第三節 兒童體格生長及評價

一、體格生長評價指標

體格生長應選擇易于測量、有較好人群代表性的指標來表示。常用的指標有體重、身高（長）、坐高（頂臀長）、頭圍、胸圍、上臂圍等。

（一）體重

體重為各器官、系統、體液的總重量。其中骨骼、肌肉、內臟、體脂、體液為主要成分。因體脂與體液變化較大，體重在體格生長指標中最易波動。體重易于準確測量，是最易獲得的反映兒童生長與營養狀況的指標。兒科臨床中多用體重計算藥量和靜脈輸液量。

新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別及宮內營養狀況有關。我國2015年九市城區調查結果顯示男嬰平均出生體重為（3.38±0.40）kg，女嬰為（3.26±0.40）kg。出生后體重增長延續胎兒宮內體重生長的趨勢。生后1周內因乳量攝入不足，加之水分丟失、胎糞排出，可出現暫時性體重下降（生理性體重下降），在生后3～4天達最低點，下降范圍為3%～9%，以后逐漸回升，至出生后第7～10天應恢復到出生時的體重。如果體重下降超過10%或至第10天還未恢復到出生時的體重，則視為病理狀態，應分析其原因。如生后及時合理喂哺，可減輕或避免生理性體重下降的發生。出生時體重受宮內因素影響大，生后的體重與營養、疾病等因素密切相關。

隨年齡增加兒童體重的增長逐漸減慢。我國調查資料顯示，正常足月兒生后第1個月體重增加可達1～1.7kg，生后3～4個月體重約等于出生時的2倍；第1年內嬰兒前3個月體重的增加值約等于后9個月體重的增加值，即12個月時嬰兒體重約為出生時的3倍（10kg），是生后體重增長最快的時期；生后第2年體重增加2.5～3.5kg，2歲時體重約為出生時4倍（12～13kg）；2歲至青春前期體重增長減慢，年增長值約2kg。進入青春期后體格生長又加快，每年可達4～5kg，持續2～3年，呈現第2個生長高峰。

兒童體重的增長為非等速增加，且存在個體差異，進行評價時應以個體兒童自己體重的變化為依據，不可把“公式”計算的體重或人群體重均數（所謂“正常值”）當作“標準”進行評價。當無條件測量時，為便于醫護人員計算兒童用藥量和液體量，可用以下公式估計體重（表2-1）。

（二）身高（長）

身高（長）是指從頭頂到足底的全身長度。3歲以下兒童仰臥位測量身長，3歲以后立位測量身高。身長的增長規律與體重的增長規律相似，年齡越小，增長越快，也出現嬰兒期和青春期兩個生長高峰。新生兒出生時身長平均為50cm，出生后前3個月身長增長11～13cm，滿3個月時平均身長約為62cm，6個月時約為68cm，12個月身長約為75cm，生后第1年身長平均增長約25cm，呈現第1個高峰。第2年增長速度減慢，平均為10～12cm，2歲時平均身長約為87cm。2歲后身高（長）穩步增長，平均每年增加5～7cm，至進入青春早期出現第2個身高增長高峰，持續2.5～3年，女孩平均年增高8～9cm，男孩平均年增高9～10cm。女孩進入青春期較男孩約早2年，故10～13歲的女孩常較同齡男孩為高。但男孩到青春期后身高加速增長，且持續時間較長，故最終身高大于女孩。估計身高（長）的公式見表2-1。

身高（長）包括頭、軀干（脊柱）和下肢的長度。這三部分的增長速度并不一致。生后第1年頭部生長最快，軀干次之，而青春期身高增長則以下肢為主，故各年齡期頭、軀干和下肢所占身高（長）的比例各不相同。某些疾病可使身體各部分比例失常，需要測量上部量（從頭頂至恥骨聯合上緣距離）和下部量（從恥骨聯合上緣到足底距離）進行比較，幫助判斷。出生時上部量＞下部量，中點在臍上；隨著下肢長骨增長，中點下移，2歲時在臍下；6歲時在臍與恥骨聯合上緣之間；12歲時恰位于恥骨聯合上緣，此時上部量與下部量相等（圖2-2）。

身高（長）的增長與遺傳、種族、內分泌、營養、運動和疾病等因素有關。明顯的身材異常往往由甲狀腺功能減低、生長激素缺乏、營養不良、佝僂病等引起。短期的疾病與營養波動不會明顯影響身高（長）。

（三）坐高（頂臀長）

坐高是由頭頂至坐骨結節的長度。3歲以下兒童取仰臥位測量，稱頂臀長。坐高代表頭顱與脊柱的發育，其增長規律與上部量增長相同。由于下肢增長速度隨年齡增加而加快，坐高占身高的百分數則隨年齡增加而下降，由出生時的67%降至14歲時的53%。此百分數顯示了身軀上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。

（四）頭圍

頭圍指經眉弓上方、枕后結節繞頭1周的長度，與腦和顱骨的發育密切相關。胎兒期腦生長居各系統的領先地位，出生時頭圍相對大，平均33～34cm；第1年前3個月頭圍的增長值（6cm）約等于后9個月頭圍的增長值（6cm），即1歲時頭圍約為46cm；生后第2年頭圍增長減慢，約為2cm，2歲時頭圍約48cm；2～15歲頭圍僅增加6～7cm，15歲時頭圍約54cm，基本同成人。頭圍的測量在2歲以內最有價值。頭圍過小提示有腦發育不良的可能，頭圍過大或增長過速提示有腦積水、腦腫瘤的可能。

（五）胸圍

胸圍是沿乳頭下緣經肩胛角下緣繞胸一周的長度。胸圍代表肺與胸廓的生長。出生時胸圍32cm，略小于頭圍1～2cm，1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍大于頭圍（約等于頭圍+年齡-1cm）。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉，此交叉時間與兒童營養、胸廓的生長發育有關，肥胖兒由于胸部皮下脂肪厚，胸圍可于3～4個月時暫時超過頭圍；營養不良、佝僂病、缺少鍛煉的兒童胸圍超過頭圍的時間可推遲到1.5歲以后。

（六）腹圍

腹圍指平臍（小嬰兒以劍突與臍之間的中點）水平繞腹一周的長度。2歲前腹圍與胸圍大約相等，2歲后腹圍較胸圍小。腹圍異常增大多提示腹水及消化道先天畸形，如先天性巨結腸等。

（七）上臂圍

上臂圍指沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點水平繞上臂一周的長度，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的生長。生后第1年內上臂圍增長迅速。1～5歲增長緩慢，為1～2cm。在無條件測體重和身高的地方，可用上臂圍測量篩查5歲以下兒童營養狀況：＞13.5cm為營養良好；12.5～13.5cm為營養中等；＜12.5cm為營養不良。

二、體格生長的評價

充分了解兒童各階段生長發育的規律、特點，正確評價其生長發育狀況，及早發現問題，給予適當的指導與干預，對促進兒童的健康生長十分重要。

（一）體格生長評價的常用方法

常使用于體格生長評價的統計學方法有以下幾種：

1.均值離差法　正常兒童生長發育狀況多呈正態分布，常用均值離差法，以平均值（）加減標準差（SD）來表示，如68.3%的兒童生長水平在±1SD范圍內；95.4%的兒童在±2SD范圍內；99.7%的兒童在±3SD范圍內。通常±2SD（包括總體的95%）為正常范圍。

2.百分位法　當測量值呈偏正態分布時，百分位數法能更準確地反映所測數值的分布情況。當變量呈正態分布時，百分位數法與離差法兩者相應數值相當接近。由于樣本常呈偏正態分布，則兩者的相應數值略有差別。在體格生長評價時兩者均廣泛應用，目前一般都用百分位法。離差法計算較簡單，百分位數法計算相對較復雜，但精確。

3.標準差離差法（Z積分或Z score，SDS）　可進行不同質（不同年齡、性別、不同指標）人群間比較，用偏離該年齡組標準差的程度來反映生長情況，結果表示也較精確。

其中，X為測得值，為平均值，SD為標準差。Z積分可為正值，也可為負值。

4.中位數法　當樣本變量為正態分布時中位數等于均數與第50百分位數。當樣本變量分布不是完全正態時，選用中位數而不是算術平均數作為中間值。因此時樣本中少數變量分布在一端，用算術平均數表示則對個別變量值影響大。故用中位數表示變量的平均水平較妥。

5.生長曲線評價法　生長曲線評價法將同性別、各年齡組兒童的某項體格生長指標（如身高、體重等）值按離差法或百分位數法的等級繪成曲線，將定期連續測量的個體兒童的體格生長指標數值每月或每年點于圖上，并繪成曲線與標準曲線做比較，可了解該兒童目前所處生長水平；比較前后數據，可看出其生長趨勢和生長速度為正常、向下（增長不足、下降）、向上（增長加速）、或平坦（不增），及時發現偏離，分析原因予以干預，這種連續動態測量較單次測量更能說明問題。

（二）體格生長評價內容

體格生長評價包括生長水平、生長速度和勻稱程度3個方面的評價。

1.生長水平　將某一年齡時點所獲得的某一項體格生長指標測量值（橫斷面測量）與生長標準或參照值比較，得到該兒童在同年齡、同性別人群中所處的位置，即此兒童該項體格生長指標在此年齡的生長水平。所有單項體格生長指標，如體重、身高（長）、頭圍、胸圍、上臂圍等均可進行生長水平評價。

2.生長速度　對某一單項體格生長指標定期連續測量（縱向觀察），將獲得的該項指標在某一年齡階段的增長值與參照人群值比較，得到該兒童該項體格生長指標的生長速度。以生長曲線表示生長速度最簡單、直觀，定期體檢是生長速度評價的關鍵。這種動態縱向觀察個體兒童的生長規律方法，可發現每個兒童有自己穩定的生長軌道，體現個體差異。因此，生長速度的評價較生長水平更能真實了解兒童生長狀況。

3.勻稱程度　是對體格生長指標之間關系的評價。①體型勻稱：常以身高（長）所得的體重與參照人群值進行比較，反映體型生長的比例關系，即一定身高的相應體重增長范圍，間接反映身體的密度與充實度。其優點是不依賴于年齡，是判斷2歲以內兒童營養不良和超重肥胖最常用的指標之一。②身材勻稱：以坐高（頂臀高）/身高（長）的比值與參照人群值比較，反映下肢生長狀況，評價身材是否均稱。

（三）體格發育評價的注意事項

1.采用規范的測量工具及正確的測量方法，獲取準確的各項體格評價指標數據進行統計分析。

2.選擇合適的正常兒童體格生長標準參照值作為比較，并采用適當的體格生長評價方法。國家衛生和計劃生育委員會建議釆用2015年中國九大城市兒童的體格發育數據為我國兒童參照人群值。評價方法可參考2021年《中華兒科雜志》發布的《兒童體格發育評估與管理臨床實踐專家共識》。

3.應定期縱向觀察、橫向比較，以了解兒童的生長趨勢，不可單憑一次檢查結果就做出結論。

4.早產兒體格生長有允許的“落后”年齡范圍，對早產兒進行發育水平評價時，應矯正胎齡至40周（足月）后再評價。一般身長至40月齡、頭圍至18月齡、體重至24月齡后不再矯正。

5.體格測量的評價結果應結合全面體格檢查、實驗室檢查結果、生活現狀和健康史等綜合分析，從而得出較準確的判斷。

三、骨骼發育

（一）頭顱骨的發育

顱骨隨腦的發育而發育。可根據頭圍大小，骨縫及前、后囟閉合時間來評價顱骨發育。嬰兒出生時顱骨縫稍有分離，于3～4個月時閉合。前囟為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙（圖2-3），其對邊中點連線長度在出生時為1.5～2.0cm，后隨顱骨發育而增大，6個月后逐漸骨化而變小，最遲不超過2歲。前囟早閉或過小見于腦發育不良；前囟閉合延遲、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥等；前囟飽滿常提示顱內壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾病，而前囟凹陷多見于極度消瘦或脫水患兒。后囟為頂骨與枕骨邊緣形成的三角形間隙，出生時已很小或已閉合，最遲于生后6～8周閉合。顱骨縫出生時可略分開，于3～4月閉合。

（二）脊柱的發育

脊柱的增長反映脊椎骨的發育。出生后第1年脊柱增長快于下肢，1歲以后則落后于下肢增長。出生時脊柱無彎曲，僅呈輕微后凸。3個月左右隨抬頭動作的發育出現頸椎前凸，此為脊柱的第1個彎曲；6個月后會坐時出現胸椎后凸，為脊柱的第2個彎曲；1歲左右開始行走時出現腰椎前凸，為脊柱的第3個彎曲。至6～7歲時韌帶發育后，這3個脊柱自然彎曲為韌帶所固定。注意兒童坐、立、走姿勢，選擇適宜的桌椅，避免兒童脊柱發生彎曲畸形。

（三）長骨的發育

長骨的生長主要由長骨干骺端的軟骨骨化、骨膜下成骨，使長骨增長、增粗，當骨骺與骨干融合時，標志長骨停止生長。隨年齡的增加，長骨干骺端的軟骨次級骨化中心按一定順序及骨解剖部位有規律地出現。骨化中心出現的多少可反映長骨的生長成熟程度。用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心出現的時間、數目、形態的變化，并將其標準化，即為骨齡，可判斷骨骼發育情況。

骨生長與生長激素、甲狀腺素、性激素有關。骨齡在臨床上有重要診斷價值，如甲狀腺功能低下癥、生長激素缺乏癥骨齡明顯延后；真性性早熟、先天性腎上腺皮質增生癥骨齡超前。但正常骨化中心出現的年齡差異較大，診斷骨齡延遲時一定要慎重。

四、牙齒的發育

人一生有乳牙（共20個）和恒牙（28～32個）兩副牙齒。生后4～10個月乳牙開始萌出，乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后（圖2-4），約于3歲前乳牙出齊，2歲以內乳牙的數目為月齡減4～6。乳牙萌出時間個體差異較大，與遺傳、內分泌、食物性狀有關。13個月后仍未萌牙稱為乳牙萌出延遲。

6歲左右萌出第一顆恒牙（第一恒磨牙），在第二乳磨牙之后；6～12歲乳牙逐個被同位恒牙替換；12歲左右萌出第二恒磨牙；約在18歲以后萌出第三恒磨牙（智齒），也有終生第三恒磨牙不萌出者。

出牙為生理現象，出牙時個別兒童可有低熱、唾液增多、流涎及睡眠不安、煩躁等癥狀。牙齒生長異常可見于外胚層生長不良、鈣或氟缺乏、甲狀腺功能低下等疾病。較嚴重的營養不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、21-三體綜合征等患兒可有出牙遲緩、牙釉質差等。

五、生殖系統發育

生殖系統的發育通過下丘腦-垂體-性腺軸調節。青春期生殖系統迅速發育，持續6～7年。青春期分為三個階段：①青春前期：女孩9～11歲，男孩11～13歲。性腺、性器官開始發育，出現第二性征，具有生殖能力，身高生長加速，為2～3年。②青春中期：出現第二生長高峰，第二性征全部出現，為2～3年。③青春后期：女孩17～21歲，男孩19～24歲，身高生長停止，性發育完全成熟，為3～4年。青春期發育的年齡與第二性征出現順序有很大個體差異。

性早熟（即青春期提前出現）是指女孩在8歲以前，男孩10歲以前出現第二性征；女孩14歲以后，男孩16歲以后無第二性征出現為性發育延遲。

（一）女性生殖系統發育

女性生殖系統發育包括女性生殖器官的形態、功能和第二性征發育。女性生殖器官包括卵巢、子宮、輸卵管、陰道。乳房、陰毛、腋毛的發育標志著第二性征發育。青春前期卵巢發育非常緩慢，月經初潮時卵巢尚未完全成熟，重量僅為成人的1/3，性功能隨卵巢成熟而逐漸完善。一般女孩第二性征發育順序依次是乳房、陰毛、初潮、腋毛。乳房發育是第二性征中發育最早的征象，大多在9～11歲。女孩從乳房增大到月經初潮平均歷時2.5～3年。月經初潮來臨，標志女性生殖功能發育成熟。

（二）男性生殖系統發育

男性生殖系統發育包括男性生殖器官的形態、功能和第二性征發育。男性生殖器官包括睪丸、附睪、陰莖。第二性征生長主要表現為陰毛、腋毛、胡須、變聲及喉結的出現。出生時男嬰睪丸大多已降至陰囊，約10%男嬰睪丸尚位于下降途中某一部位，一般1歲內下降到陰囊，少數未降者稱隱睪。青春期以前睪丸保持嬰兒狀態，功能處于靜止狀態。睪丸增大發育是男性青春期的第一征象。一般男性第二性征發育順序依次是睪丸、陰莖、陰毛、腋毛、胡須、喉結、變聲，經歷2～5年，個體差異大。男孩出現首次遺精標志男性性功能發育成熟，較女孩月經初潮約晚2年，從睪丸增大到遺精出現平均歷時3年。