第四節　妊娠劇吐

【背景知識】

早孕反應多在妊娠12周前后自然消失，一般不需特殊治療。妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum）指發生于妊娠早期至妊娠16周之間，以惡心、嘔吐頻繁為主要癥狀的一組癥候群，發病率0.3%~1%。

臨床所見提示妊娠劇吐與血中HCG水平增高關系密切，其發展與消失過程和孕婦血HCG值的升降時間相吻合，多胎妊娠、葡萄胎患者HCG高，嘔吐發生率也高。但癥狀輕重不一定和HCG成正比。

妊娠劇吐的主要臨床表現為不局限于晨間的頻繁嘔吐，不能進食，脫水，電解質代謝紊亂及體重下降，負氮平衡，酮體增多，代謝性酸中毒。

韋尼克-科爾薩科夫（Wernicke-Korsakoff）綜合征：頻繁嘔吐、進食困難引起維生素B₁缺乏，主要表現為中樞神經三聯征：眼球運動障礙、共濟失調和意識障礙。

維生素K缺乏導致出血傾向，如鼻出血、骨膜下出血，甚至視網膜出血。

妊娠嘔吐還可能引起胎兒宮內生長遲緩及妊娠期高血壓等遠期并發癥。

【接診要點】

1.現病史的詢問要點

出現惡心和嘔吐癥狀的時間、頻率和嚴重程度；進食情況、尿量；有無雙胎、葡萄胎等危險因素；有無神經系統癥狀；有無出血傾向。

2.既往史

包括妊娠史、肝炎、胃腸炎、胰腺炎、膽道疾病、腦膜炎、腦腫瘤病史等。

3.體格檢查

消瘦明顯，極度疲乏，皮膚干燥，眼球凹陷。體溫輕度增高，脈搏加快，血壓下降。肝功能受損時可出現皮膚黃染。韋尼克-科爾薩科夫綜合征患者可出現眼球運動障礙、共濟失調、精神和意識障礙，必要時應行神經系統檢查。

4.輔助檢查

B超排除葡萄胎，并與其他致嘔吐的消化系統疾病相鑒別。尿常規可見尿比重增加，尿酮體陽性，出現蛋白和管型。查肝、腎功能可出現血膽紅素、轉氨酶、肌酐和尿素氮升高。血常規、血黏度、電解質、二氧化碳結合力亦是判斷病情嚴重程度的重要指標。心電圖可體現低鉀血癥心電特征，眼底檢查可發現視網膜出血。

5.鑒別診斷

主要與其他致嘔吐疾病相鑒別，如肝炎、胃腸炎、胰腺炎、膽道疾病、腦膜炎、腦腫瘤病史等。

【治療】

1.飲食　癥狀較輕者，飲食上應以富含維生素、營養豐富、易消化的清淡食物為主。嚴重妊娠劇吐者，先禁食2~3天，緩解之后即可試進少量流質飲食，無不良反應后逐漸加食量。若妊娠劇吐患者對藥物治療無反應且無法維持自身體重，管飼腸內營養（鼻胃管或鼻十二指腸喂養）以提供營養支持應作為一線治療方案。全腸外營養用于無法耐受管飼腸內營養的患者，可使用經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（PICC）。

2.脫水的治療　對于嘔吐頻繁不能進食的嚴重脫水孕婦應禁食水，每日補液量≥3 000ml，保證24小時尿量≥1 000ml。

3.電解質紊亂的治療　主要治療是常規靜脈補鉀，一般補鉀量參照使用較多的體內補鉀量的計算公式：補鉀量 =（4.5mmol/L-血清鉀值）×0.3× 體重（kg） +尿排鉀量。一般應該持續1周以上，對于病程較長者，更應該延長補鉀治療的時間。嚴重低鉀血癥補鉀時，有條件應予患者心電監護，以免補鉀不當引起高鉀血癥而導致心臟停搏。

補鉀注意點：①腎功能正常，見尿補鉀。②補鉀濃度不超過0.3%。③補鉀速度1.5~3.0g/h。④補鉀要注意心率變化及心電監護。

4.酸堿失衡的治療　妊娠劇吐造成的多重酸堿失衡以代謝性酸中毒為主，伴有代謝性堿中毒及呼吸性堿中毒。酸堿失衡應根據二氧化碳結合力水平及動脈血氣分析及時糾正，以免酸堿失衡加重電解質紊亂。

5.補充維生素B　妊娠劇吐患者維生素B用藥劑量不盡一致，一般多在100~200mg/d，癥狀無好轉的患者可持續服用2周以上。單用維生素B₆或聯合多西拉敏治療妊娠期惡心和嘔吐安全、有效，應作為一線治療手段。受精前1個月常規服用維生素可降低妊娠期惡心、嘔吐的發生率和嚴重程度。

6.妊娠期一過性甲狀腺毒癥或及妊娠劇吐導致的甲狀腺功能異常，不推薦使用抗甲狀腺藥物。

7.心理指導　治療造成的不適、擔心胎兒畸形等均會加劇患者的煩躁、擔憂和疑慮，應進行合理的信息交流，爭取家屬和親友的支持與配合，給予患者心理和精神上的安慰。

8.終止妊娠的指征　體溫持續高于38℃；心率超過120次/min；持續性黃疸或蛋白尿；出現多發性神經炎及神經性體征；眼底出血和并發嚴重韋尼克-科爾薩科夫腦病危及生命者。

【Tips】

妊娠劇吐與妊娠相關激素急劇增加有關。妊娠劇吐的治療是綜合治療，包含了病理生理、社會及心理因素等多個方面，包括禁食，糾正水、電解質代謝紊亂和酸堿失衡，加用維生素防止韋尼克-科爾薩科夫綜合征及心理疏導等。常規治療無效時，應考慮終止妊娠。

妊娠劇吐止吐流程，見圖4-7。

（婁文佳）