06 新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)協(xié)作治療

◎案例要點(diǎn)

1.高齡人群身體功能退化，免疫力低，更易罹患新冠肺炎，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者，病死率高，臨床癥狀嚴(yán)重，病程長。

2.在中醫(yī)學(xué)中，新冠肺炎屬疫病范疇。高齡且有基礎(chǔ)疾病的患者易出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)毒、肺閉，甚至出現(xiàn)喘脫的危重癥，中醫(yī)治療方面建議中醫(yī)中藥辨證論治，益氣解毒，固脫抗?jié)B。

◎病例簡介

【簡要病史】

患者，男性，90歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰，活動(dòng)后氣急3天”入院。

入院前3天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫未測，伴有咳嗽咳痰，咳白色痰，活動(dòng)后氣急，無畏寒，無明顯胸痛、胸悶，無咯血等不適。2天前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT，提示“兩肺多發(fā)感染，慢性支氣管炎，左肺下葉少許纖維灶，心影增大，主動(dòng)脈及冠脈壁鈣化”?；颊哂蠧OVID-19患者密切接觸史，2020年2月7日新冠病毒核酸檢測陽性。血腎功能：肌酐303μmol/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院遂予阿比多爾（0.2g/次，tid）及洛匹那韋利托那韋片（2片/次，bid）抗病毒，以及降血壓、利尿、調(diào)節(jié)腸道菌群、對(duì)癥等治療措施。住院期間，患者病情加重，伴有發(fā)熱，最高體溫約38℃，伴有咳嗽咳痰。2月8日復(fù)查肌酐359μmol/L，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。

既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（心功能Ⅳ級(jí)）、高血壓、高血壓性心臟病、陣發(fā)性心房纖顫、老年性癡呆、下肢動(dòng)脈硬化、慢性腎功能不全和脂肪肝等多種慢性病病史。

【入院查體】

體溫(T)37.8℃，脈搏(P)82次/分，血壓(BP)113/65mmHg，呼吸(R)20次/分，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)96%（高流量吸氧下，F(xiàn)iO235%）?；颊呱裰厩?，精神軟，言語含糊不清，情緒易緊張激動(dòng)，因耳聾眼花較難交流，查體不能配合，對(duì)答不切題。全身皮膚、鞏膜無黃染，口唇黏膜無明顯發(fā)紺。頸部及腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大。氣管居中，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心室率約89次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)：WBC 5.3×109/L，N-mp(%) 79.0%，LYM 0.6×109/L，HGB 118g/L。PCT 0.19ng/ml。血生化：Alb 32.5g/L，Cr 364μmol/L。CRP 44.58mg/L。2020年2月7日和2月9日新冠病毒核酸檢測陽性。

【影像學(xué)檢查】

2020年2月9日床邊胸部X線片（見圖1-6-1）：兩肺內(nèi)多發(fā)斑片致密影，提示兩肺內(nèi)多發(fā)感染。2020年2月9日肺部CT（見圖1-6-2）：兩肺內(nèi)可見多發(fā)斑片狀不均勻高密度影，部分病灶分布以兩肺胸膜下為主，兩肺內(nèi)病變符合病毒性肺炎。

◎多學(xué)科診療（一）

放射科：兩肺內(nèi)病灶多發(fā)，散在分布，未見明顯大片實(shí)變，屬普通型表現(xiàn)，但鑒于患者高齡，并伴有多種基礎(chǔ)疾病，需密切隨訪，以防病情急劇惡化。

感染病科：患者為高齡男性，既往有糖尿病、老年性癡呆、冠心病、心力衰竭、腎功能不全等多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下。此次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，有明確的密切接觸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新冠病毒核酸檢測陽性，我院復(fù)查結(jié)果陽性，新冠肺炎診斷明確，伴肺部受累，有缺氧表現(xiàn)，考慮COVID-19重型。但患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，有危重型轉(zhuǎn)化趨勢。患者病毒持續(xù)陽性，需要抗病毒治療，但西藥副作用較大，患者身體功能退化，腎功能進(jìn)行性惡化，難以耐受，故需尋求一種副作用較小的抗病毒治療方案。

中醫(yī)科：從中醫(yī)角度分析，患者病情有以下特點(diǎn)：老年男性，年屆九旬，且有老年性癡呆、慢性心力衰竭、腎功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病史，正氣虧虛已甚。外感疫毒，易直中心肺，下及肝腎，五臟受邪，傳變迅速，極易發(fā)展至重癥、危重癥。刻下表現(xiàn)以肺系癥狀為主，癥見發(fā)熱，氣促，咳嗽咳痰，痰色白而黏，舌質(zhì)偏紅，苔黃白膩，脈促?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查提示低氧血癥，腎功能持續(xù)損害。雖為標(biāo)本同病，但疫毒初犯，正氣仍有抗?fàn)幹ΓC屬標(biāo)實(shí)為主，宜祛邪為主，佐以扶正，冀邪去正安。治法以宣肺清熱、理氣化痰、健脾化濕為主。從疾病發(fā)展來看，極有可能發(fā)展成閉、脫癥等危急癥候，應(yīng)注意病情監(jiān)測。藥宜濃煎，少量頻服，以免加重心腎損害。

重癥醫(yī)學(xué)科：該患者基礎(chǔ)疾病多，存在慢性心力衰竭、腎功能不全，肺部病變程度重，已出現(xiàn)低氧血癥，且肌酐水平進(jìn)行性上升，盡早轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，可避免病情急劇惡化，降低病死率。

精神衛(wèi)生科：患者有定向力障礙，對(duì)自身病情沒有正確認(rèn)知，且情緒易緊張激動(dòng)，很難溝通交流?；颊呒韧姓J(rèn)知功能減退，生活自理能力下降，考慮存在老年性癡呆，目前為譫妄狀態(tài)。治療方案建議：針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意意識(shí)清晰度變化；加強(qiáng)鼓勵(lì)，使其知悉自身病情狀態(tài)及家屬情況；可給予氫溴酸西酞普蘭片及喹硫平片，從小劑量起始。

◎初步診斷

1.新冠肺炎（重型），急性呼吸衰竭。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?，慢性心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）。

3.陣發(fā)性心房纖顫。

4.高血壓，高血壓性心臟病。

5.慢性腎功能不全急性加重。

6.脂肪肝。

7.老年性癡呆。

◎診療計(jì)劃

1.密切觀察患者肺部變化和肺功能，定期檢測病毒，如病情持續(xù)加重，予以氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.患者既往有腎功能不全，肌酐水平進(jìn)行性升高，考慮患者存在慢性腎功能不全合并急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)，密切監(jiān)測腎功能以及內(nèi)環(huán)境，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。

3.治療上予以洛匹那韋利托那韋片（2片/次，bid）、阿比多爾（0.2g/次，tid）、干擾素（1噴/次，tid）吸入等抗病毒治療，以及利尿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、對(duì)癥支持等治療措施，并密切監(jiān)測血壓、血?dú)夥治觥⑷樗崆闆r，警惕休克，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。

4.中醫(yī)處方治療。

◎診療經(jīng)過和病情變化（一）

病情持續(xù)加重：2020年2月13日，患者出現(xiàn)呼吸急促，在持續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula oxygen, HFNC)(FiO2100%)治療下，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度僅有86%，肺部聽診可聞及濕啰音。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，提示低氧血癥加重、代謝性酸中毒。復(fù)查肌酐376μmol/L，尿素25.73mmol/L，CRP 86.33mg/L。復(fù)查床邊胸部X線片，提示：兩肺炎癥，左側(cè)胸腔積液，較前進(jìn)展（見圖1-6-3）。

◎多學(xué)科診療（二）

放射科：胸部X線片提示患者肺部病變范圍及實(shí)變病灶均較前進(jìn)展。

感染病科：患者病毒核酸檢測已轉(zhuǎn)陰，但CRP水平較前升高，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療，目前要考慮COVID-19危重型。目前，患者病情進(jìn)行性加重，予以甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白和胸腺肽提高免疫力?；颊哐装Y反應(yīng)明顯，建議予以人工肝治療清除炎癥介質(zhì)。

呼吸內(nèi)科：患者肺部病變進(jìn)展，氧合情況顯著惡化，HFNC難以維持，需盡快行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，并予以纖維支氣管鏡檢查吸痰，促進(jìn)痰液引流。

中醫(yī)科：患者癥見呼吸急促，咳痰不多，四末欠溫。目前，病情持續(xù)加重，已成喘脫之勢，需呼吸機(jī)輔助維持血氧飽和，腎功能持續(xù)惡化需CRRT支持。系邪勝正衰，疫毒彌漫三焦，五臟受邪，陰寒內(nèi)盛，陽氣欲絕。中醫(yī)證屬內(nèi)閉外脫，治宜開閉固脫。具體治法主要是宣肺氣，泄肺熱，溫陽固脫以治根本。據(jù)我院危重癥中西醫(yī)結(jié)合救治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于此類危重癥患者，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗感染、人工肝減輕炎癥風(fēng)暴損害、機(jī)械通氣改善氧合、CRRT等基礎(chǔ)上，中醫(yī)可通過溫補(bǔ)陽氣、回陽固脫、益氣固津的治療方法，以利陽氣陰津回復(fù)，促進(jìn)正邪勢態(tài)轉(zhuǎn)換。因此，該患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證結(jié)果，中醫(yī)處方擬以益氣回陽、溫補(bǔ)脾腎之參附湯合四逆湯、理中丸為主，合大劑山藥、山茱萸，既可健脾養(yǎng)陰、酸斂防脫，又可制附、姜溫燥太過而傷陰?；颊唛L期臥床，機(jī)械通氣，多有腹脹、腸鳴音減弱、大便不通等腸道功能紊亂等表現(xiàn)，可適當(dāng)加減承氣輩等通腑利氣之品，以保護(hù)腸道功能。

腎內(nèi)科：患者既往有慢性腎功能不全，出現(xiàn)急性腎損傷，肌酐、尿素氮水平持續(xù)上升，腎功能惡化，利尿治療效果差，需予以CRRT支持。

精神衛(wèi)生科：患者目前治療不配合，認(rèn)知功能欠佳，繼續(xù)予以精神類藥物治療，減少患者躁動(dòng)。

重癥醫(yī)學(xué)科總結(jié)：①患者肺部病變加重，氧合持續(xù)惡化，今日予以經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣；②患者腎功能衰竭加重，利尿治療效果差，出現(xiàn)代謝性酸中毒，予以CRRT支持；③升級(jí)抗生素，改用亞胺培南西司他丁鈉，加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)中醫(yī)科意見，給予中藥湯劑。

◎診療經(jīng)過和病情變化（二）

病情逐步好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)積極抗感染、俯臥位通氣、體位引流等治療措施，2020年2月21日復(fù)查肺部CT（見圖1-6-4）：右肺中下葉及左肺下葉病灶實(shí)變，肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)。患者意識(shí)狀態(tài)未明顯好轉(zhuǎn)，仍難以配合治療，不能完成遵囑動(dòng)作，自主咳痰能力差，拔管后氣道管理難度大。為優(yōu)化氣道管理［1］，予以氣管切開，并予以纖維支氣管鏡檢查吸痰治療，切開后調(diào)整鎮(zhèn)靜方案，盡快停用鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行呼吸鍛煉，盡早脫機(jī)。

痰培養(yǎng)提示中量肺炎克雷伯桿菌，感染仍較重，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗感染治療方案，患者腎功能未恢復(fù)，尿量少，繼續(xù)予以CRRT。

通過中西醫(yī)協(xié)作治療，根據(jù)病情變化進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，配合科學(xué)的康復(fù)鍛煉，病情逐步好轉(zhuǎn)。

◎修正診斷及預(yù)后

【修正診斷】

1.新冠肺炎（危重型），急性呼吸衰竭，氣管切開狀態(tài)，有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.慢性腎功能不全伴急性腎功能損傷，CRRT治療狀態(tài)。

3.高血壓，高血壓性心臟病。

4.冠心病，慢性心力衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）。

5.心律失常，陣發(fā)性心房纖顫。

6.脂肪肝。

7.低蛋白血癥。

8.貧血。

9.癡呆。

【預(yù)后】

患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，肺部病變較重，經(jīng)中西醫(yī)協(xié)作治療，病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰，肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，肺功能顯著改善，腎功能改善，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

◎診療體會(huì)

新型冠狀病毒肺炎是一種新型突發(fā)傳染病，自2019年12月疫情暴發(fā)以來，已經(jīng)波及全球許多國家和地區(qū)。COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇，具有《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特點(diǎn)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)發(fā)布6版《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》和2版《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案》，多次強(qiáng)調(diào)要發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在防治COVID-19方面的優(yōu)勢。目前，經(jīng)過前期臨床救治實(shí)踐，顯示中醫(yī)藥治療COVID-19確有療效［2］。危重型COVID-19患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在益氣斂陰之中加用解毒涼血、化濁平喘之藥，可以改善癥狀，減輕肺部炎癥，防治內(nèi)閉外脫［2］。

本病例通過分享危重型COVID-19的老年患者疾病演變過程和中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療思路，望與同道相互借鑒與交流。COVID-19危重癥高齡患者免疫功能低下，易導(dǎo)致病毒清除延遲，治療期間需長期抗病毒治療，肝腎功能極易受損。本病例根據(jù)中醫(yī)辨證論治，予以中藥湯劑加強(qiáng)益氣固脫、保肺抗?jié)B，聯(lián)合丙種球蛋白、胸腺肽等，清除了冠狀病毒，保護(hù)了肝腎功能，最終患者病情好轉(zhuǎn)。

（蔡洪流，范小芬，盛吉芳，周建英，李坤，胡少華，張萍，陳峰）

◎參考文獻(xiàn)

[1]浦其斌，方強(qiáng)，周建英，等.新型冠狀病毒肺炎患者呼吸支持策略：浙大一院方案.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2020, 13(1): 15-19.

[2]夏文廣，安蘭清，鄭嬋娟，等.中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎34例臨床研究.中醫(yī)雜志，2020, 61(5): 375-382.