10　術后創傷：無法避免的生存代價

與手術相比，讓一個患者死亡可能會更好，特別是只存在極其渺茫的可能性讓他恢復到獨立生活的能力時。為每一個患者都實施手術固然很簡單，但我們無法轉臉不顧一個事實：治療使患者活了下來，但大腦卻受到了極其嚴重的損傷。

腦損傷與死亡，哪個更好？

我來得太早，只好等著那些初級醫生上班。穿白大褂的日子已經一去不復返，他們現在上班的時候都穿著萊卡騎行服，如果值夜班的話，一般會穿外科洗手衣，醫療電視劇讓這種衣服變得越來越時尚。

“昨晚只收治了一個患者?！敝蛋嗟淖葬t生坐在屋子前面的電腦鍵盤旁邊說道。她與其他的實習醫生不同，其他人往往洋溢著青春的熱情，而她的語氣中充滿了憤怒與不屑。每次開會輪到她來介紹病例時，都會出現負面消沉的氛圍，我不明白為什么她要成為一名神經外科?？漆t生。

“患者是一個40歲的男子，”她說，“昨晚好像從自行車上摔了下來，被警察發現。”

“自行車？”我問。

“是的。跟你一樣，他沒有戴防撞頭盔。”她一臉鄙夷地說。她一邊說著，一邊敲擊鍵盤，就像宣判死刑一樣，幾張碩大的黑白腦部掃描圖沖出黑暗出現在面前雪白的墻壁上。

“你可能不會相信，”另外一個注冊醫生插了一句，“我昨晚接到了一個電話，他們是通過光盤送來的掃描圖，由于可笑的政府保密原則，他們叫了兩輛出租車。兩輛啊！一輛送什么光盤，另外一輛送來一張紙，上面是加密的密碼！這可是急診?。∧隳芟胂筮@有多愚蠢嗎？”

除了介紹病例的注冊醫生外，我們都笑了，她在等我們靜下來。

“警察說發現他時，他還能說話，”她繼續說，“當他被送到當地醫院時，情況開始惡化，接下來插管、上呼吸機，然后還做了掃描?！?/p>

“他被噎住了?！蔽覀兛粗鴴呙鑸D時，后排有人大聲叫道。

“我覺得他一定會死?！碑斨档淖葬t生突然說道。我很吃驚，按照以往的經歷，即便預后很差，她也會讓患者堅持治療。

我看了一眼前排的初級醫生。

“好了，”我對其中一個黑頭發女生說，她剛到我們科室，在這只工做了兩個月，“掃描圖上有許多異常，看你能找出多少?！?/p>

“額骨有骨折，并且是凹陷性骨折，顱骨被擠進了腦中。”

“大腦怎么樣？”

“里面有血，是挫傷?！?/p>

“是的，左側挫傷很嚴重，額葉重度腦損傷。大腦額葉都受到了破壞。那另一側呢？”

“也有挫傷，但不像左側那么嚴重?！?/p>

“我知道，開始時他還能說話，理論上還能恢復得很好，但有時患者會出現像這樣的遲發性腦出血。正如掃描結果顯示的致命的腦損傷。”

“手術預后怎么樣？”我問這名注冊醫生。

“不太樂觀?！彼卮?。

“不樂觀到什么程度呢？”我問，“5%，還是90%？”

“他會康復的?！?/p>

“算了吧，別胡說了！雙側額葉都損傷成那種程度了，他一點兒康復的希望都沒有。如果我們手術處理出血，他可能會活下來，但會終生殘疾、不能說話，大概還會性情大變，這實在令人恐怖。如果不手術，他很快就會平靜地死去?！?/p>

“是的，家屬是希望采取一些什么措施。這是他們的選擇?！焙诎l女孩回答。

我告訴她，家屬的意見完全是由她對家屬說的話決定的。如果她告訴家屬：“我們可以手術切除患者受損的大腦，他一定會活下來的?！焙翢o疑問，家屬肯定選擇手術治療。相反，如果她說：“即使我們實施手術之后，患者也不可能恢復到生活能力完全自理的程度。他將成為一個廢人，他愿意那樣活著嗎？”那么家屬很可能會給出完全不同的回答。實際上她問的是：“如果他殘疾了，那么你是否真的一如既往地愛他，愿意照顧他一輩子？”這個問題，她沒有給家屬任何選擇的余地。在這種情況下，我們通常都會實施手術，這比坦誠相待更加容易，也意味著我們可以避免一次痛苦的交談。之后，你可能認為手術非常成功，認為患者活著離開醫院就是最終的結局，但若幾年后你再次遇到他們，就會意識到手術簡直就是人間災難。反正我經常這樣。

房間內靜默了許久。

“他們已經決定手術了?！蹦莻€注冊醫生生硬地說道。顯然，該患者是由我的一位同事負責治療，英國醫學界一個不成文的規定就是大家不可以公開批評或者否決身處同一級別的同事。因此，我沒有再作聲。大多數神經外科醫生隨著年齡的增加會越發保守，這意味著相對于年輕時，他們傾向于建議患者放棄神經外科手術的概率要高一些。我也是如此，但并不僅僅是因為我比以往更有經驗，或者對神經外科手術的局限性有了更現實的認知，同時也因為我逐漸接受了這樣的事實：與手術相比，讓一個患者死亡可能會更好，特別是當患者只存在極其渺茫的可能性恢復到獨立生活的能力時。我無法預測未來會發生什么事，但是不再擔心別人會怎樣看待我。當然，問題是我也不清楚完全康復的概率到底有多少，因為未來總是充滿不確定性。為每一個患者都實施手術固然簡單，但我們無法轉而不顧一個事實：這種盲目的治療雖然能夠使患者存活，但對大腦造成了極其嚴重的創傷。

我們接連走出了房間，四處分散到醫院的各個部門開始一天的工作，有些人來到了手術室，有些人來到了病房，有些人來到了門診，有些人來到了各個辦公機構。我與一個神經放射科的同事一起沿著通往X光室的走廊向前走。神經放射科醫生從早到晚都在分析大腦和脊柱掃描，通常不與患者直接打交道。我認為他最開始也進修了神經外科，但由于心腸柔軟無法勝任神經外科醫生的工作，只好成為一名神經放射科醫生。

“你知道嗎，我太太是精神科醫生?！彼f，“受訓時，她在腦外傷科工作過一段時間。我同意你的看法，許多大腦受傷的人生活質量都很差。如果神經外科醫生跟進自己治療過的頭部重創患者，我敢肯定他們一定會區別對待接受過手術的患者。”

艱難的談話

我下樓來到了自己的辦公室，秘書蓋爾又在詛咒她的電腦，她正試圖進入醫院的某個數據庫。

我發現鍵盤旁邊有一張紙，上面用花體的大寫字母和簡單的顏色印著些東西。

“本證書授予……”開頭是這樣的字句。下面就在具體描述蓋爾已經參加過所謂的MAST進修研討會。

“這是什么？”我指著這張紙問。

“強制性法定培訓?！彼卮穑斑@純粹是在浪費時間。唯一可以忍受的是你的一些同事也在那里，并且在取笑那個一無是處的演講者。后來有人告訴我，他是餐飲界人士。他講的是什么恐怕連自己都不清楚。他也是經過培訓后才做演講的。你今天也要參加，忘了嗎？”她又補了一句，語氣中充滿了嘲笑和鄙夷，“所有的員工都要參加，包括外科顧問醫生?！?/p>

“是嗎？”我問道。的確，幾周前我就收到了行政主管的來信，信上說他發現我還沒有參加強制性法定培訓，而且培訓確實是強制性、法定的，他已經抽空給我寫信表明培訓課程確實十分重要。

然后，我走出醫院去享受一下8月下旬的陽光，一路穿過了醫院的其中一個停車場。一個無聊的男人正開著小型拖拉機，沿著道路外緣前行，后面拉著長長的一排垃圾桶，我恰好躲開了它們。我來到了培訓與發展中心報到。這是一所面積很大、建筑方式拙劣的活動房屋。當我急匆匆沿著走廊大步走進屋里時，里面的地板一陣顫動。MAST研討會就在這里舉行。我遲到了，已經有四十多人悶悶不樂地坐在桌前，這里面有護士、清潔工、文員、醫生，很可能還有一些NHS信托基金會的高級官員。我拉了一把椅子坐在靠后邊的遠角。報告人是一個年輕的男子，留著整齊的姜黃色胡須和新剃好的頭發，他走過來遞給我一個文件夾，上面標有“MAST工作手冊”字樣。我感覺又回到了學生時代，卻并未從他手里接過來。他嘆了一口氣，很有耐心地把書放在我身邊的地板上，又回到屋子前面，轉身面向人群。

研討會原定進行3個小時，我可以安下心來睡一覺了。很久以前還是初級醫生時，長時間的工作讓我學會了睡覺的技巧，實際上我在什么地方都能睡得著。

研討會進行到一半時，有喝咖啡的休息時間，然后我們要學習消防演練和患者護理原則。當我走出屋子時，手機收到了一條短信。在研討會現場，出于職業素養我一般都會關機。女病房有個患者危在旦夕，病房護士長打電話說家屬要見我，因此我又回到了醫院，徑直來到病房。

出現問題的是一個四十多歲的乳腺癌患者，她患了繼發性的腦瘤。一周前我手下的一個高級實習醫生已經手術切除了腦瘤，手術時并未發生任何問題，但兩天后，她出現了嚴重的腦卒中，現在很快要去世了。這周一開始我就感到很震驚，居然沒有人對家屬說這件事。做手術的醫生正在休假，我手下的注冊醫生也在度假，而我一直忙著手術，那些輪轉的初級醫生沒有人與這位患者有太多的交集，他們都不認識這個人，自然也沒有與家屬溝通。因此，我安排了今天早晨9點與他們見面，卻忘記還要參加MAST研討會。

我發現患者的丈夫和母親傷心地坐在她的床邊，一起擠在與臨近病床之間的狹窄空間里，這可是一間擁有6張病床的病房。患者處于昏迷之中，她的呼吸很費力，并且不太規則。另外還有5位患者在這里，病床之間只有兩英尺左右的距離，他們都能親眼看著她慢慢死去。

我不喜歡在這樣的病房里向患者和家屬通報壞消息，而那些躲在質量粗糙的簾子后面的人可以偷聽一切。我也不喜歡站在那里跟患者和家屬講話，信托基金會把這些人都稱為顧客。病房里沒有空余的椅子，我只能不情愿地站在即將死去的女患和家屬身邊，跟他們講話。坐在病床邊似乎并不合適，另外，我知道現在《感染控制條例》也不允許這樣做。

“很抱歉沒有早一點告訴你們，”我說，“可能手術后她出現了腦卒中。腫瘤長在了一根重要的腦動脈旁邊，如果發生這種情況，即使切除了腫瘤，術后幾年內依然會出現腦卒中。”

她的丈夫和母親默不作聲地看著我。

“那腦卒中的后果是什么？”患者的母親問。

“哦，”我猶豫了一下，“我想她很有可能會……”我又猶豫了一下，敏銳地意識到其他患者也可能在聽，便降低聲音說話，并希望用一個委婉的詞語來代替“死亡”這個字眼，“我想，她很可能會死，但不知道是在這幾天還是會活得更久一些?！?/p>

這位母親哭了起來。

“每一個家長的噩夢就是白發人送黑發人。”

“她是我唯一的女兒??！”她的媽媽哭著說。我伸出一只手按在她的肩膀上。

“我也很難過?！蔽艺f。

“這不是你的錯?！彼f。我也沒有任何話可說的，不久我去找來了護士長。

“依我看T太太就要死了，”我說，“我們不能把她安排到旁邊的病房嗎？”

“我知道，”護士長說，“我們也正在處理，但是目前我們急需病床，必須要把這里的患者位置都調換一下。”

“今天早晨，我在MAST研討會學習了‘客戶關懷’。”我說。

病房護士長哼了一聲，“我們正在提供的是垃圾服務，”她很激動地說，“過去遠比現在要好得多。”

“但患者一直跟我說這里條件非常好，”我說，“如果和地方醫院相比的話?！彼裁匆矝]有說，急匆匆走開了，她永遠那么忙。

我回到了培訓與發展中心。會議的第二階段已經開始。PPT（Microsoft Office PowerPoint，微軟公司的演示文稿軟件）上正在展示一張幻燈片，上面密密麻麻地列著《顧客服務和護理的守則》。

“有效溝通?！蔽易x出聲來，“注意細節。動作迅速。”我們還必須要有同情心。

“你們必須保持鎮定和沉著，”報告人克里斯告訴我們，“思維縝密、精力集中。情緒會影響到你的行為?！?/p>

這是多么奇怪啊，我一邊聽著他的話，一邊想。經過三十多年與死亡、災難、無數危機和厄運進行艱苦卓絕的斗爭，我目睹患者在我的手中失血致死，經歷過和同事面紅耳赤的爭論、和患者家屬糟糕的會面，也體會過極度的失望和深刻的振奮?？偠灾?，這是典型的神經外科的工作，我現在需要一個餐飲出身的小伙子告訴我應該有同情心，保持沉著與鎮靜。簽離表一發下來，我就簽了字，信托基金會就會認定我已經接受了“同情心和自我控制”培訓、“毒品和消防栓”的分類，此外，還有一些其他的事項，我都忘記了。盡管克里斯抗議說他還沒有完成報告，但我還是直接沖出了屋子。

骨渣亂飛的手術室

第二天早晨，我正跟蓋爾講述昨天的培訓時，一個初級醫生進來了。他是神經病學病房的醫生，此時看上去焦躁不安、悶悶不樂。神經內科病房是專門為患有腦部疾病但不需要手術治療的患者準備的。這些疾病包括多發性硬化，帕金森病，還有一些奇怪且少見的疾病，有些無法根治。那些神經內科醫生對自己的專業如癡如醉，他們就像收集一些罕見的蝴蝶那樣收集案例，以發表在學術期刊上。

“很不好意思打斷你……”他猶豫道。

“沒關系?！蔽一卮?，同時指著辦公桌和周圍地板上一大堆病例和文案，“我很高興有人來分散一下我的注意力。”

“我們上周末收治了一名59歲的婦女，她患有進行性言語困難，從腦掃描圖看好像患了ADEM（Acute Disseminated EncephalOmyelitis,急性播散性腦脊髓炎）?！?/p>

“ADEM？聽上去不像外科疾病?！蔽艺f。

“急性播散性腦脊髓炎。”他回應道，換句話說，就是大腦和脊髓突然出現致命性炎癥。

我告訴他，神經外科手術幫不上什么忙。

“的確如此，但是她今天早晨昏迷了，左瞳孔擴張，掃描顯示腦實質彌漫性腫脹。我們考慮她可能需要進行減壓手術?！?/p>

我伸手去摸電腦鍵盤。聽起來患者的大腦已經腫脹得很厲害，會死于腦內壓力急劇增加，可以斷定，腫脹的腦部已經開始被顱骨所限制?！吧⒋蟆钡耐滓馕吨哪硞€瞳孔已經變大，如果亮光照在里面還不能收縮，這便表明患者已經迅速進入死亡過程的第一個癥狀。她已經昏迷，失去了意識，如果不迅速采取緊急措施降低其腦內壓力的話，接下來的幾個小時甚至更短的時間她就會死亡。

腦掃描顯示她的整個大腦，尤其是左側，由于嚴重的腫脹而呈低密度，醫學術語叫作“水腫”，水腫是ADEM基本癥狀，不過誘發ADEM的真正原因現在還不得而知。

切除大腦某些部位并不會使患者殘廢，但是如果我把這個女人大腦的腫脹部分切除，她就會終身殘疾。此外，她將無法說話甚至也聽不懂別人在說什么。

“去骨瓣減壓術怎么樣？”神經內科初級醫生問。這種手術可以切除患者的顱骨頂部，為腫脹的大腦提供更多空間。這是性命攸關的事，但是如果患者的身體無論如何都會受到影響，那么即使切除一半顱骨也沒有關系?！八赡軙謴偷煤芎??！?/p>

“是嗎？”

“哦，也許會……”

我一時間什么也沒說，只是傷感地看著掃描圖。我發現患者幾乎與我同齡。

“今天不是我的手術日，”我最后說道，“在一切都沒有把握的情況下，我們應該多替患者考慮一下?！蔽冶硎緯_認能否安排一個同事來做手術，隨后打了幾個電話。我又開始處理文案工做了。要做的這例手術簡單明了，我寧愿自己來做，而不是看報告或者口授沒完沒了的信函。跟所有的神經外科醫生一樣，我想做的工作就是手術。

過了一會兒，我到手術室去查看同事的手術進行得如何。

我很困惑，麻醉室的燈關著，房間里很暗。麻醉室緊鄰手術室，是通往手術室的前廳。現在這種狀況很不正常。我推門進去后嚇了一跳，一個通常是患者平躺等待麻醉的手術車上放了一具包著裹尸布的尸體，一條床單蓋在早已沒有生命特征的尸體上，在頭頂處系了一個大結，這樣頭部就被藏了起來。這看起來就像中世紀的油畫《死亡之舞》（Dance of Death）中的某個人物。

我心里局促不安，經過了這具莫名其妙的尸體，把頭探進手術室。我的同事、護士和麻醉師都已開始給那個患有ADEM的女人手術。我發現自己左右為難，難道他們手術時出現了死亡事故？這具尸體是從哪里來的？手術過程中患者死亡的情況極少發生，在職業生涯中我只經歷過4次恐怖的手術事故。從那以后，手術室內的氛圍總顯得憂郁凄涼。護士有時會掉淚，我的淚水也在眼眶中打轉，特別是死去的患者還是一個孩子時，心情更加沉重。然而，我覺得同事和他的團隊看起來很開心，好像在暗地里嘲笑我。我感到十分尷尬，就沒有問他們麻醉室的尸體是怎么回事。如果確實是手術中出現了死亡事故，我也不想提及這件事來傷害他們的感情。因此，我轉而問我的同事，這例去骨瓣減壓術進行得如何。

他正站在患者頭部的那一端，手術燈照得頭部通體發亮。她的頭發早被剃掉，他正用棕色的抗菌碘酊向人類尊嚴盡失的光頭上涂抹。

“哦，這是一例很大的雙額葉開顱術?！彼f。他打算鋸開頭蓋骨的前部，讓患者的大腦脹出而不受顱骨的限制，隨后簡單地縫合頭皮，如果患者能夠活下來，一旦腫脹消除，從頭蓋骨上取下來的骨瓣還可以放回原處。

我感覺很不舒服，說話時幾乎帶著一些恐懼。我能感到背后一個陰森恐怖的東西，也就是漆黑的麻醉室內那具包裹著的尸體近在咫尺。我問他們如何處理腦鐮，那是一層將大腦分成兩個半球的腦膜，大腦腫脹超出打開的頭骨時可能會造成大腦損傷。

“只好先向前犧牲矢狀竇了，然后再把它分開?！彼貜偷?。我們又繼續了一陣技術性交流，最后我鼓起勇氣問了一下那具尸體的情況。

“哦，”他笑了笑說，手術室里的其他人一塊都笑了起來，“你看到了！那只是一個器官捐獻者，是ITU一個頭部外傷造成腦死亡的患者。那是尸體剩下的部分，兩天前那個騎行者，雖然做了手術，還是沒有活下來。也許這是好事。器官移植小組昨天晚上來過。心臟、肺、肝、腎，他們取走了許多臟器，情況也都還不錯。他們非常滿足，不過由于結束的時間比平時晚些，搬運工正在交班，所以還沒有來得及把尸體抬走?！?/p>