刺足陽明經一次，針刺足踝上五寸三次。凡是治療消癉、突然暈倒、半身不遂、痿證、厥證、氣滿氣逆，如果發生在肥胖富貴的人身上，就是吃大魚大肉精米細糧太過造成的疾病。飲食不下，大便秘結，上下閉塞不通，是因為突然過度憂慮而引起的疾病。突然暈厥耳聾，大小便閉塞不通，是體內氣機突然上迫所造成的。有的病不從內起，而是外感風邪，因為病邪留滯，所以肌肉消瘦很明顯。走路偏跛，是感受風寒濕引起的。黃帝說：黃疸、突然劇痛、癲狂，這些疾病是由于日久氣機上逆所引起的。五臟不和，是由于六腑閉塞不通所引起的。頭痛耳鳴、九竅不通利，是由于腸胃疾病所引起的。

【解讀】

痏：針灸后留下的瘢痕。

大骨之會：即肩貞穴。

偏枯：指中風后遺癥，半身不遂。

蹠（zhí）跛：即跛行。

本節介紹了四季治病的取穴要領，以及癰疽、消癉、黃疸等十幾種虛實病變的針刺方法。