第1章 “苦里急”，太陽蓄水

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（第127條）

——《傷寒論》

從六經(jīng)角度認識人體，分析體質狀態(tài)，辨別病證性質，進而對證施治，這是《傷寒論》六經(jīng)辨證體系下的基本治療模式。但是，讀《傷寒論》，臨病證，可不像有些漢方派那樣，以癥狀對處方，有是癥，便用是方，那是機械的，是失去思辨的簡單化治療。而中醫(yī)學的特色在于抓住疾病的機理，在癥狀、體征中抓根本、抓關鍵，提煉、解析出核心部分，再加以治療。所以，中醫(yī)才有“頭痛治腳，腳痛治頭”的現(xiàn)象。《素問·至真要大論》總結出“病機十九條”，認為應當“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，就是這個道理。

在《傷寒論》太陽病證中，太陽腑證是由于表邪侵襲太陽經(jīng)脈，循經(jīng)入里，損及太陽經(jīng)所聯(lián)系的六腑之膀胱，影響膀胱的氣化功能而出現(xiàn)了以口渴、小便不利為典型癥狀的病證。膀胱者，州都之官，具有蓄存水液、排出小便的功能。《傷寒論》的六經(jīng)辨證，不同于后世的臟腑辨證，也不同于經(jīng)絡辨證，而是以三陰、三陽、六經(jīng)的全新分類組合方式來認識人體的。所以，就太陽脈病證而言，其病機涉及形體的皮毛腠理，臟腑的肺、膀胱、三焦，以及經(jīng)絡系統(tǒng)的足太陽膀胱經(jīng)等。就我個人來看，六經(jīng)思維是最具中醫(yī)學特色的人體觀察思維，體現(xiàn)了中醫(yī)的特征：以機體功能為根本，以機體的整體狀態(tài)為研究重點，而不注重單一結構的形、態(tài)、質的解剖與分析。

太陽病包括經(jīng)證與腑證，經(jīng)證屬于我們現(xiàn)在常說的外感病，如外感風、寒、暑、濕等邪氣，《傷寒論》雖名曰“傷寒”，卻并非只研究外感風寒，其內(nèi)容包括多種外感和內(nèi)傷雜病。腑證則包括以太陽蓄水和太陽蓄血為代表的證候。太陽蓄水證，顧名思義就是膀胱功能失常，氣化不利，水液不能正常升騰并運轉周身，從而積蓄于體內(nèi)，即膀胱這個州都之官不能很好地“出水道”了，于是出現(xiàn)小便不利。小便不利，不是飲水不足或大汗后小便絕對量的減少，而是在膀胱氣化失司下，小便的生成與排泄產(chǎn)生障礙。《傷寒論》第127條中的“苦里急”就是描述這種小便不利的病癥。這種“小便不利”不但表現(xiàn)為小便量少，而且患者會有明顯的小腹拘急、憋脹不適的感覺。另外，因為津液代謝失常，失于輸布，患者反而會有口渴的感覺，這也不是水的絕對量不足造成的“大渴”，而是津液輸布失司造成的口干。如果津液代謝異常，水飲內(nèi)停于中焦，即胃中水停，就會出現(xiàn)所謂的“水痞”，臨床癥見心下胃脘部脹滿，有振水音，可觸及心下的痞結。其特征就是雖口渴卻不能多飲，多飲則進一步加重胃中水停及痞塞水溢感。這種“水痞”在素體脾胃虛弱、體內(nèi)有水濕的患者身上更易出現(xiàn)。

所以，小便不利、口渴、苦里急，是太陽蓄水證的主要癥狀。其形成原因不外乎內(nèi)外兩個方面：從外因而言，外感風寒之邪，衛(wèi)表不固，不能抗邪，邪氣循經(jīng)入里，必先犯太陽之腑，膀胱為邪所制，氣化不利；從內(nèi)因而言，若患者本就太陽經(jīng)氣不強，膀胱氣化功能不足，那么，外感邪氣后遇環(huán)境或氣候突變，自我調節(jié)不及，加之飲水過多，水不能化，亦可造成太陽蓄水。

我曾經(jīng)遇到過這樣一個患者。李某，女性，62歲。她本是北方人，到南方出差，正值十二月，天氣變冷。回京當天上午，她先逛了一下當?shù)氐男∩唐肥袌觯吡私鼉扇f步，回到賓館，洗了個澡。用她的說法，南方太冷了！盡管把空調溫度調到很高，她仍感覺很冷，洗澡后5分鐘左右，她就開始發(fā)冷、頭痛、流鼻涕。她感覺自己要感冒了，可是下午就要趕飛機回家，于是，她喝了很多熱水以期緩解一下癥狀。她連喝了幾杯水后，感覺似乎好了一些，然后趕到機場。在飛機上，她又開始發(fā)冷，并出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。下了飛機后，還沒走出機場，她就覺得兩腿沉重得無法抬起，頭暈心慌，就蹲坐在了地上。機場工作人員把她送到醫(yī)務室，給她吃了一片退熱藥，具體藥名她也不知道，應該是解熱鎮(zhèn)痛藥之類的。回到家里，她又吃了感冒藥，第二天熱就退了。雖然不發(fā)熱了，患者仍覺不舒服，尤其是雙腿邁不開步，感覺雙腿腫了，脹脹酸酸的，也吃不下飯。患者女兒帶她到幾家醫(yī)院檢查，均無大問題。她自己有高血壓和糖尿病等基礎病，正常服藥，也無異常。因為她總說腿痛、走不動路，一家醫(yī)院還給她做了膝部核磁檢查，發(fā)現(xiàn)她雙膝有增生和軟骨損傷，建議她手術治療。患者自知最近這個病不是膝關節(jié)的問題，所以拒絕做膝部手術。

等她來我這里治療的時候，已經(jīng)是10天后了。她敘述完病情，我也有些摸不著頭腦。如果說是感冒，及時用藥退熱，休息幾天就應該恢復了。可她現(xiàn)在的癥狀是走路慢、精神萎靡，又像是病情很重的樣子。仔細檢查她的雙腿，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的水腫，膝關節(jié)雖有壓痛和摩擦音，卻也沒到重度。到了這個年紀，膝關節(jié)出現(xiàn)這些癥狀算是常態(tài)。她女兒說，她這10天都沒怎么吃飯，都瘦了。最初我想，也許是傷陽太過，脾胃受損而致的脾虛，加之她的脈象沉而較軟，我準備先健脾化濕，提高她的食欲，加強中焦運轉功能。這時，患者的一句話突然點醒了我。她說，她不但覺得雙腿像腫了似的，連小肚子都覺得腫了，脹脹的。我觸診她的小腹，立即感覺到她的小腹?jié)M脹，而且在關元穴與中極穴之間，明顯有一段類似肌肉緊張時肌纖維出現(xiàn)的支撐感，但反復按循幾次后，這個支撐感又沒了。我問她，這么脹，是憋著小便嗎？她說，沒有呀。我又問，這些天小便多嗎？她回憶了一下說，不多，晚上會起夜一次，白天小便很少。我又問她，喝水多嗎？她說，還好吧，每天都喝七八杯水，多年的習慣了，但喝得太多也覺得肚子脹。這時，我的腦子里一下閃現(xiàn)出了這句話：太陽蓄水，口渴而小便不利，苦里急。

在這里，要再談一下“苦里急”。這是一個典型的腹診體征，患者小腹觸之先是有膨脹的感覺，腹肌和皮膚、皮下組織是向外撐起的，按之有一定的抵抗感，這種抵抗感是全小腹性的，我們能夠感覺到按壓時力量隨著小腹表面向周邊傳導。而正常情況下，小腹是相對濡軟的，不會有過多的彈性。同時要注意，在觸到相對均勻的全小腹?jié)M脹感時，我們還可以觸及一段腹肌的拘急感，就像肌纖維要成結但還未成結的狀態(tài)，一般小腹略偏左側表現(xiàn)得更為明顯。這就是腹診中的急證，因為尚未成結，又在肌層，所以在剛開始腹診時感覺更明顯，隨著多次循按，這種拘急感就會消失。當然，從患者自身感覺而言，“苦里急”也是一個癥狀，苦就是難受、不舒暢、為之困擾的感覺，里急就是從內(nèi)而外的緊縮、拘緊、憋悶的感覺。所以我的這位患者才會說，連小腹都“腫”了。這個腹部體征并非只有這樣典型的太陽蓄水證才會有，其他與膀胱相關的多種疾病、與盆腔、尿路相關的疾病或與男性前列腺相關的疾病也會出現(xiàn)。

診病就像破案，從病史到癥狀再到脈象、腹征，我們用一個“太陽蓄水”，就完美地將一條“證據(jù)鏈”連接起了來。外感、飲水過多、勞累、服用過解熱鎮(zhèn)痛類藥物，再加上典型的口渴、小便不利，就造成了“苦里急”，這就是六經(jīng)論治的思維模式。抓住了這個病理機制，自然就能找到治療方法：振奮太陽、推動膀胱氣化、清利水飲。不過，按摩手法不同于用藥，當以“和”為宗旨，經(jīng)、穴、形體合而用之。

太陽蓄水證出現(xiàn)膀胱不利，當先行小便，中極穴配委中穴最是有效。中極是膀胱經(jīng)的募穴，委中是膀胱經(jīng)的下合穴，這兩個穴位又極適于按摩手法操作，中極穴配委中穴是臟腑按摩臨床中用以利膀胱、通小便的要法。為使患者保持放松狀態(tài)，一般仰臥取穴，委中穴取屈膝位，以中指勾點撥理，須有較強的酸脹感，宜雙側操作。再取中極穴，其部位敏感，切不可突施重力。手法上，先以中指自臍下沿正中線下推至恥骨聯(lián)合上緣空處，再立掌下點或振顫。中極、委中二穴是治療重點，可反復操作2～3遍。該患者中焦亦有水飲內(nèi)停，故以揉腹及按摩闌門穴、天樞穴配合操作，以通中焦水痞。

再者，太陽經(jīng)氣仍有郁閉，故患者周身不適，需振奮太陽，我們常用手法是按揉足太陽經(jīng)在背部、腰部的兩條側線，點按風池穴、風門穴，拿揉小腿跟腱并點按昆侖穴。這里，風池穴雖非足太陽本經(jīng)穴，卻是足太陽經(jīng)循行結聚之處，有振奮衛(wèi)陽的作用，臨床按摩應用極廣。風門者，為內(nèi)外陽氣之通道，故為必取穴。至于點按腳踝后側昆侖穴之手法，為下引上連之意。

用這幾個手法治療5次后，患者諸癥狀明顯減輕。因為患者在外地，治療都是乘坐高鐵來去，不甚方便，故1周治療兩次。8次治療后，患者已覺無大礙，又值春運高峰，便停止了治療，后隨訪無異常。如今她堅持工作并幫助女兒帶孩子，精力充沛。