04 終末期新型冠狀病毒肺炎合并銀屑病行雙肺移植

◎案例要點(diǎn)

1.新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）患者接受肺移植治療策略。

2.肺移植的圍手術(shù)期管理，移植后抗排異、抗感染等后續(xù)治療。

◎病例簡介

【簡要病史】

患者，男性，70歲。2020年2月2日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.8℃。次日，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以阿比多爾＋達(dá)拉他韋抗病毒治療，甲潑尼龍（40mg/次，qd）抗炎治療，因病情加重轉(zhuǎn)入我院。

既往有糖尿病10余年，平常口服“消渴丸”降血糖。高血壓病史5年，平常口服珍菊降壓片降壓治療。有銀屑病病史，未治療。

【入院查體】

體溫(T)37.8℃，呼吸(R)22次/分，血壓(BP)138/72mmHg，心率(HR)96次/分，神志清，精神軟，面罩吸氧，經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)96%。對答切題，查體配合。顏面部以及頸部皮膚明顯發(fā)紅，右上肢可見皮膚脫屑。頸部及腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗。心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，無明顯壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

【實驗室檢查】

C反應(yīng)蛋白(CRP)45.48mg/L；降鈣素原(PCT)0.04mg/L。血?dú)夥治觯喝樗?Lac)2.3mmol/L，pH 7.46，氧分壓(PO2)78.3mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)41.0mmHg。

【影像學(xué)檢查】

肺部CT（見圖1-4-1）：兩肺多發(fā)炎癥伴纖維化。

◎多學(xué)科診療（一）

放射科：兩肺內(nèi)病灶多發(fā)，分布較廣，影像學(xué)表現(xiàn)符合新冠肺炎表現(xiàn)，外院治療后無明顯吸收好轉(zhuǎn)征象，提示病灶仍處于進(jìn)展期。

感染病科：該患者目前新冠肺炎診斷明確，早期抗病毒治療有利于改善患者預(yù)后。根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案》推薦，可以使用洛匹那韋利托那韋、干擾素霧化。該患者早期使用洛匹那韋利托那韋出現(xiàn)腹瀉癥狀，故調(diào)整為達(dá)蘆那韋。傳染病診治國家重點(diǎn)實驗室在體外研究中發(fā)現(xiàn)阿比多爾、達(dá)蘆那韋、法匹拉韋、氯喹均有一定的抑制新型冠狀病毒(2019-nCoV)的作用，據(jù)前期治療經(jīng)驗，建議使用阿比多爾（200mg/次，tid）＋達(dá)蘆那韋（1片/次，qd，po）。考慮到新冠肺炎患者存在空氣傳播，霧化吸入治療過程中存在產(chǎn)生病毒氣溶膠的風(fēng)險，應(yīng)該在負(fù)壓病房內(nèi)進(jìn)行，所以不建議使用干擾素霧化吸入的治療方式。

呼吸內(nèi)科：患者白細(xì)胞總數(shù)不高，CRP水平升高，PCT水平正常，新冠病毒核酸檢測陽性，新冠肺炎診斷明確。患者肺部影像提示多葉受累、滲出病灶為主，建議給予激素治療，甲潑尼龍（40mg /次，q12h），同時積極抗病毒治療。

皮膚科：該患者確診銀屑病30余年，治療不規(guī)范，自訴有時在當(dāng)?shù)卦\所使用糖皮質(zhì)激素注射液注射治療，皮疹短期消退，但反復(fù)發(fā)作。目前，四肢伸側(cè)及軀干多發(fā)鱗屑性斑丘疹，以肘部為重，可見浸潤性斑塊。建議早晚皮損處分別外用鹵米松乳膏及卡泊三醇軟膏，靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液（120mg加入5%葡萄糖溶液250ml，qd）。

護(hù)理：保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，協(xié)助患者修剪指甲，防止皮膚抓傷。

重癥醫(yī)學(xué)科總結(jié)：患者目前神志清楚，面罩吸氧，呼吸頻率稍快，心率正常，乳酸水平偏高，氧合低于200mmHg，暫無其他臟器功能損害。但考慮患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，疾病進(jìn)展風(fēng)險高，建議轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

◎初步診斷

1.新冠肺炎（輕型）。

2.高血壓。

3.糖尿病。

4.銀屑病。

◎診療計劃

轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予特級護(hù)理、心電監(jiān)測、低鹽低脂糖尿病飲食、經(jīng)鼻高流量輔助通氣；阿比多爾（2片/次，tid）抗病毒治療，干擾素噴霧劑抗病毒。密切關(guān)注氧合及呼吸情況，必要時給予機(jī)械通氣治療。

◎診療經(jīng)過及病情變化（一）

氧合進(jìn)行性下降，氣管插管機(jī)械通氣，同時給予人工肝治療：患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予經(jīng)鼻高流量輔助通氣，吸入氣氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen, FiO2)50%，SpO297%。同時繼續(xù)給予阿比多爾、達(dá)拉他韋抗病毒治療，甲潑尼龍（40mg /次，q12h）抗炎，胸腺肽增強(qiáng)免疫，并給予抗生素預(yù)防性抗感染治療。即使給予積極全面的藥物治療及呼吸支持治療，患者氧合仍進(jìn)行性下降，2月14日復(fù)查純氧氧合僅44.9mmHg，考慮患者氧合無法維持，當(dāng)日予以氣管插管機(jī)械通氣，同時給予人工肝治療，抑制炎癥風(fēng)暴。

肺部情況持續(xù)惡化，予以氣管切開以及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)：患者在機(jī)械通氣下，氧合仍持續(xù)進(jìn)行性惡化，病情危重(P/F＜150)。2月16日，新冠病毒核酸檢測陰性；后每日復(fù)查新冠病毒核酸均為陰性，但患者癥狀、體征及檢查結(jié)果均持續(xù)進(jìn)展。2月18日，復(fù)查肺部CT（見圖1-4-2），提示肺部病變較入院時明顯進(jìn)展，考慮患者短期內(nèi)難以脫離機(jī)械通氣，遂于2月19日行氣管切開。2月22日再次復(fù)查肺部CT（見圖1-4-3），可見兩側(cè)肺病灶持續(xù)進(jìn)展，考慮呼吸機(jī)支持力度極高情況下氧合仍難以維持，遂于2月26日行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venovenous ECMO, VV ECMO)。

兩肺幾乎完全實變：雖經(jīng)積極藥物治療及呼吸機(jī)、ECMO支持治療，患者病情仍持續(xù)進(jìn)展，ECMO流量高達(dá)3.5L/min，氣流10L/min，呼吸機(jī)壓力27/5mmHg，兩肺潮氣量約100ml。3月3日復(fù)查肺部CT（見圖1-4-4），提示大片實變。

◎多學(xué)科診療（二）

放射科：患者入院后肺部病灶逐漸進(jìn)展，以兩肺下葉重力依賴區(qū)實變明顯，且出現(xiàn)了胸水，不能除外繼發(fā)其他感染。

感染病科：患者病程已經(jīng)超過2周，目前存在CRP水平高，低熱，肺部滲出病灶比較明顯，部分有實變趨勢，不排除在病毒性肺炎基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，或者存在較高的發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險，建議預(yù)防性使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療。此外，該患者存在細(xì)胞因子風(fēng)暴，病情持續(xù)危重，予人工肝治療清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)病情恢復(fù)。

呼吸內(nèi)科：患者經(jīng)積極治療，病情進(jìn)行性加重，影像學(xué)明顯進(jìn)展，VV ECMO支持較久，新冠病毒核酸檢測已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，可考慮行肺移植治療。

肺移植科：前一例新冠肺炎患者肺移植手術(shù)成功實施，證實對于終末期新冠肺炎，可考慮行肺移植手術(shù)［1］。與前一例患者相比，該患者有兩處不同：第一，年齡更大，國際心肺移植協(xié)會將65歲作為肺移植的相對禁忌證，70歲以上高齡患者肺移植更應(yīng)該慎重；第二，基礎(chǔ)疾病多，患者有高血壓、糖尿病、銀屑病病史，且心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險高。因此建議：①患者手術(shù)風(fēng)險極大，預(yù)期圍手術(shù)期并發(fā)癥多，需與家屬充分溝通，手術(shù)必須在家屬完全理解、承擔(dān)風(fēng)險的前提下進(jìn)行；②盡可能完善圍手術(shù)期評估，尤其是心腦血管疾病風(fēng)險評估；③患者有銀屑病，建議皮膚科給予有針對性的手術(shù)防護(hù)。

皮膚科：患者四肢伸側(cè)及軀干仍可見多發(fā)鱗屑性斑丘疹，肘部有浸潤性斑塊，建議早晚皮損處繼續(xù)分別外用鹵米松乳膏及卡泊三醇軟膏，靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液（120mg加入5%葡萄糖溶液250ml，qd）。

護(hù)理：患者有銀屑病，在移植前應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚出血，避免加重皮膚損傷是重點(diǎn)。患者氣管插管后采取俯臥位通氣治療，肢端水腫，ECMO支持后予以肝素抗凝，局部皮膚出現(xiàn)瘀斑出血，外力觸碰、黏膠固定移除后、雙上肢約束帶約束處皮膚易出現(xiàn)局部破損、出血；顏面部皮膚菲薄，固定ECMO導(dǎo)管、剃須、擦洗后均會出現(xiàn)皮膚點(diǎn)狀出血；后背部皮膚大片發(fā)紅，雙下肢皮膚色素沉著。護(hù)理上加強(qiáng)換藥，保護(hù)破損皮膚，降低外力壓迫皮膚所導(dǎo)致的潛在損傷的風(fēng)險，同時使用翻身墊改變體位，避免進(jìn)一步加重?fù)p傷，預(yù)防繼發(fā)感染。換藥方案：納米銀輔料加細(xì)胞生長因子凝膠預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合，減少使用黏膠，使用繃帶纏繞松散固定上肢輔料。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，用氯己定沐浴濕巾徹底消毒擦拭全身皮膚去定植菌，加強(qiáng)頸部、腋下、腹股溝部位的擦拭，術(shù)前一天用洗必泰沐浴濕巾每8小時擦拭一次。術(shù)前傷口徹底清創(chuàng)換藥。

MDT小結(jié)：患者經(jīng)VV-ECMO支持較久，但肺部情況仍未見好轉(zhuǎn)，潮氣量＜100ml，肺部胸片提示大片實變。目前尚無其他解決辦法，建議行肺移植。目前循環(huán)尚穩(wěn)定，新冠病毒核酸檢測多次陰性，重要大臟器功能尚可，無肺移植禁忌證，但患者年齡大，有糖尿病、高血壓、銀屑病基礎(chǔ)疾病，需嚴(yán)密關(guān)注術(shù)中術(shù)后心腦血管意外風(fēng)險。逢合適供體、血型匹配、大小匹配，擬行肺移植術(shù)，囑積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

◎診療經(jīng)過及病情變化（二）

2020年3月8日行雙肺移植術(shù)：患者全麻下行雙肺移植術(shù)，術(shù)中所見：雙肺實變明顯（見圖1-4-5）。術(shù)后改靜脈-動脈體外膜肺氧合(venous-arterial ECMO, VA-ECMO)支持，給予激素＋他克莫司＋嗎替麥考酚酯三聯(lián)抗排異治療方案，同時給予預(yù)防性抗細(xì)菌、抗真菌治療。

術(shù)后一度恢復(fù)良好，撤除ECMO：患者術(shù)后氧合可，呼吸機(jī)支持，PC模式［FiO225%，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)8cmH2O，PS 25cmH2O］。減低ECMO支持力度后，氧合尚能穩(wěn)定。于術(shù)后第2天撤除ECMO支持，對比術(shù)前術(shù)后胸片，可見較前明顯改善（見圖1-4-6）。

再次出現(xiàn)肺部分實變：2020年4月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.3℃，同時合并氧合快速下降，聽診提示雙肺呼吸音濕啰音，痰鳴音明顯。復(fù)查肺部CT，提示雙肺實變較前加重（見圖1-4-7）。氣管鏡下可見少量黃膿痰伴中等量黃色肺水。

◎多學(xué)科診療（三）

放射科：雙肺移植后兩肺內(nèi)多發(fā)實變，兩肺下葉為著，需除外移植后排異反應(yīng)及繼發(fā)其他類型感染的可能。

肺移植科：患者近日出現(xiàn)發(fā)熱，氧合下降，CRP水平明顯升高，肺部影像提示兩下肺較前有進(jìn)展，肺部病變可見實變伴部分磨玻璃樣影，氣管鏡下可見少到中等量黃膿痰。目前可考慮：①感染，但痰培養(yǎng)持續(xù)陰性，加做痰高通量測序(high-throughput sequencing, NGS)，未發(fā)現(xiàn)臨床意義陽性病原體；②急性排異，患者目前中等程度發(fā)熱，氧合下降，肺部影像提示進(jìn)展，氣管鏡下可見肺水，均符合急性排異臨床表現(xiàn)，如需確診，需行肺穿刺活檢，但考慮氣胸和出血風(fēng)險高，暫不建議行穿刺活檢。目前，臨床診斷急性排異，因患者之前有嚴(yán)重的消化道大出血，故不建議實施標(biāo)準(zhǔn)的急性排異沖擊治療方案，建議甲潑尼龍（80mg/次，qd）治療，可加用丙種球蛋白，同時密切監(jiān)測胃液、糞便隱血試驗(OB)情況，警惕再次出現(xiàn)消化道出血。

感染病科：肺移植后給予免疫抑制劑及激素等治療，且肺部與外界環(huán)境相通，不除外排異過程中還伴隨有感染的可能，結(jié)合患者既往肺泡灌洗結(jié)果，予卡泊芬凈＋頭孢他啶阿維巴坦鈉＋更昔洛韋＋丁胺卡那霉素覆蓋真菌、細(xì)菌、病毒等感染治療方案。

MDT小結(jié)：給予甲潑尼龍（80mg/次，qd）抗排異治療方案及抗感染治療方案。因患者肺部實變明顯，存在重力依賴現(xiàn)象，故可給予體位引流，同時加強(qiáng)肺部物理治療以及肺泡復(fù)張等手段促進(jìn)肺康復(fù)。

◎診療經(jīng)過及病情變化（三）

急性排異得以控制：經(jīng)上述診療計劃實施后，患者肺內(nèi)表現(xiàn)改善，急性排異情況得以控制。

出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征(HPS)：2020年6月13日，患者開始出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)顯著下降（見圖1-4-8）。給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液等升白細(xì)胞措施，但效果不明顯，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.6℃，遂完善骨髓穿刺檢查，骨髓常規(guī)檢查報告有核細(xì)胞中等量，存在吞噬性網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，粒系增生欠活躍，考慮噬血細(xì)胞綜合征的可能。血清鐵蛋白12738ng/ml，甘油三酯3.28mmol/L，纖維蛋白1.03g/L，細(xì)胞因子水平升高［白介素(interleukin, IL)-6 122.59pg/ml，IL-10 14.38pg/ml，腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)45.19pg/ml］，考慮噬血細(xì)胞綜合征。骨髓培養(yǎng)提示屎腸球菌感染。6月16日給予94方案（改良）治療噬血細(xì)胞綜合征：依托泊苷150mg（第1天），100mg（第4天）；地塞米松20mg。6月23日，患者CRP 147.4mg/dl，較前升高6倍。查體時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝切口下方紅腫明顯（見圖1-4-9），請骨科醫(yī)師給予床邊切開探查。送病理及穿刺積液檢查，可見真菌絲。患者白細(xì)胞計數(shù)開始持續(xù)下降（見圖1-4-10），繼續(xù)給予保護(hù)性隔離，并給予重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞等對癥支持治療。同時，患者出現(xiàn)消化道出血、黑便、嘔吐物及糞便OB（＋＋＋＋），血色素緩慢下降，給予停激素和胃鏡檢查。

◎多學(xué)科診療（四）

血液科：患者使用長效重組人粒細(xì)胞刺激因子48h，白細(xì)胞計數(shù)低于0.05×109/L，處于重癥粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，根據(jù)患者前期EB病毒檢測陽性表現(xiàn)，白細(xì)胞、血小板計數(shù)下降情況，血清鐵蛋白水平升高，細(xì)胞因子IL-6、γ-干擾素(interferon-γ, IFN-γ)水平升高，纖維蛋白水平下降，以及骨髓噬血表現(xiàn)，基本排除急性再生障礙性貧血，考慮噬血細(xì)胞綜合征。主要病因考慮：①以病毒為主，細(xì)菌不能除外；②藥物（更昔洛韋＋他克莫司）；③移植物抗宿主病；④輸血相關(guān)的移植物抗宿主。

目前給予的治療方案包括：①按移植倉隔離措施進(jìn)行保護(hù)性隔離；②繼續(xù)給予丙種球蛋白（30g/次，qd）；③升白細(xì)胞方案仍維持原來方案；④根據(jù)目前培養(yǎng)結(jié)果，維持抗生素方案不變，抗病毒方案待病毒檢查結(jié)果后確定；⑤血漿2500ml行血漿置換（清除可疑藥物、炎癥因子）。外送檢查EB病毒定值部位（B細(xì)胞和T細(xì)胞）。2020年6月16日給予依托泊苷150mg，6月18日給予依托泊苷100mg以及地塞米松，治療噬血細(xì)胞綜合征。

感染病科：患者目前粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏狀態(tài)，極易并發(fā)各種嚴(yán)重感染，應(yīng)加強(qiáng)病房管理，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。同時，骨髓培養(yǎng)提示屎腸球菌感染，在頭孢他啶阿維巴坦鈉及卡泊芬的凈基礎(chǔ)上加用替考拉寧抗感染治療。電鏡下可見真菌絲，診斷為淋巴結(jié)真菌感染，加用泊沙康唑（5ml/次，po）抗真菌治療。

護(hù)理：嚴(yán)格按無菌倉管理，落實保護(hù)性隔離措施。

重癥醫(yī)學(xué)科：病房嚴(yán)格按照無菌倉管理，加強(qiáng)病房管床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，同時處理化療相關(guān)的各種不良反應(yīng)。

◎診療經(jīng)過及病情變化（四）

按計劃實施診療方案。2周后，患者白細(xì)胞計數(shù)緩慢上升，同時復(fù)查骨髓穿刺，提示骨髓噬血情況消失。

◎修正診斷及預(yù)后

【修正診斷】

1.新冠肺炎（危重型）。

2.噬血細(xì)胞綜合征。

3.消化道出血。

4.雙肺移植術(shù)后。

5.高血壓。

6.糖尿病。

7.銀屑病。

【預(yù)后】

患者精神情況明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按原方案進(jìn)行呼吸鍛煉，康復(fù)需要較長時間。

◎診療體會

該患者是我院所救治的新冠肺炎危重型患者中時間最長、病情最復(fù)雜和移植年齡最大的一例。從早期治療干預(yù)效果不佳直至后期肺實變不可逆，到做出肺移植探索治療的決定，都面臨著巨大的挑戰(zhàn)。肺移植以后出現(xiàn)的排異難關(guān)、感染難題、粒細(xì)胞缺乏后免疫功能極度低下等一系列困難也直接困擾著我們。但是最終，患者能夠度過這些難關(guān)，并帶管進(jìn)行康復(fù)鍛煉，足以體現(xiàn)我院在管理危重癥患者方面的整體水平及院感防控的能力。

1.本例患者高齡，新冠肺炎終末期肺內(nèi)表現(xiàn)，嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，經(jīng)積極抗病毒等對癥支持治療后，雖病毒已轉(zhuǎn)陰，但肺功能損害明顯，無法逆轉(zhuǎn)，不可能依賴ECMO長期存活。肺移植是終末期肺部疾病的有效治療手段。本例患者其他重大臟器功能尚可，無肺移植禁忌證，盡管肺移植有一定的風(fēng)險，但仍可延長預(yù)期壽命并提高終末期患者的生存質(zhì)量。

2.肺是直接開放器官，且其本身與免疫功能密切相關(guān)，肺移植最易發(fā)生感染。抗菌藥物選用需結(jié)合患者自身的基礎(chǔ)疾病、供體情況等。一般在早期會選用覆蓋真菌、細(xì)菌、病毒的廣譜抗感染治療策略。之后，嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)感染指標(biāo)、病原學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰液性狀等做出調(diào)整。同時加強(qiáng)胸部物理治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，翻身叩背，協(xié)助咳嗽，配合有效的體位引流。采用激素聯(lián)合他克莫司進(jìn)行聯(lián)合抗排異反應(yīng)，并根據(jù)檢測的血藥濃度調(diào)整劑量。

3.皮膚科治療：該患者銀屑病皮損在入院后2～3周內(nèi)已消退，病程中曾出現(xiàn)發(fā)熱，頭面、頸部、上胸、背部點(diǎn)片狀紅斑、斑丘疹，頭皮及上胸部皮損活檢。組織病理示：網(wǎng)籃狀角化過度，表皮萎縮，少許角化不良細(xì)胞，基層灶性液化變性，真皮乳頭局部水腫，小血管擴(kuò)張，血管周圍少量炎癥細(xì)胞浸潤。不能除外移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)，連續(xù)使用3天甲潑尼龍(80mg/d)及繼續(xù)靜滴免疫球蛋白(30g/d)，皮損逐漸消退，改甲潑尼龍40mg/d，并逐步撤減激素用量。

4.護(hù)理方面：移植后做好保護(hù)性隔離措施，尤其在低細(xì)胞期，病室嚴(yán)格按無菌倉管理。重點(diǎn)是預(yù)防皮膚感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染和醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷。繼續(xù)采用術(shù)前換藥方案。但患者術(shù)后皮膚干燥加重，切口輔料固定需要使用大量黏膠，背部表層皮膚大面積剝脫，易增加感染的風(fēng)險。護(hù)理上，四肢包括腋下、腹股溝隔天用溫水清洗后用潤膚露涂抹滋潤；傷口用紗布覆蓋，使用黏膠前噴灑液體輔料局部保護(hù)，并選用彈性好、黏性一般的柔軟膠帶固定傷口紗布；及時處理導(dǎo)管周圍和切口處滲液，避免頻繁更換輔料；保持背部皮膚干燥，不宜使用不透氣的一次性醫(yī)用墊單。

（韓威力，李彤，蔡洪流，盛吉芳，周建英，金潔，胡佳，朱曼華，陳峰，方紅，趙雪紅）

◎參考文獻(xiàn)

[1]Han WL, Zhu MH, Chen J, et al. Lung transplantation for elderly patients with end-stage COVID-19 pneumonia. Annals of Surgery, 2020, 272(1)：e33-e34.