第2章 少腹急結，下焦蓄血

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（第106條）

——《傷寒論》

太陽蓄水證，是太陽病腑證的氣分證，即病邪入里，膀胱氣化不利。若陽熱不解，熱結于膀胱，邪熱與下焦之血相搏結，即入于血分，影響膀胱及下焦血的運行，就會出現另外一個證候，太陽蓄血證。我們說，太陽蓄水，腹征和腹癥主要是“苦里急”，而太陽蓄血，腹征就有所加重，多表現為少腹急結或少腹硬滿。

《傷寒論》記載：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”（第106條）這就是太陽蓄血證，陽熱與膀胱血分相結于下焦，其主癥就是少腹急結，其人如狂。血為有形之體，與熱相結，有形之瘀已成，結于下焦，故重則少腹急結，輕則少腹硬滿。下焦有熱，邪熱與下焦血相搏結，其勢更盛，其性澀滯而更不易散。熱性炎上，下焦邪熱必上炎擾心，足太陽膀胱經之經別又入絡于心，故出現其人如狂的癥狀，甚至會狂亂神失。與太陽蓄水證相區別之處還有“小便利者，下血乃愈”。太陽蓄水的癥狀為口渴而小便不利，并出現“苦里急”。太陽蓄血之“小便利”說明膀胱氣化功能尚可，不是太陽蓄水，并且下血可愈。《傷寒論》中記載，“自衄者，愈”（第47條），衄血可驅邪外出，有很好的清熱作用。自衄不僅僅指鼻衄，還包括便血、尿血、痔血以及現今常見的點刺放血等。下焦蓄血，熱入膀胱血分的太陽蓄血證，若正值女性月經來潮，或患者有痔血，血自下，下乃愈，不失為一種自然療法。

中醫注重的是整體，并不十分關注某一具體臟器的結構和組成。太陽蓄血證是指太陽表邪循足太陽經入里化熱，入于膀胱，熱與膀胱之陰血相結。膀胱位居下焦，輸尿管、子宮、前列腺以及其他泌尿、生殖器官皆屬下焦。因此，膀胱蓄血證，許多醫家也稱之為下焦蓄血證。

蓄血的成因，亦不外內外因素。外因如前所說，為太陽病不解，表邪循經入里；內因為表邪入里后，或與氣相合，或與血相結，這與患者體質狀態、是否有其他疾病或宿疾相關，如患者下焦陰血本瘀，或有瘀熱在里，表邪引動，易于成結。《傷寒論》所論，并非全是外感，而是以外感為導引，闡明周身內外之病證。就太陽蓄血而言，并非全是外邪入里化熱所致，體內素有陽熱，或過食辛辣，或情志郁怒，或起居失節，或環境突變，均有可能導致血熱互結之證。臨床以月經病最為多見，也最為典型。女性行經期，體內陽氣涌動，推動積蓄已滿的經血外泄。此時若情志、起居諸因導致陽熱郁滯不行或血瘀不暢，則常會使血熱互結。

太陽蓄血最突出的腹部體征就是少腹急結，即有形之血瘀已成。但若熱重瘀輕，亦可表現為少腹硬滿，如“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”（第124條）。上文所言之病證，與前文桃核承氣湯治療的病證相比，只是熱與瘀的程度輕重不同，病機是一樣的。

少腹急結，是一個病情較為急重的腹征。觸診時，我們可以在小腹中央或偏側腹處明顯地摸到一個凝聚成形的硬結，這個硬結拘急痙攣，并以硬結為中心，帶動周圍肌肉、軟組織張力升高，導致小腹部腹壁緊張。結塊大小不一，一般如葡萄或雞蛋大小，質地較硬。我們在觸診時可以感受到結塊周圍腹部皮膚的硬度和組織緊張度的逐漸變化，手感上有點兒類似桃、杏，中心處硬度最高，周邊硬度和張力漸次下降。因為是急結狀態，結塊根盤緊實，不易推動，且有明顯的壓痛。同時，急結也是一個自覺癥狀，患者會在小腹部感受到明顯甚至是劇烈的疼痛和拘攣牽引感，痛引腰骶及腹股溝區。有些患者還會因拘急疼痛而彎腰縮腹或有便意。少腹急結一般是急性突發癥狀，疼痛與拘攣牽引感集中在小腹區，上腹部常不會累及，疼痛劇烈時會引起整個腹肌的緊張。這與太陽蓄水的“苦里急”有明顯區別。“苦里急”是一種拘急感，但疼痛不甚，觸診時以小腹部脹滿、部分肌纖維張力升高為主，但經過按壓或其他手法治療后，肌緊張感可迅速消失。相比之下，太陽蓄血熱重瘀輕，表現為少腹硬滿而無成形的結塊，觸診時可感受到整個小腹部脹滿和肌緊張，如按在鼓之蒙皮上，堅硬而不可入里，抵抗感強。雖經反復觸診循按，硬度仍不減。硬滿與脹滿最大的區別在于皮下肌肉緊張程度的不同，脹滿僅僅如氣球般支撐膨脹，按之有抵抗感和彈性，但力可入里，而硬滿則狀如蒙皮，力不可入里。脹滿多不痛，而硬滿多有痛或壓痛感。

少腹急結或硬滿在臟腑按摩臨床上以婦科疾病最為典型。急結者，多原有瘀血阻滯，或癥瘕已成，素胞宮內有肌瘤，當熱瘀相搏，聚而外顯。硬滿者，多見于胞宮瘀滯，血行不暢，或內熱所引，或經血欲行不得行，疼痛而成。尤其是當有宮外孕等急腹癥時，小腹部的硬滿十分明顯，甚至腹肌緊繃、狀如石板，且有反跳痛，臨床須加以區分。另外，由膀胱結石、尿路結石或尿路感染所致的急性炎癥亦可出現少腹急結或硬滿。

現代女性，子宮肌瘤發病率極高，但肌瘤在正常情況下是難以觸及的，只有當肌瘤長在接近子宮頸的部位時，我們才可以在小腹部觸及包塊。這樣的包塊大多比較深，質地韌而有根，由于深觸方及，故雖有輪廓卻邊界不清，只有極瘦之人或經期發為急結疼痛時才會外顯，便可清晰地觸及其邊界和大小。

我有一位同事，患有子宮腺肌癥，這種疾病是子宮內膜異位癥的一個特殊類型，異位出現于子宮的肌層，并且她子宮內有一個較大的肌瘤，常引發劇烈的經行腹痛。平時腹部觸診，在恥骨上緣偏左側深處，可以觸及一個雞蛋大小的韌質包塊，其根如在腰骶，小腹觸之濡軟。但若正值經期，即使無劇烈疼痛，此包塊亦會外顯，凸至腹腔中層。一日，她剛上班，就被同科的幾位同事扶了過來，口中呼痛，彎腰縮腹。見此情形，我估計她的子宮腺肌癥加重了。此時觸診，她的小腹偏左側有一核桃大小的硬塊，質如石，幾乎從皮下凸出，十分表淺，周圍肌肉緊張，按之疼痛。問其原因，她自述已閉經4個月，前兩日飲食寒涼，加之因孩子考學，睡眠不佳，心情急躁郁悶，不期此時月經來潮，經行不暢，疼痛劇烈。這就是典型的少腹急結、下焦蓄血。雖然病位不在膀胱，卻以下焦血熱之結為機，病位在胞宮，亦是少腹急結之蓄血證。該同事雖未有如狂之態，但疼痛所致，口中呼痛，語音高亢，反復訴說，已有擾心之勢了。

如此典型的少腹急結之蓄血證，臨床并不常見，但少腹硬滿而痛的情況卻時有發生，如盆腔炎、膀胱或尿路感染、尿路結石發作或經行腹痛劇烈者。曾有一位患者給我留下了極深的印象。那是一位31歲的女性，因生活問題郁怒過度，連續10個月未有月經。該患者做了相關婦科檢查，子宮、卵巢均無異常，激素水平也無明顯問題。由于患者不愿接受激素治療，故來就診中醫。

來診時，這位患者的小腹部柔軟而有彈性，無包塊和其他明顯異常的癥狀，患者脈象弦數而有力，體質還是不錯的。我當時感覺她性格開朗，只是略有急躁，可能與肝陽上亢有關。但在診治過程中發現該患者情緒高亢，我卻未向“其人如狂”的方面考慮。當時我的手法以通經行血為主，因為她已10個月未行經，瘀滯必重，急則治標，首先應當行氣活血、通利胞宮。第8次治療后，當晚患者聯系我，自訴小腹痛甚，痛得直不起腰，還有大小便之意，可是去廁所也便不出。當我詢問具體痛點時，患者自訴小腹很硬，我怕她有急腹癥、宮外孕或卵巢破裂等情況，趕緊讓她自己按壓腹部再快速松手，看是否有反跳痛，她試了試，說沒有。于是我懷疑她可能是膀胱結石嵌頓或闌尾炎，隔著電話也無法診斷，就建議她到醫院就診，別耽誤病情。這一夜，我也沒睡好。第二天，她又來了，走路輕快，聲音喜悅，告訴我，早晨她來月經了，量多，有血塊，但身體挺輕松的。經詢問得知，患者后來由于腹痛減輕，當晚未到醫院就診，然后隔天早晨就來月經了。這是一個典型的下焦蓄血病例，10個月未行經，瘀血早成，我們運用手法鼓動氣血，調動陽氣，陽與瘀搏，不通則痛，在經血欲泄未泄之時，瘀熱互結，少腹硬滿，疼痛亦劇，及經血外出，下血乃愈矣！想到患者之前的就診狀態，可知此患者的臨床表現正是“其人如狂”“少腹硬滿”。

這位患者后來又治療了2個月經周期，經水適時而至后，就停止治療了。具體治法上，月經未來時，以行氣活血為主，和中寓通，先治標，求經血得行。所用手法包括按揉小腹，點按、振顫關元穴，撥理五樞穴、維道穴，點腰陽關穴，腰部后伸法，點胞肓穴、秩邊穴。最重要的是拇指連續按壓陰陵泉穴至三陰交穴一線，這個手法是按摩特有的線性操作，對運行經脈有獨特的效果。由于閉經日久，且是遠端間接治療，我操作的時間較長，力度也較大。實踐證明，這些手法是十分有效的。及至患者月經來潮，治療上便應以養血通經、和運下焦為主了。手法上除了基本的按揉、振顫外，加用了兩側少腹的按動手法，及對厥陰經所行部位的治療，如盆緣按揉法、側腹振顫法，在腰骶這一肝腎二經所聚處，多用擦法和叩擊法。另外，在上腹及脅肋部做輔助治療，使中焦、下焦通利，并利肝膽、健脾胃。該患者病始于郁怒，且多有內熱，性情急躁，清陽明、利肝膽之法是必需的，這是治本的方法。在療程上，我們還是遵循“經期不做局部手法”的原則，除非出現急痛的癥狀。

讓我們回到前文，我那位同事患有子宮腺肌癥，少腹急結，正值經期，又該如何治療呢？正常情況下，行經期間，胞宮內氣血涌動，不可在小腹及腰骶施以點、按、壓、揉的刺激手法，應以養為主。但如出現類似這樣的急重癥，當先治標止痛。急結拘攣，收引作痛，先須解痙。首先應取穴緩其痛勢，多選用勞宮、陰陵泉，此二穴成對使用，是痛經發作時的臨時止痛要穴。點按陰陵泉穴時，可適當屈伸患者的膝關節，形成動靜結合的交替手法，勞宮穴除施以點按手法外，亦可旋推分理，對止痛來說，多樣多向的穴位刺激要比單純的點按更有效，患者也更舒適。待患者疼痛稍減，或氣血略為平復后，以結塊為中心，從腹部拘急的肌纖維的外緣開始，施以輕柔的點揉法和振顫法。也就是從急結區外緣觸之較為松軟的部位開始，逐步向結塊的邊界施以揉、顫之法，如同“農村包圍城市”，逐漸松解攣縮的腹肌和深層組織。隨著其攣縮的松解，疼痛會有所減輕。當感覺結塊的邊界也有所放松后，可以以結塊邊緣為出發點，向結塊的根盤處施以振顫手法，一般用指振法，逐漸深入，不可用力過猛。而對結塊本身，我個人是不提倡直接按壓揉動的。多數情況下，急性期的少腹急結這樣治療就可以了。在行經期，如患者無劇痛也可讓其休息，或以循經遠端取穴治療，局部少刺激為佳。待經畢，就可按上述治本諸手法辨患者體質而治療。我的這位同事素有胃熱且痰濕內蘊，所以治療上以調中焦脾胃為主，臍周大腹之太陰所在區域及心下陽明是重點，輔以和肝膽，助疏泄。對結聚已成的患者，如子宮肌瘤可觸及者，也不應直接給予強刺激，仍以對周邊進行點、顫手法治療為主，力向根盤即可。

太陽蓄血的證候為我們指明了病位、病性，成為選穴用法的基礎，最重要的是，手法治療可直接針對腹征所在之處進行操作，更為直接有效，雖是行外達內，卻大大縮短了治療“距離”，頗能體現按摩特色。

另外，就腹診而言，臍下中央為小腹，小腹兩側為少腹。急結與硬滿之癥在觸診時，尤其急痛時，急結性結塊雖于小腹凸顯，但必偏于一側，我個人所見，以偏于左側為多，當亦有偏于右側者。而硬滿者，則全小腹皆硬，最顯著者，在盆緣骨肉相連之處可見。由此可見，仲景先師所言“少腹急結”“少腹硬滿”是來源于臨床實踐的積累，病位表述精準。