第四節(jié) 兒童神經(jīng)心理發(fā)育及評(píng)價(jià)

神經(jīng)心理的發(fā)育是兒童健康成長(zhǎng)的一個(gè)重要方面，與體格發(fā)育相互影響，主要反映在日常的行為，故又稱之為行為發(fā)育，包括感知、運(yùn)動(dòng)、語言、情感、思維、判斷和意志、性格等方面，以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟為物質(zhì)基礎(chǔ)。神經(jīng)心理發(fā)育除與先天遺傳因素有關(guān)外，還與后天所處環(huán)境及受到的教育等密切相關(guān)，與體格生長(zhǎng)一樣，神經(jīng)心理發(fā)育的異常可能是某些系統(tǒng)疾病的早期表現(xiàn)。

一、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育

在胎兒期，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育領(lǐng)先于其他各系統(tǒng)，尤其是腦的發(fā)育最為迅速。新生兒腦重量已達(dá)成人的25%左右，此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目已與成人相同，但其樹突與軸突少而短。出生后腦重量的增加主要由于神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹突的增多、加長(zhǎng)，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育在4歲左右完成，在此之前，尤其在嬰兒期，各種刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢，且易于泛化，不易形成興奮灶，易疲勞而進(jìn)入睡眠狀態(tài)。嬰兒出生時(shí)的活動(dòng)主要由皮質(zhì)下系統(tǒng)調(diào)節(jié)，故動(dòng)作不自主且肌張力高，以后隨腦實(shí)質(zhì)的增長(zhǎng)、成熟，轉(zhuǎn)為由大腦皮質(zhì)中樞調(diào)節(jié)，對(duì)皮質(zhì)下中樞的抑制作用也漸明顯。生長(zhǎng)時(shí)期的腦組織耗氧較大，兒童腦耗氧在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧量的50%，而成人為20%。

脊髓的發(fā)育隨年齡而增重、加長(zhǎng)。在胎兒期，脊髓下端在第2腰椎下緣，4歲時(shí)上移至第1腰椎，在進(jìn)行腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意。髓鞘的形成自上而下，延續(xù)到3歲。

出生時(shí)嬰兒即具有覓食、吸吮、吞咽、握持、擁抱等一些先天性反射和對(duì)強(qiáng)光、寒冷、疼痛的反應(yīng)。有些先天反射如吸吮、握持、擁抱等反射會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而消失，否則會(huì)影響動(dòng)作發(fā)育。若不能引出先天反射或先天反射持續(xù)不消失，均表明神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。嬰兒肌腱反射較弱，腹壁反射和提睪反射也不易引出，到1歲時(shí)才穩(wěn)定。3～4個(gè)月前嬰兒肌張力較高，凱爾尼格征（Kernig sign）可為陽性，2歲以下巴賓斯基征（Babinski sign）陽性亦可為生理現(xiàn)象。

嬰兒出生后2周左右即可形成第一個(gè)條件反射，即抱起喂奶時(shí)出現(xiàn)吸吮動(dòng)作；2個(gè)月后逐漸形成與視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺等相關(guān)的條件反射；3～4個(gè)月開始出現(xiàn)興奮性和抑制性條件反射；2～3歲時(shí)皮質(zhì)抑制功能逐漸發(fā)育完善，到7～14歲時(shí)皮質(zhì)抑制調(diào)節(jié)功能達(dá)到較成熟水平。

二、感知的發(fā)育

感知是通過各種感覺器官從環(huán)境中選擇性地獲取信息的能力。感知的發(fā)育對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)育起著重要的促進(jìn)作用。

（一）視感知發(fā)育

新生兒已有視覺感應(yīng)功能，瞳孔有對(duì)光反應(yīng)，在安靜清醒狀態(tài)下可短暫注視物體，但只能看清15～20cm內(nèi)的事物。第2個(gè)月起可協(xié)調(diào)地注視物體，開始有頭眼協(xié)調(diào)；3～4個(gè)月時(shí)喜看自己的手，追尋活動(dòng)的人或物體，頭眼協(xié)調(diào)較好；6～7個(gè)月時(shí)目光可隨上下移動(dòng)的物體垂直方向轉(zhuǎn)動(dòng)，出現(xiàn)眼手協(xié)調(diào)動(dòng)作，開始認(rèn)識(shí)母親和常見物品如奶瓶，喜紅色等鮮艷明亮的顏色；8～9個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)視深度感覺，能看到小物體；18個(gè)月時(shí)已能區(qū)別各種形狀，喜看圖畫；2歲時(shí)可區(qū)別垂直線與橫線；5歲時(shí)已可區(qū)別各種顏色；6歲時(shí)視深度已充分發(fā)育。視覺發(fā)育的關(guān)鍵期在3個(gè)月到6歲。

（二）聽感知發(fā)育

嬰兒出生時(shí)鼓室無空氣，聽力差；生后3～7天聽覺已相當(dāng)良好；3～4個(gè)月時(shí)頭可轉(zhuǎn)向聲源，聽到悅耳聲時(shí)會(huì)微笑；6個(gè)月時(shí)能區(qū)別父母聲音，喚其名有應(yīng)答表示；7～9個(gè)月時(shí)能確定聲源，區(qū)別語言的意義；1歲時(shí)聽懂自己的名字；13～16個(gè)月時(shí)可尋找不同響度的聲源，能聽懂簡(jiǎn)單的吩咐；3歲以后能更精細(xì)地區(qū)別不同聲音；4歲時(shí)聽覺發(fā)育已完善。新生兒聽力篩查是早期發(fā)現(xiàn)聽力障礙的有效辦法，我國(guó)正逐步將其納入常規(guī)新生兒篩查內(nèi)容。

（三）味覺和嗅覺發(fā)育

嬰兒出生時(shí)味覺發(fā)育已很完善，嗅覺已基本發(fā)育成熟。新生兒對(duì)不同味道如甜、酸、苦、咸等可產(chǎn)生不同的面部表情，聞到乳香會(huì)尋找乳頭；4～5個(gè)月時(shí)對(duì)食物輕微的味道改變已很敏感，是味覺發(fā)育的關(guān)鍵期，應(yīng)適時(shí)添加各類換乳期食物。生后1～2周的新生兒可辨別母親和其他人的氣味，3～4個(gè)月時(shí)能區(qū)別愉快與不愉快的氣味，7～8個(gè)月時(shí)開始對(duì)芳香氣味有反應(yīng)。

（四）皮膚感覺發(fā)育

皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺及深感覺等。新生兒眼、口周、手掌、足底等部位的觸覺已很靈敏，而前臂、大腿、軀干的觸覺則較遲鈍。新生兒已有痛覺，但較遲鈍，疼痛刺激后出現(xiàn)泛化的現(xiàn)象，可引起全身或局部的反應(yīng)，2個(gè)月起才逐漸改善。新生兒溫度覺很靈敏，尤其對(duì)冷的反應(yīng)。2～3歲時(shí)兒童能區(qū)分物體的大小、軟硬和冷熱等；5歲時(shí)能分辨體積相同而重量不同的物體。

（五）知覺發(fā)育

知覺是人對(duì)事物的綜合反映，與各種感覺能力的發(fā)育密切相關(guān)。5～6個(gè)月時(shí)隨動(dòng)作能力的發(fā)展及手眼的協(xié)調(diào)動(dòng)作，逐步了解物體各方面的屬性，其后隨著語言的發(fā)展，1歲末兒童開始有空間和時(shí)間知覺；3歲能辨上下；4歲能辨前后；5歲能辨左右；4～5歲時(shí)開始有時(shí)間概念，如早晚、今天、明天和昨天等。

三、運(yùn)動(dòng)的發(fā)育

運(yùn)動(dòng)發(fā)育是以腦的發(fā)育為前提，運(yùn)動(dòng)能力反映兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育水平。運(yùn)動(dòng)發(fā)育分為大運(yùn)動(dòng)（包括平衡）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)兩大類。

（一）平衡與大運(yùn)動(dòng)

1.抬頭　新生兒俯臥時(shí)能抬頭1～2秒，2個(gè)月豎抱時(shí)能抬頭，3個(gè)月時(shí)抬頭較穩(wěn)；4個(gè)月時(shí)抬頭很穩(wěn)并能自由轉(zhuǎn)動(dòng)。

2.翻身　嬰兒大約4個(gè)月時(shí)能從仰臥位翻至側(cè)臥位，4～7個(gè)月時(shí)能有意識(shí)地從仰臥位翻身至俯臥位，然后從俯臥位翻至仰臥位。

3.坐　3個(gè)月嬰兒扶坐時(shí)背腰呈弧形，6個(gè)月時(shí)能雙手向前撐住獨(dú)坐，8個(gè)月時(shí)能坐穩(wěn)，并能左右轉(zhuǎn)身。

4.爬　嬰兒3～4個(gè)月時(shí)可用手撐起上身數(shù)分鐘，7～8個(gè)月時(shí)已能用手支撐胸腹，有時(shí)能在原地轉(zhuǎn)動(dòng)身體或后退；8～9個(gè)月時(shí)可用雙上肢向前爬，但上、下肢的協(xié)調(diào)性不夠好；12個(gè)月左右能用手與膝跪爬，15個(gè)月時(shí)可爬上臺(tái)階。學(xué)習(xí)爬的動(dòng)作有助于胸部及智力發(fā)育，并能提早接觸周圍環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。

5.站、走、跳　5～6個(gè)月扶立時(shí)雙下肢可負(fù)重，并能上下跳動(dòng)；8～9個(gè)月時(shí)可自己扶物站立；10～14個(gè)月時(shí)能獨(dú)站和扶走；15～18個(gè)月時(shí)能獨(dú)自走穩(wěn)；18～24個(gè)月時(shí)能跑，會(huì)雙足并跳；2歲半時(shí)會(huì)單足跳；3歲時(shí)雙足交替走下樓梯；5歲時(shí)能跳繩。

（二）精細(xì)運(yùn)動(dòng)

新生兒兩手握拳，2個(gè)月時(shí)握拳姿勢(shì)逐漸松開，3～4個(gè)月時(shí)握持反射消失后可胸前玩手，開始有意識(shí)地取物；6～7個(gè)月時(shí)能用單手抓物，并獨(dú)自搖擺或玩弄小物體，出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性動(dòng)作；9～10個(gè)月時(shí)可用拇、示指取物，喜撕紙；12～15個(gè)月時(shí)學(xué)會(huì)用匙，亂涂畫；18個(gè)月時(shí)疊2～3塊方積木；2歲時(shí)可疊6～7塊方積木，會(huì)一頁一頁地翻書，能握杯喝水；3歲時(shí)在別人的幫助下會(huì)穿衣服，能臨摹簡(jiǎn)單圖形；4歲時(shí)能獨(dú)自穿脫簡(jiǎn)單的衣服；5歲時(shí)能學(xué)習(xí)寫字。

四、語言的發(fā)育

兒童語言的發(fā)育除受語言中樞控制外，還需要正常的聽覺和發(fā)音器官。需要經(jīng)常與周圍人群進(jìn)行語言交流，其語言才能得以發(fā)展。語言的發(fā)育經(jīng)過發(fā)音、理解和表達(dá)三個(gè)階段。

（一）發(fā)音階段

哭是新生兒第一個(gè)反射性的發(fā)音，哭叫聲在不同刺激（如饑餓、不適、疼痛等）時(shí)有所區(qū)別。嬰兒2個(gè)月時(shí)能發(fā)出和諧的喉音，3～4個(gè)月咿呀發(fā)音，7～8個(gè)月能發(fā)“爸爸”“媽媽”等復(fù)音，但都沒有詞語的真正意義，8～9個(gè)月能模仿成人所發(fā)簡(jiǎn)單音節(jié)。

（二）理解語言階段

嬰兒在發(fā)音過程中逐漸理解語言。通過視覺、觸覺、體位覺等與聽覺的聯(lián)系，嬰兒逐步理解一些日常用品，如奶瓶、電燈等。6個(gè)月時(shí)能聽懂自己的名字，9個(gè)月左右的嬰兒能聽懂簡(jiǎn)單的詞意，如“再見”“抱一下”等。10～12個(gè)月時(shí)有意識(shí)地叫“爸爸”“媽媽”。親人對(duì)嬰兒自發(fā)的“爸爸”“媽媽”等語言的及時(shí)應(yīng)答，促使嬰兒逐漸理解這些音的特定含義。

（三）表達(dá)語言階段

在理解的基礎(chǔ)上，嬰兒學(xué)會(huì)表達(dá)語言，一般12個(gè)月開始會(huì)說單詞，18個(gè)月時(shí)能用15～20個(gè)字，指認(rèn)并說出家庭主要成員的稱謂；24個(gè)月時(shí)能指出簡(jiǎn)單的人、物名和圖片，并說由2～3個(gè)字組成的短句；而到3歲時(shí)能指認(rèn)許多物品名，會(huì)說短歌謠；4歲時(shí)能講述簡(jiǎn)單的故事情節(jié)。兒童說話的早晚與父母的教育、關(guān)注是分不開的。當(dāng)嬰兒說出第一個(gè)有意義的字時(shí)，意味著他真正開始用語言與人交流。

五、心理活動(dòng)的發(fā)展

（一）注意的發(fā)展

注意是人對(duì)某一部分或某一方面環(huán)境的選擇性警覺，或?qū)δ骋淮碳さ倪x擇性反應(yīng)。注意可分無意注意和有意注意。新生兒在強(qiáng)烈的聲光或紅色物體的刺激下可引起無意注意，3個(gè)月開始能短暫地集中注意人的臉和聲音。幼兒時(shí)期雖有有意注意，但穩(wěn)定性差，易分散、轉(zhuǎn)移。5～6歲后才能較好地控制自己的注意力，但集中時(shí)間約15分鐘，7～10歲約20分鐘，10～12歲約25分鐘，12歲以后約30分鐘，注意的范圍也逐漸擴(kuò)大。

（二）記憶的發(fā)展

記憶是對(duì)過去事物的感知、思考和體驗(yàn)在頭腦中的反映，包括識(shí)記（大腦中形成暫時(shí)聯(lián)系）、保持（大腦中留下痕跡）和回憶（大腦中痕跡恢復(fù)）三個(gè)基本環(huán)節(jié)。回憶又可分為再認(rèn)和重現(xiàn)。再認(rèn)是以前感知的事物在眼前重現(xiàn)時(shí)能認(rèn)識(shí)；重現(xiàn)則是以前感知的事物雖不在眼前出現(xiàn)，但可在腦中重現(xiàn)。5～6個(gè)月的嬰兒能再認(rèn)母親和其他親近的人，但1歲以后才有重現(xiàn)。嬰幼兒時(shí)期的記憶特點(diǎn)是時(shí)間短、內(nèi)容少，易記憶帶有歡樂、憤怒、恐懼等情緒的事情，且以機(jī)械記憶為主，精確性差、暗示性大，常被誤認(rèn)為說謊。隨著思維、理解、分析能力的發(fā)展，才出現(xiàn)有意記憶和邏輯記憶，使記憶能力進(jìn)一步拓寬加深，能記憶大量較復(fù)雜的事情。

（三）思維的發(fā)展

思維是個(gè)體應(yīng)用理解、記憶和綜合分析能力來認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)和掌握其發(fā)展規(guī)律的一種精神活動(dòng)，是心理活動(dòng)的最高形式。1歲以后開始產(chǎn)生思維。嬰幼兒的思維為直覺活動(dòng)思維，即思維離不開客觀事物及行為；學(xué)齡前兒童以具體形象思維為主，尚不能理解事物間的邏輯關(guān)系，隨著年齡增長(zhǎng)，兒童才逐漸學(xué)會(huì)綜合、分析、分類、比較等抽象思維方法，使思維具有目的性、靈活性和判斷性，再進(jìn)一步發(fā)展獨(dú)立思考的能力。

（四）想象的發(fā)展

新生兒無想象能力；1～2歲時(shí)想象處于萌芽狀態(tài)，局限于模擬成人生活中的某些個(gè)別動(dòng)作，如模擬媽媽的動(dòng)作給布娃娃喂飯；3歲以后想象內(nèi)容增多，但仍為片斷、零星的想象；學(xué)齡前期兒童想象力有所發(fā)展，但以無意想象和再造想象為主，想象的主題易變；有意想象和創(chuàng)造性想象到學(xué)齡期才迅速發(fā)展。

（五）情緒、情感的發(fā)展

新生兒因生后不易適應(yīng)宮外環(huán)境，常處于消極情緒中（如不安、啼哭），而哺乳、抱、撫摸等可使嬰兒情緒愉快；2個(gè)月時(shí)積極情緒增多；6個(gè)月后能辨認(rèn)陌生人時(shí)逐漸產(chǎn)生對(duì)母親的依戀，至9～12個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。嬰幼兒情緒表現(xiàn)特點(diǎn)為時(shí)間短暫，反應(yīng)強(qiáng)烈，容易變化，外顯而真實(shí)，易沖動(dòng)。隨著年齡的增長(zhǎng)和與周圍人的接觸增多，兒童對(duì)不愉快因素的耐受性逐漸增強(qiáng)，能夠有意識(shí)地控制自己的情緒，情緒反應(yīng)漸趨穩(wěn)定。

（六）意志的發(fā)展

意志是自覺地、主動(dòng)地調(diào)節(jié)自己的行為，克服困難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或完成任務(wù)的心理過程。新生兒沒有意志。嬰幼兒為了表現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)，暫時(shí)不放聲大哭等為意志的最初形式。隨著年齡的增長(zhǎng)，語言思維發(fā)展的深入，社會(huì)交往的增多和成人教育的影響，兒童意志品質(zhì)逐步形成和發(fā)展。

（七）個(gè)性和性格的發(fā)展

嬰兒期由于一切生理需要均依賴成人，逐漸建立對(duì)親人的依賴性和信任感；幼兒時(shí)期已能獨(dú)立行走，說出自己的需要，故有一定自主感，但又未脫離對(duì)親人的依賴，常出現(xiàn)違拗言行與依賴行為相交替現(xiàn)象；學(xué)齡前期兒童生活基本能自理，主動(dòng)性增強(qiáng)，但主動(dòng)行為失敗時(shí)易出現(xiàn)失望和內(nèi)疚；學(xué)齡期開始正規(guī)學(xué)習(xí)和生活，重視自己的學(xué)習(xí)成績(jī)，如發(fā)現(xiàn)不如意將產(chǎn)生自卑心理；青春期體格生長(zhǎng)和性發(fā)育開始成熟，社會(huì)交往增多，心理適應(yīng)能力增強(qiáng)，但易出現(xiàn)波動(dòng)，在感情和朋友問題或道德評(píng)價(jià)和人生觀等問題上處理不當(dāng)易發(fā)生性格變化。

兒童神經(jīng)精神發(fā)育進(jìn)程見表2-2。