第三節　異位妊娠

【背景知識】

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床，在早期妊娠婦女中的發病率為2%~3%，其中輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的95%。異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥，也是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一。

異位妊娠的危險因素包括：手術后的輸卵管損傷、感染、吸煙、體外受精-胚胎移植術后（IVF-ET）等，然而大部分的異位妊娠患者并沒有明確的危險因素（表4-2）。

輸卵管妊娠的結局：輸卵管妊娠流產、輸卵管妊娠破裂、繼發性腹腔妊娠和持續性異位妊娠。

輸卵管峽部妊娠多在妊娠6周左右破裂，間質部妊娠往往持續至3~4個月。

典型的臨床表現包括停經、腹痛及陰道流血。

輸卵管妊娠好發部位為輸卵管壺腹部，約占70%，其次為輸卵管峽部。

其他類型的異位妊娠：①宮頸妊娠；②卵巢妊娠；③腹腔妊娠；④宮內、宮外同時妊娠；⑤剖宮產瘢痕妊娠需與宮頸峽部妊娠鑒別；⑥子宮殘角妊娠。

【接診要點】

1.首先明確患者的月經史、婚育史及末次月經情況。對有腹痛和陰道不規則流血的生育期婦女，即使無停經史，亦不能完全除外異位妊娠。95%以上的輸卵管妊娠患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠流產或破裂前，出現一側下腹隱痛或脹痛。輸卵管妊娠破裂時，突感下腹撕裂樣疼痛，可有里急后重感和肩胛部放射痛。

2.相關病史還應詢問有無急腹癥史、潰瘍病及膽道疾病史，詢問內、外科診療情況及腹部影像學診斷情況。

3.體格檢查。①一般情況：腹腔內出血較多——急性貧血外貌；大量出血——休克癥狀。②腹部檢查：下腹部壓痛及反跳痛，患側為劇；出血較多——移動性濁音。③盆腔檢查：窺器檢查可見陰道后穹隆呈紫藍色，觸診飽滿、有觸痛；宮頸舉痛、搖擺痛；子宮稍大而軟，如果內出血多——子宮有漂浮感；子宮一側或后方可觸及“面粉團”腫塊。

4.診斷。①血β-HCG的測定：正常宮內孕時，β-HCG水平在48小時內上升大于53%，孕10周時達峰值100 000U/L，90%異位妊娠β-HCG水平<6 500U/L。②陰道后穹隆穿刺。③經陰道超聲診斷異位妊娠敏感度為87.0%~99.0%，特異度為94.0%~99.9%。

典型聲像圖表現：①子宮內未見胚囊，可見增厚的內膜。②子宮旁一側見邊界不清、回聲不均的混合性包塊（圖4-5）。③盆腔積液。④部分病例在宮旁包塊內見胚囊，如胚囊內見到胚芽及胎心搏動，為超聲診斷異位妊娠的直接證據。⑤一般認為血孕酮<10μmol/L提示異常妊娠。⑥診斷性刮宮在鑒別宮內妊娠與異位妊娠中具有重要意義。⑦腹腔鏡不單是一種檢查手段，更多的是直接作為一種手術治療方案。

5.鑒別診斷包括流產、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢子宮內膜異位囊腫破裂、急性盆腔炎和急性闌尾炎等。異位妊娠處理流程如圖4-6所示。

【治療】

1.大量內出血時的緊急處理是抗休克治療（快速備血、建立靜脈通道、必要時行中心靜脈穿刺、輸血、吸氧）并盡快手術。目前認為，腹腔鏡微創手術的近、遠期療效均優于傳統的開腹手術，術中可采用自體血回輸，并視病變情況采取以下手術方式。

（1）輸卵管切除術：適用于腹腔大量出血、伴有休克的急性患者，一般施行患側輸卵管切除。

（2）保守性手術：包括擠壓術、造口術與切開縫合術、端-端吻合術及Gepfert手術。輸卵管造口術和輸卵管切開術后可能存在絨毛組織殘留，故術后3~7日內應復查血β-HCG，若下降不顯著，應考慮加用甲氨蝶呤（MTX）治療。

（3）輸卵管妊娠的腹腔鏡手術優于經腹手術（A級證據）。如果對側輸卵管外觀正常，輸卵管切除術優于輸卵管切開取胚術（B級證據）。

2.對無內出血或僅有少量內出血、無休克、病情較輕的患者，可采用藥物治療、手術治療或期待療法。

3.藥物治療　甲氨蝶呤（MTX）為首選。適應證：①輸卵管妊娠未破裂；②腫塊直徑小于35mm；③血清β-HCG1 500~5 000U/L；④B超未見胚胎原始心管搏動；⑤肝、腎功能及血紅細胞、白細胞、血小板計數正常；⑥確認無宮內妊娠；⑦無其他MTX禁忌證。治療方案分為單次給藥（表4-3）、分次給藥和局部用藥。

4.MTX治療成功的預測因素　①治療前血清β-HCG的水平。②異位妊娠的超聲表現。③治療前血清β-HCG的水平變化趨勢。④MTX治療第1、4天的下降趨勢。如果注射MTX的第4天與第1天的血清β-HCG水平相比呈下降趨勢，則治療成功率達88%~100%。反之，治療成功率為42%~62%。

5.手術治療可采用腹腔鏡或開腹方式行輸卵管保守性手術，方法同前所述。

6.期待療法指對異位妊娠不做任何處理，等待異位妊娠的孕卵自然死亡、吸收。成功率約70%。適應證：①β-HCG<1 000U/L；②盆腔包塊<3cm；③無內出血。觀察治療期間應密切注意臨床表現、生命體征，連續測定血β-HCG、血細胞比容并定期B超監測。

7.持續性異位妊娠（PEP）臨床表現為異位妊娠治療后再次出現腹痛、腹腔內持續出血、盆腔包塊、術后β-HCG持續上升。其發病率在經腹手術為3%~5%，在腹腔鏡手術為5%~29%，一般發生在術后1~4周，是患者接受再次治療的主要原因。持續性異位妊娠在輸卵管切開取胚術后發生率為3.9%~11.0%。導致持續性異位妊娠發生率增加的可能因素：術前血清β-HCG水平過高、術前血清β-HCG快速上升、術前輸卵管腫塊過大。

【Tips】

有性生活的女性，尤其是生育期女性，若有陰道不規則流血或下腹疼痛，都應首先排除異位妊娠的可能。異位妊娠包括期待治療、MTX為主的藥物治療和手術治療。

（婁文佳）