挑戰行為

挑戰行為，如精神崩潰、發脾氣、攻擊和自傷等表現，在自閉癥患者中非常普遍，但挑戰行為并不是自閉癥譜系障礙的診斷標準之一。這些挑戰行為是孩子與前面所描述的一系列困難和障礙做斗爭的自然結果。盡管這些具有挑戰性的行為并沒有被列入自閉癥的診斷標準，但如果你是一位家長，那它們仍然是一些很嚴重的問題。

你可能會想逐個擊破挑戰行為的問題。持續45分鐘的發脾氣在大多數孩子身上很少見，但對包括你在內的很多家長來說實在太熟悉了。其他挑戰行為，如打人、踢人或自殘行為（如撞頭或咬手臂），在典型發育的兒童中也很少見或根本不存在，但在許多自閉癥患者中很常見。（更多示例參見下一頁方框中的內容。）這些行為可能是由思維僵化、感知覺處理困難或者社交信息處理障礙導致的，反過來又會破壞這些能力的發展，進而陷入一個惡性循環。我們稍后會討論這個問題的解決方法。

挑戰行為主要出現在語言或智力發育遲緩的孩子身上嗎

我們曾經認為這個問題的答案是肯定的。但現在我們知道，行為問題要比我們想象的復雜得多。有一種觀點認為，當一個孩子掌握的語言或智力資源較少時，其問題行為自然會更嚴重，這是有一定道理的。然而，最近的研究發現了不同的關聯：一些研究表明，語言能力與挑戰行為的發生頻率完全無關。另一些人認為，并非語言或認知能力，而是異常的感覺處理或僵化的思維模式導致了挑戰行為。還有一些研究表明，許多具有正常認知能力的自閉癥兒童也表現出了較多的挑戰行為。顯然，挑戰行為背后的原因是很復雜的。

對于身處具體情境中的特定孩子來說，理解導致其挑戰行為的原因，對于制訂干預策略至關重要。這要求你像一個私家偵探一樣，挖掘線索，整理碎片化信息，揭開謎底。幸運的是，你可以采取一些具體的步驟來探尋挑戰性行為的根源。這些步驟基于我們對學習原則的理解，這些原則是心理學家和哲學家B. F. 斯金納（B. F. Skinner）在很久以前發現的，并且為一些循證支持的、基于應用行為分析（ABA）的自閉癥治療方法奠定了基礎。

應用行為分析是找出挑戰性行為背后原因的一把鑰匙

應用行為分析是如何運作的呢？在行為心理學領域，任何特定的行為（我們稱之為B）的前面都有一個先行事件（我們稱之為A），后面都有一個結果（C），這個序列通常被稱為A-B-C。行為受先行事件或結果的影響，并且可隨先行事件或結果的變化而增加或減少。因此，通過確定影響特定挑戰行為的前因和后果，你可以找到減少這種挑戰行為的策略。然后，你可以系統地改變這個先行事件或結果，監控其對行為的影響；如果有需要，就修改你正在改變的先行事件或結果，直到你看到行為的改變。

下面講一個來自我（伯尼爾）診所的例子：喬是一個患有自閉癥的年輕人，接受單獨的特殊教育干預。他是該校八名語言能力各不相同、特殊教育需求也各不相同的學生之一。喬的認知發育遲緩，與人溝通時通常使用短句。在學校里，他每天總有一次會對同學拳腳相向。這個挑戰行為帶來了嚴重的影響。我們嘗試使用A-B-C方法來理解和解決喬攻擊同學這一行為。先從探索先行事件開始，在喬痛打同學之前發生了什么？通過訪談，我們了解到，痛打同學這一行為可能發生于任何時間，但主要是在美術課和音樂課上，而這兩門課的每周上課時間是不固定的。在有組織、結構化的學習時間里，這種行為不會發生。喬不知道他為什么要痛打別人。通過觀察，我們發現在美術課和音樂課上沒有固定的座位，而且這兩門課的感官刺激程度比其他課程要大得多；學生們在空間里自由移動，而喬一旦進入教室就安靜地坐著。我們又密切關注了結果。喬痛打別人之后發生了什么？出現了兩件事：首先，他從他的同伴那里得到了一些物理空間，他們都躲著他；其次，他和助教可以待在被保留下來的安靜空間里。考慮到這些先行事件和結果，我們的一個工作假設是，美術課和音樂課的刺激對喬來說超載了，他試圖調節感官輸入。痛打別人可以獲得積極結果：他可以減少環境刺激，獲得一個安靜的物理空間。因此，我們可以通過改變先行事件進行干預。我們可以在課堂上改變喬身處空間的物理結構來降低感官刺激的程度，讓學生不在他的周圍跑來跑去，讓他找到一個可以減少噪聲和視覺刺激的空間。我們也可以教導喬，讓他學會告訴我們他什么時候需要從這種高強度刺激的課堂中休息一下——教他舉起手來，而不是打別人。當他舉起手的時候，他可以快速地從過度刺激的情境中抽離出來，從而避免為了應付困難的情境而大發脾氣。

我們在干預前跟蹤喬打人的頻率，對先行事件進行調整，在干預后繼續跟蹤頻率，并進行核查分析，確保喬打人的頻率降低了。如果沒有，那么我們需要修正我們的假設，并考慮換一種干預方法。

為了促進行為的改變，我們有無數可能的先行事件或結果需要調整。然而，你不需要成為福爾摩斯；你只需要戴上你的偵探帽，愿意一試。而且，除了你的仔細偵查和改變先行事件與結果之外，訓練和發展孩子的應對技能，對于減少挑戰行為也是至關重要的。

最近的研究表明，患有自閉癥的兒童在學習日常應對能力（如要求休息）時，挑戰行為會有所減少。這一新的研究證據表明，自我調節技能和適應性應對能力是管理挑戰行為的基本要素，甚至比整體的溝通能力更加重要。

自我調節

自我調節能力，是一種調整我們的行為、思維、注意力和情緒體驗的能力，其中包括抑制沖動或控制情緒爆發、堅持完成任務，或根據任務要求正確使用資源。自閉癥兒童在自我調節方面存在許多困難：他們容易沖動，容易分心，無法完成沒有回報的任務，或者表現出極具挑戰性的行為。雖然有的研究已經發現，自閉癥兒童與普通兒童在應對挫折的情緒反應上沒有什么差異，兩組兒童對挫折經歷都表現出更多的生理喚起。但差別在于，患有自閉癥的兒童較少使用目標導向的自我調節策略來緩解挫折，而這些策略往往可以替代言語的爆發或情緒的崩潰。

從發展的角度來看待自我調節與自閉癥之間的關系是很重要的。幼兒很難有效地進行自我調節，這是正常發展過程的一個階段。比如，當一名幼兒要離開一個有趣的生日派對時，他會撲倒在地，傷心大哭。這種景象對我們來說十分平常。對幼兒來說，大腦中負責調節行為的前額葉，還在學習管理來自大腦其他部分（負責驅動和監控身體的情緒體驗）的信號的發育過程中。同樣，大腦中負責語言的部分仍在發育，我們依靠這些部分來標記與情緒相關的身體信號。所以，一想到派對的樂趣要結束了，幼兒的大腦就會發出信號，大腦和身體都被激活，這就是我們成人所說的“悲傷”。然而，此時的幼兒還沒有建立認知標簽來標記來自身體和大腦的信號，也沒有能力對這些信號做出反應。因此，他掙扎著去調節流經大腦的情感洪流，結果就是撲倒在地，掩面哭泣。

自閉癥患者的前額葉發育遲緩，功能滯后。前額葉是大腦的一部分，它幫助我們從環境或自身獲得的線索中停頓下來并進行反思，或者對特定情況下的適宜行為進行選擇。此外，正如我們前面討論過的，語言缺陷在自閉癥患者中很常見，他們在理解情感方面也存在困難。這個隱藏在語言和身體情緒體驗標簽下的大腦回路與前額葉區域緊密相連，所以這個腦區回路的異常，意味著患有自閉癥的孩子會表現得更像低齡的幼兒。

所以，當一個8歲的自閉癥兒童發脾氣、摔倒在地板上或掙扎著控制自己的情緒時，這可能反映了她的前額葉仍在發育過程中的事實。即使在蹣跚學步的年齡，患有自閉癥的孩子也比普通孩子更有可能在自我調節方面存在困難。這說明一個事實，即負責自我調節能力的神經回路的發育出現了遲滯。一個蹣跚學步的孩子，在即將離開生日派對時情緒失控，這說明了識別和標記一個人的情緒體驗、選擇適當的行為來應對這種情緒體驗的能力的重要性。對自閉癥兒童而言，因為他們的前額葉發育還不夠成熟，所以這些能力對他們來說是極具挑戰性的，你也就理解為什么他們更容易心煩意亂了。

是自閉癥還是日常行為不當

各個診所經常面對的一個問題是，一個特定的行為是自閉癥的一部分，還是正常發育的一部分，抑或是完全不同的一種行為？大多數情況下，挑戰行為源于孩子在識別、理解和管理情緒方面的自我調節能力遲緩。例如，比利是一個被診斷為自閉癥的孩子。他的母親描述說，幼兒園班級里有其他孩子在哭的時候，比利根本不會察覺。作為比利班上的一名義工，她有機會觀察兒子在操場上和教室里與同齡人的行為差異。她注意到，如果一個孩子摔倒了，磕破了膝蓋，開始哭泣，比利似乎根本察覺不到。他會繼續玩，而且如果他受傷的朋友根本顧不上回應他，他會變得十分沮喪。同樣，在家里，他不會察覺到媽媽是否生病或感到悲傷。他的母親想知道，這是自閉癥的一部分，還是只是她兒子的問題。

比利的母親觀察到的問題，正是20世紀90年代的科學研究關注的問題，當時科學家們正試圖理解自閉癥兒童面臨的社交挑戰。在一項關于自閉癥兒童情感感知的研究中，一位科學家坐在一個幼兒的對面，與這個正在玩玩具工作臺、錘子和釘子的孩子進行互動。在互動過程中，這名科學家假裝用玩具錘敲打自己的手指，然后輕聲地哭了起來，并做出痛苦的表情，這個場景持續了30秒。這項研究面向數十名患有自閉癥的學齡前幼兒、發育遲緩的幼兒和典型發育的幼兒開展。家長會扮演科學家的角色參與實驗。實驗中的互動過程會被記錄下來，以便編碼人員在不知道孩子屬于哪個診斷組的情況下，對孩子的反應時間、分別回應科學家和父母的痛苦的時間進行評估。結果是，自閉癥幼兒在這種情況下更加關注玩具。他們對陷入困境的人的關注遠遠少于他們的同齡人。缺乏對他人痛苦的關注，是我們前面討論過的處理他人情緒體驗困難的例證。所以，在比利的例子中，當別人受傷或生病時，他的缺乏識別或反應似乎是自閉癥譜系障礙的一部分，反映了自閉癥患者理解情感世界的困難。

重要的是，這些處理社交信息的困難妨礙了對情緒的認知，從而妨礙了對自身情緒體驗的理解。作為父母，我們的職責之一就是幫助孩子了解情感世界。為了做到這一點，我們可以給特定情境中孩子的行為貼上解釋的標簽。對于那個在生日派對上大哭大鬧的小孩，我們可以說：“哦，你太難過了，你不得不離開，因為你玩得太開心了。”我們“翻譯”孩子的身體感受。隨著時間的推移，孩子的經歷越來越豐富，標簽和身體的感受之間會建立聯系，他們最終能夠理解這些感受。想象一下，如果你很難識別別人不同的情緒體驗，很難理解自己的身體感受，那么你就很難知道該給自己貼上什么標簽。再加上處理語言方面的困難，你會面臨更大的挑戰。如果沒有必要的工具來標記身體感受，或者選擇一種有效的方式來調節或減少它，苦惱就會產生。外顯的行為表現，就是攻擊他人、發脾氣和情緒的崩潰，以及像撞腦袋或咬手指這樣的自殘行為。

對自閉癥患者而言，可能導致痛苦的情況有很多。比如溝通上的困難，比如被迫做不想做的事情，又無法告訴別人，這些都會讓其感到痛苦。如果他在所處的環境中面臨十分強烈的感官刺激，如噪聲或不舒適的感覺，他就會十分痛苦。如果他有腸胃不適或睡眠障礙，或有輕微的癲癇發作，他就會十分痛苦。或者，因為思維靈活性欠佳，他對一件事將如何展開抱有期望，但它沒有按照預期發展，他也會感到痛苦。所有這些痛苦，如果沒有足夠的工具來識別、標記和提供適當的應對策略進行調節，就會外顯為挑戰性的行為。

幸運的是，自閉癥兒童可以學習如何應對各種各樣的情況，許多人還可以學會情緒穩定地駕馭生活。同樣，在這些情況下，作為家長的你可以擔當私人偵探的角色，找出孩子心煩意亂的原因。此外，通過示范應對技巧，比如，為你的孩子請求休息，你可以向他展示他需要的解釋工具，讓他成為自己的私家偵探。接下來的重要任務是選擇適當的策略來應對這種困境。孩子可以學習行為的A-B-C來識別他行為的先行事件和結果，這樣，當他面對痛苦的時候，他就可以開始把你在他崩潰的時候使用的解釋標簽和調整策略聯系起來，然后學習應對這種痛苦的適當策略。

自閉癥方面的最近科學進展概述了自閉癥的本質。我們在其中看到了社交動機的重要性、社交信息處理的關鍵作用、感官處理的挑戰，以及刻板思維在自閉癥中的影響。這一系列的挑戰與醫療條件以及認知能力相互作用，產生了孩子身上表現出的獨特行為。每個孩子的自閉癥都是獨特的，我們將在接下來的兩章中進一步討論，這是由許多不同的自閉癥病因和自閉癥患者大腦中發生的各種變化所驅動的。