第二節　剖宮產瘢痕妊娠

【背景知識】

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊的異位妊娠，指孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處的妊娠。剖宮產瘢痕妊娠隨著剖宮產率上升而逐年增加。如未得到及時處理，嚴重者出現大出血致休克，需要切除子宮，甚至危及生命。

1.兩種可能的病理過程

（1）胚胎早期停止發育、胚囊剝離，斷裂的血管不易閉合，導致大出血、休克，出血與胚囊形成包塊逐漸增大導致子宮破裂。宮腔積血可能誤診為葡萄胎等。

（2）胚胎繼續發育，可能出現早期子宮破裂，若繼續發育，將會發生胎盤前置、胎盤植入，產時出現子宮破裂、胎盤不剝離或剝離面大出血等。罕見的情況下可能發展為腹腔妊娠。

2.三種臨床分型（2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》）

（1）Ⅰ型：

①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下段或呈銳角；③妊娠囊與膀胱間最薄處子宮肌層厚度>3mm；④瘢痕處見滋養層低阻血流信號。

（2）Ⅱ型：

妊娠囊與膀胱間最薄處子宮肌層厚度≤3mm，其余同Ⅰ型。

（3）Ⅲ型：

①妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及子宮頸管內空虛；③妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，甚或缺失，厚度≤3mm；④瘢痕處見滋養層低阻血流。

【接診要點】

1.剖宮產史。

2.癥狀　停經、陰道出血（包括藥流、人流術中或術后）、腹痛、失血癥狀。

3.體征

未必有特殊體征。發生腹腔內出血可有下腹壓痛，病情加重時可有板狀腹、反跳痛等腹膜刺激征。

4.影像學

首選B超，簡便、可靠。診斷要點：①宮腔與宮頸管內可見內膜線，未見胚囊；②子宮峽部瘢痕處附著不均質團塊；③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；④血流信號：高速低阻血流信號。

5.其他

β-HCG或HCG，MRI、腹腔鏡。

【鑒別診斷】

1.子宮峽部妊娠。

2.宮頸妊娠。

3.宮腔內妊娠的難免流產。

4.宮腔內妊娠的不全流產。

5.滋養細胞疾病。

【治療】

1.治療目標

終止妊娠、去除病灶、保障安全。

2.治療原則

盡早發現、盡早治療、減少并發癥、避免期待治療、避免盲目刮宮。

3.治療方法

（1）子宮動脈栓塞后清宮術。

（2） B超監視下清宮術

（3）甲氨蝶呤治療后清宮術。

（4）腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術。

（5）局部穿刺（注射氯化鉀）。

（6）子宮次全切或全子宮切除。

處理流程如圖4-4所示。

【隨訪】

隨訪至HCG正常、局部包塊消失。

避孕宣教：建議治愈后半年再次妊娠。

【Tips】

掌握診斷要點，保持風險意識，基層醫院沒有治療條件應及時轉診，選擇個體化治療方案，治愈后有效避孕。

（婁文佳）