05 新型冠狀病毒肺炎合并乙狀結腸癌

◎案例要點

1.新型冠狀病毒主要通過血管緊張素轉換酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)Ⅱ受體進入人體并誘發機體感染，而在人體上呼吸道黏膜表面，ACEⅡ受體分布相對較少，因此在疾病的早期可以出現痰液病毒核酸檢測陰性。

2.潛在導致免疫功能低下的基礎疾病，是新冠肺炎患者由普通型逐漸進展到危重型的高危因素之一。

3.在體外膜肺氧合(ECMO)支持并全身抗凝狀態下，“腸鏡—介入—手術”等高效、及時的遞進式治療是新冠肺炎合并乙狀結腸癌致消化道出血的有效治療模式。

4.對于長程肺功能損傷的患者出現后期肺間質改變，通氣功能受損嚴重，需要給予良好的營養和肌肉功能康復維護，才能創造脫離機械輔助的條件，否則脫機的機會渺茫。

◎病例簡介

【簡要病史】

患者，男性，62歲，因“反復發熱伴咳嗽2周”于2020年1月29日收入院。

患者既往體健，否認有高血壓、糖尿病等病史。2周前，患者在無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達39℃，伴畏寒、咳嗽，無明顯胸悶氣促、惡心嘔吐等不適，當地醫院考慮“急性上呼吸道感染”，予以抗感染及支持治療，癥狀改善不佳。轉當地大學附屬醫院，查CRP 35.1mg/L；痰新型冠狀病毒核酸檢測陰性，肺部CT提示兩肺彌漫性間質性病變，考慮“病毒性肺炎”或者“非典型病原體肺炎”，予以莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒、丙種球蛋白增加免疫及對癥支持治療。治療后復查胸部CT，提示肺部病灶明顯進展，并逐漸出現低氧血癥。新型冠狀病毒核酸檢測陽性，轉當地傳染病醫院進一步治療。當地傳染病醫院予以阿比多爾片＋洛匹那韋利托那韋片抗病毒治療，同時加強對癥支持治療。經治療，患者胸悶、氣急逐漸加重，3天前行氣管插管、呼吸機輔助通氣治療，但患者病情仍持續進展，為進一步診治轉入我院。

【入院查體】

體溫(T)37.0℃，脈搏(P)72次/分，血壓(BP)124/71mmHg，呼吸(R)18次/分，經皮動脈血氧飽和度(SpO2)97%，中心靜脈壓(CVP)13mmHg，神志鎮靜狀態，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣（PC模式），皮膚、鞏膜未見黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率(HR)75次/分，心律齊。腹部軟，肝脾肋下未及。雙下肢未見水腫。病理征未引出。

【實驗室檢查】

血常規：白細胞計數(WBC)17.4×109/L，中性粒細胞百分比［N-mp(%)］90.9%，淋巴細胞計數(LYM)1.0×109/L；血氣分析：PO253mmHg；血生化：ALT 43U/L，TB 17.9μmol/L，Cr 103μmol/L，Lac 2.9mmol/L。

【影像學檢查】

胸部CT提示兩肺大片狀模糊高密度影，兩肺小葉間隔增厚呈網格狀改變，左肺上葉舌段及兩肺下葉可見高密度影，邊緣模糊。

◎多學科診療（一）

感染病科：患者為老年男性，當地初次檢測痰新型冠狀病毒核酸陰性，但肺部影像學提示兩肺感染，考慮病毒性肺炎，予以常規抗病毒及抗感染治療，患者病情進展。復查嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)核酸陽性。新型冠狀病毒主要通過ACEⅡ受體進入人體并誘發機體感染，而在人體上呼吸道黏膜表面，ACEⅡ受體分布相對較少，因此在疾病的早期可以出現痰液病毒核酸檢測陰性。對于痰液病毒核酸檢測陰性，存在胸悶氣急、干咳少痰、缺氧明顯、白細胞計數不高、淋巴細胞計數降低及兩肺多發病灶等的患者，即使多次痰SARS-CoV-2核酸陰性，仍建議按新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19, COVID-19)隔離治療。同時，每天監測痰、糞便等病毒核酸，以進一步明確診斷。

該患者否認有高血壓等基礎疾病，由普通型逐漸進展到危重型，其高危因素有年齡大于50歲、男性，同時還需注意有無其他潛在導致免疫功能低下的基礎疾病。該患者呼吸衰竭，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣（PC模式：FiO250%，PC 14cmH2O，PEEP 12cmH2O，R 20次/分），SpO2維持在91%～98%，繼續予以嗎啡鎮痛和咪達唑侖注射液鎮靜。患者目前處于經氣管插管接呼吸機輔助通氣狀態，氧合指數仍偏低，氣管導管無持續負壓吸引，建議更換為持續負壓吸引氣管導管，以降低口咽部分泌物在導管氣囊上端蓄積誘發感染的風險。同時采取保護性通氣策略改善肺通氣。每天復查血常規、血氣分析等，若氧合指數進行性降低，則要考慮行ECMO輔助通氣治療。血常規提示白細胞計數明顯升高，首先考慮甲潑尼龍等的使用導致白細胞計數升高，但患者住院時間2周以上，氣管導管無持續負壓引流裝置，要注意誤吸及合并細菌感染的可能，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。患者兩肺多發斑片狀滲出，繼續予以甲潑尼龍抗炎治療，以減少肺部滲出。

呼吸內科：患者肺部CT表現為大片實變合并明顯的網格樣改變，提示肺部出現嚴重纖維化改變，導致嚴重的肺通氣與換氣功能障礙，目前機械通氣已無法維持氧合，因此對該患者需考慮行ECMO治療。痰培養發現洋蔥伯克霍爾德菌，該菌雖毒力較弱，但作為院內感染的主要病原菌之一，在危重癥患者肺部感染的發病中常扮演重要角色，需高度重視。洋蔥伯克霍爾德菌對氨基糖苷類抗生素、亞胺培南耐藥，根據該患者藥敏試驗結果，需將亞胺培南西司他丁更改為頭孢他啶。

重癥醫學科：該病例在積極的抗病毒、抗感染和呼吸機支持等治療后，病情短暫好轉后呈進行性加重，并伴有發熱和炎癥指標上升，胸部CT見兩肺內彌漫分布狀模糊高密度影，部分呈網格狀改變。結合影像、檢驗和臨床表現，首先考慮患者病毒性肺炎加重，并呈纖維化改變，同時考慮患者持續使用糖皮質激素和機械通氣時間較久，不排除肺部有呼吸機相關性肺炎的可能，由于肺部病變累及較廣，故出現嚴重的氧彌散障礙和通氣血流比例失調，導致嚴重的低氧血癥。

放射科：該患者肺部CT表現為兩肺病變彌漫，屬危重型表現，對比2月1日（入院后首次）CT檢查，兩肺下葉實變有所吸收。經呼吸機支持治療后，出現皮下及縱隔積氣，估計與存在肺氣腫及支氣管擴張等基礎病變有一定關系（見圖1-5-1）。

◎初步診斷

1.新冠肺炎（危重型）。

2.呼吸衰竭（插管狀態，呼吸機輔助通氣）。

◎診療計劃

患者呼吸機支持條件較高，純氧吸入下氧合指數＜100，為糾正低氧血癥，考慮行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)支持治療，并密切監測凝血功能。同時患者有發熱，炎癥指標高，且亞胺培南西司他丁使用時間較久，抗感染效果不佳，故考慮更換抗生素，同時加用抗真菌藥治療。患者炎癥明顯，機體能量消耗大，應做好充分的營養支持，首先考慮腸內營養。

◎診療經過及病情變化（一）

1.做好充分準備，分別予以下腔靜脈和右側頸內靜脈置管，行ECMO支持治療，氧合明顯改善。

2.呼吸機繼續行小潮氣量肺保護通氣策略支持。

3.將亞胺培南西司他丁更換為頭孢他啶阿維巴坦鈉抗感染，并加用卡泊芬凈抗真菌治療。

4.減輕鎮靜，進行喚醒，為康復鍛煉做準備。

5.加強腸內營養支持，并防止誤吸。

病情變化：2020年2月2日，患者解暗紅色血便約2800ml，急診查血常規，提示血紅蛋白71g/L。凝血功能檢查：活化部分凝血活酶時間(APTT)對照28s；凝血酶原時間(PT)13.4s。行全腹CT平掃，提示右腎多發小結石。急診胃鏡檢查未見明顯出血。予以輸血漿、補充紅細胞等支持治療。2月3日血便明顯減少，復查血常規：白細胞計數12.1×109/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數129×109/L。2月18日患者再次解暗紅色血便，血壓下降至92/63mmHg，血常規提示血紅蛋白60g/L，立即行床邊胃鏡檢查，未發現明顯出血。2月19日全腹增強CT檢查提示：乙狀結腸中段壁顯著增厚，見腫塊形成，腫塊內見潰瘍面，顯著強化（見圖1-5-2）。結合患者反復消化道出血，影像學提示腫瘤的可能。

◎多學科診療（二）

重癥醫學科：患者消化道出血，量多，伴心率加快和血壓降低，失血性休克診斷明確；患者血便顏色鮮紅，考慮下消化道來源，結合腹部增強CT，首先考慮乙狀結腸癌。同時，患者糖皮質激素使用較久，且病情重，呈應激狀態，不排除應激性胃腸黏膜潰瘍出血的可能。

消化內科：患者消化道大出血原因不明，腹部增強CT發現乙狀結腸占位，近端腸腔擴張明顯。根據CT結果，首先考慮結腸腫瘤引起大出血的可能性較大，但由于病情重，不排除應激性胃腸黏膜潰瘍出血的可能，需要急診腸鏡檢查，明確出血原因，并做好內鏡下止血相關準備。另外，近端腸腔擴張明顯，需腸鏡檢查進一步明確腸梗阻原因，做好內鏡下結腸支架置入術解除梗阻準備，為患者下一步治療爭取時間。

結直腸外科：患者下消化道大出血，結合腹部增強CT，首先考慮乙狀結腸腫瘤伴出血。對腫瘤出血最有效的治療方法是手術切除。但是患者肺部情況嚴重，現ECMO支持治療，且長期大劑量使用糖皮質激素治療，手術可能對全身治療有較大干擾，風險較大。可先予以止血（內鏡下行止血治療或放射科介入栓塞治療）等保守治療。并積極做好手術干預準備，必要時以最快速度、最小創傷行結腸癌根治術。

放射科：乙狀結腸中段見腸壁不均勻增厚伴腫塊形成，腫塊內見潰瘍，病變范圍約8cm。病灶邊緣另可見2枚憩室可疑，消化道出血首先考慮腫瘤出血導致，直腸腸腔內見積血。

介入科：由于患者應用ECMO，凝血功能較差，外科手術風險較大，所以可以首先考慮選擇介入微創栓塞治療，以暫時控制出血。

MDT小結：予以輸注紅細胞和血漿，補液補充白蛋白，糾正休克。停止肝素全身抗凝，密切監測凝血功能和D-二聚體水平，監測ECMO氧合膜的膜前、膜后壓力和膜后血氧分壓，實時評估氧合膜功能。配合消化內科、介入科和結直腸外科，做好腸鏡、介入、手術相關準備和生命支持治療。

◎診療經過及病情變化（二）

“腸鏡—介入—手術”遞進式治療：患者失血性休克，立即停用ECMO的全身肝素抗凝，同時予以補液抗休克。快速申請紅細胞和新鮮血漿，提高血色素，改善凝血功能。補液后，血壓上升，休克糾正，乳酸水平開始下降。在補液抗休克的同時，立即行床邊腸鏡檢查，發現離肛門口約20cm處，乙狀結腸3/4周隆起型點位，表面大面積糜爛滲血，滲血嚴重處予以鈦夾夾閉，但是腫瘤組織大而脆，不易止血。立即將患者送至放射科，采用數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)行超選乙狀結腸動脈之腫瘤供血動脈內造影，可見大量腫瘤血管及腫瘤染色，經微導管行腫瘤供血動脈栓塞，栓塞后出血緩解，血色素水平開始穩定。1天后，患者再次解鮮血便，考慮內鏡和DSA效果不佳，立即做好術前準備，行“乙狀結腸癌切除＋降結腸造瘺術”。術后，患者血壓和血色素水平穩定，肺部繼續抗感染，加強營養支持，并配合科學的康復鍛煉，患者病情逐步開始好轉。相關檢查及切除標本見圖1-5-3。

◎修正診斷及預后

【修正診斷】

1.新冠肺炎（危重型）。

2.醫院獲得性肺炎。

3.乙狀結腸癌。

4.失血性休克：消化道出血。

【預后】

1.患者肺彌漫和通氣功能明顯好轉，胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收。

2.腹部情況穩定，無消化道出血。

3.患者積極配合康復鍛煉，病情逐步改善，停用呼吸機和ECMO等支持治療后，轉當地醫院繼續支持治療。

◎診療體會

1.患者為老年男性，潛在結腸癌基礎，因此COVID-19快速進展到危重癥，住院期間易合并多重耐藥菌感染，包括洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。該患者反復痰培養提示多重耐藥大量洋蔥伯克霍爾德菌，血培養提示多重耐藥腸球菌，根據藥敏試驗結果選用針對性抗菌藥物，患者感染逐步得到控制。

2.COVID-19危重癥患者免疫功能低下，易導致病毒清除延遲，治療期間可能需要長期抗病毒治療。常規抗病毒治療2周左右療效不佳，需要考慮調整抗病毒治療方案。

3.高流量吸氧和呼吸機支持是新冠肺炎患者呼吸治療的有效手段，但會出現嚴重低氧血癥，且在高條件呼吸支持不能緩解的情況下，應積極行ECMO支持治療，以有效改善低氧血癥。

4.在ECMO支持下使用肝素全身抗凝過程中，易出現消化道出血等并發癥，特別是伴有消化道腫瘤的高危出血患者。如果出現消化道出血，在輸血補液抗休克治療的同時，應積極行CT和胃腸鏡檢查以明確出血原因［1-3］。即使ECMO支持下使用肝素抗凝，也應按照消化道出血正規診療流程，創造條件予以及時而有效的治療，保證患者的生命安全。

（俞文橋，李彤，蔡洪流，盛吉芳，周建英，陳峰，葉鋒，沈哲）

◎參考文獻

[1]Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 2016, 111(4): 459474.

[2]Sengupta N, Cifu AS. Management of patients with acute lower gastrointestinal tract bleeding. JAMA, 2018, 320(1): 86-87.

[3]Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut,2019, 68(5): 776-789.