第六節　新生兒復蘇

【背景知識】

大多數新生兒不需要干預即可完成宮內到宮外環境的過渡，但有一些新生兒需要幫助才開始呼吸，還有少部分新生兒需要更進一步的干預。復蘇的關鍵是新生兒肺部的有效通氣。國際新生兒復蘇指南每5年更新一次，中國新生兒復蘇項目專家組參照2015年國際新生兒復蘇指南，結合中國國情，制定了《中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）》及中國新生兒復蘇指南流程圖（圖3-9）。其中對于2015年國際指南的2項進行了主要修改：①羊水胎糞污染吸引胎糞；②關于3導聯心電圖測量心率。

【接診要點】

確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫護人員到場。在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：①快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇；②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監測；③氣管插管正壓通氣和胸外按壓；④藥物和/或擴容。復蘇的基本程序是評估—決策—措施，并在整個復蘇中不斷重復。其中評估主要基于3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟是最重要的。新生兒復蘇強調團隊合作，團隊評估產前危險因素、確定組長、分配任務、準確記錄、明確需要的物品和儀器、明確如何呼叫以尋求進一步支援。

【治療】

1.復蘇前準備

（1）產前咨詢：

分娩前詢問產科醫務人員4個問題，識別高危因素：①孕周多少？②羊水清嗎？③預期分娩的新生兒數目？④有何高危因素？根據答案，決定應該配備的人員及準備的復蘇物品。

（2）組成團隊：

每次分娩至少有一名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在場，負責處理新生兒。高危孕婦分娩時需要有多名醫務人員組成復蘇團隊。復蘇團隊組建后，首先確定團隊領導，團隊領導需要熟知新生兒復蘇流程、熟練掌握新生兒復蘇技能，并有很強的領導能力，在整個復蘇過程中站在直接觀察和指揮團隊成員工作的位置。復蘇前，在團隊成員的簡短的準備會上討論可能遇到的問題、安排小組成員工作任務和所負責任、做好復蘇計劃。

（3）檢查物品：

檢查復蘇所需的設備和藥品，確保準備齊全和功能良好（表3-5）。

2.初步復蘇

（1）快速評估：

用幾秒的時間確定新生兒是否需要復蘇。盡管在2015年國際新生兒復蘇指南中快速評估不再推薦評估羊水，《中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂版）》新生兒出生后的快速評估仍然包括以下4項：“足月嗎？”“羊水清嗎？”“肌張力好嗎？”“有呼吸和哭聲嗎？”如果四項均為“是”，應快速徹底擦干，與母親皮膚接觸，進行常規護理。如有一項為“否”，進入初步復蘇。

（2）初步復蘇

1）保暖：產房溫度設置為25℃左右，提前預熱輻射保暖臺。

2）擺正體位：將新生兒擺成“鼻吸氣”體位，使咽后壁、喉和氣管成一直線，以開放氣道。可在肩下放一折疊的毛巾，使頸部輕度仰伸。

3）清理呼吸道：強調“必要時”吸引口鼻，避免過度刺激。先口咽，后鼻，吸引時間<10秒，吸引器負壓不超過100mmHg。關于羊水胎糞污染的處理，清理呼吸道在前，擦干在后。我國2016年指南推薦如有羊水胎糞污染，評估新生兒活力：新生兒有活力，繼續初步復蘇；新生兒無活力，20秒內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如不具備氣管插管條件，且新生兒無活力，快速清理口鼻后，盡快開始正壓通氣。

4）擦干和刺激：快速徹底擦干頭、軀干和四肢，拿走濕毛巾。如經過擦干的刺激后仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部數次，以誘發自主呼吸。

（3）初步復蘇的評估：

初步復蘇30秒，評估呼吸和心率。如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min，進行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，監測血氧飽和度。

1）監測健康新生兒出生后10分鐘內動脈導管前脈搏氧飽和度值：正確放置傳感器位置，應連至右上肢，先連新生兒端，后連儀器端。足月健康新生兒出生后在呼吸室內空氣（21%氧氣）的情況下，達到氧飽和度90%以上需10分鐘。

2）評估心率：沿胸部左側用聽診器聽診是檢查新生兒心率最準確的物理檢查方法。聽診時，可以用手在床上按心搏節拍拍打，使得團隊其他成員了解新生兒心率，計數新生兒心率6秒，乘以10即為每分鐘心率。也可以觸診臍帶根部感覺臍帶搏動，但可能低估真實心率。也可連接脈搏血氧飽和度儀或心電圖監護評估心率。

3.正壓通氣

（1）指征：

呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min。有以上指征者，要求在“黃金1分鐘”內實施有效正壓通氣。如新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難或持續發紺，應清理氣道，監測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或持續氣道正壓通氣，特別是早產兒。

（2）氣囊面罩正壓通氣：

正壓通氣時，應連接脈搏氧飽和度儀，顯示心率和氧飽和度。

1）面罩放置：選擇大小合適的面罩，覆蓋下頜尖、口、鼻，不覆蓋眼睛。如單手法密閉欠佳，推薦使用雙手法：雙手的拇指和示指握住面罩，向面部用力，其余3指放在下頜骨角，并向面罩的方向輕抬下頜。助手站在新生兒側面，擠壓復蘇氣囊或開閉T-組合復蘇器控制呼氣末正壓的開關以實施正壓通氣。

2）給氧濃度：足月兒開始用空氣進行復蘇，早產兒開始給予21%~40%濃度的氧。用空氧混合儀根據血氧飽和度調整給氧濃度，使血氧飽和度達到目標值。胸外按壓時，給氧濃度要提高到100%（表3-6）。

3）正壓通氣壓力：正壓通氣壓力需要20~25cmH₂O，某些新生兒，尤其生后頭幾次呼吸可能需要30cmH₂O。頻率：40~60次/min。進行大聲計數，在念“呼吸”時擠壓氣囊或堵塞T-組合復蘇器的PEEP帽，念“2、3”時放松。

（3）評估和處理：

開始正壓通氣后，受限觀察胸廓是否有起伏，如胸廓無起伏，做矯正通氣步驟。如胸廓有起伏，繼續做正壓通氣30秒后評估心率。

1）矯正通氣步驟：MRSOPA。M（mask）：調整面罩，使面罩和面部形成好的密閉。R（reposition airway）：重新擺正體位，使頭、頸部處于輕度仰伸位（“鼻吸氣”體位）。S（suction）：吸引口鼻，清除分泌物。O（open mouth）：打開口腔，使新生兒的口張開。P（increase pressure）：增加壓力。足月兒面罩通氣最大的推薦壓力是40cmH₂O。如上述步驟矯正通氣后心率<100次/min，可進行A（airway）：氣管插管或使用喉罩氣道。

2）有效的正壓通氣表現為胸廓起伏良好，心率迅速增快。經過30秒有效正壓通氣后，評估新生兒心率。如心率≥100次/min，逐漸減少并停止正壓通氣，根據脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧。如心率60~99次/min，再評估通氣技術，必要時再做通氣矯正步驟，可考慮氣管插管正壓通氣。經過30秒有效正壓通氣（胸廓有起伏），心率仍<60次/min，應氣管插管正壓通氣，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。

3） T-組合復蘇器：可預設壓力控制，穩定提供吸氣峰壓和呼氣末正壓，可延長供氣時間，尤其適于早產兒復蘇。吸氣峰壓20~25cmH₂O，呼氣末正壓5cmH₂O。

4.氣管插管

（1）指征：

①需要氣管內吸引清除胎糞時；②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時；③胸外按壓時；④經氣道注入藥物時；⑤需氣管內給予肺表面活性物質；⑥特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。

（2）喉鏡下經口氣管插管：

調節100%氧濃度，氧流量調至5~10L/min。

1）準備物品：如有可能，調整床的高度，使新生兒頭部與操作者的上腹部或下胸部在同一水平，便于操作者觀察氣道。

氣管導管的型號選擇方法，見表3-7。

氣管插管插入深度：正壓通氣時導管管端應在氣管中點。①聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。②鼻中隔耳屏距離法（nasal-tragus length，NTL）：指新生兒的鼻中隔至耳屏的距離，插入的深度（cm）應是NTL+1cm。測出的深度標記在氣管導管上，即導管在唇端的標記。③體質量法：新生兒出生前就可預知。簡單的可以記憶為6+ 體重（kg），見表 3-8。

2）氣管插管操作方法

a.擺正體位和正壓給氧：穩定新生兒頭部在“鼻吸氣體位”，插管前正壓人工呼吸和給100%氧，整個過程常壓給100%氧氣。

b.插入喉鏡：左手持喉鏡，喉鏡鏡片（早產兒用0號，足月兒用1號）沿舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左側，推進鏡片，直至其頂端達會厭軟骨谷。

c.暴露聲門：一抬一壓手法，輕抬整個鏡片，平行于鏡柄方向移動，不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片，而把鏡柄后拉。尋找解剖標記，暴露聲門。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手用右手示指向下稍用力壓環狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。如聲帶關閉，助手用右手示指和中指在胸外按壓部位向脊柱方向快速按壓一次促使呼氣產生，聲門張開。

d.插入氣管導管：插入氣管導管頂端經聲門直到氣管。

e.撤出喉鏡：右手固定面部，將導管緊貼在唇上和/或用一只手指按在患兒上腭，左手小心撤出喉鏡。

f.氣管插管要求30秒內完成，避免反復插管，必要時可用喉罩氣道。

3）胎糞吸引管的使用：胎糞吸引管直接連接氣管導管，按壓胎糞吸引管的手控口產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3~5秒將氣管導管撤出氣管外，并隨手快速吸引口腔內分泌物一次。

4）確定插管成功的方法：①胸廓起伏對稱；②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；③無胃部擴張；④呼氣時導管內有霧氣；⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉；⑥有條件可使用呼出氣CO₂檢測器：監測器變色或者迅速的心率增加是提示氣管插管位置正確的主要指標，但還需聽診雙肺呼吸音確認。

5）氣管插管常見并發癥：氣管插管后新生兒情況出現惡化，可能的原因（DOPE）有氣管導管移位（displaced endotracheal tube）、氣管導管阻塞（obstructed endotracheal tube）、氣胸（pneumothorax）或正壓通氣裝置故障（equipment failure）。

5.喉罩氣道

喉罩氣道是用于正壓通氣的氣道裝置。適應證：①面罩氣囊正壓通氣無效及氣管插管正壓通氣不可能或不成功；②小下頜或相對大的舌，如皮埃爾-羅班（Pierre-Robin）綜合征和21-三體綜合征（唐氏綜合征）；③多用于出生體重>2 000g的新生兒。其使用限制包括不能用于從氣道內吸引分泌物；如需壓力較高的正壓通氣，可導致肺通氣不充分；很少配合實施胸外按壓時使用；需要氣管內給藥時依據不足；不能用于很小的新生兒。

6.胸外按壓

（1）指征：30秒有效的正壓通氣（胸廓有起伏）后，心率<60次/min，在正壓通氣的同時須進行胸外按壓。

（2）胸外按壓方法

1）用氧：開始胸外按壓，給氧濃度增加到100%，一旦心率恢復超過60次/min，脈搏血氧儀可獲得可靠的讀數，則根據目標氧飽和度調節氧濃度。

2）按壓位置：胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。

3）按壓手法：常用拇指法和雙指法。①拇指法：為首選方法。雙手拇指的指端按壓胸骨，拇指并列或重疊在一起放置。雙手環抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手示指和中指2個指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。胸外按壓可移至嬰兒頭側進行，為臍靜脈插管讓出足夠的空間。按壓深度為胸廓前后徑的1/3。

4）胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣，胸外按壓和正壓通氣的比例為3：1，按壓90次/min，呼吸30次/min，達到每分鐘約120個動作。2秒內進行3次胸外按壓，1次正壓通氣。按壓者大聲喊出“1-2-3-吸”，助手做正壓通氣配合。注意每2個數字間期放松胸壁，胸外按壓者喊到“吸”時，暫停胸外按壓，進行一次正壓通氣。

（3）評估：建立協調的胸外按壓和正壓通氣后，在45~60秒后短時間（6秒）停止按壓，同時評估心率。如心率≥60次/min，停止胸外按壓，以40~60次/min頻率繼續正壓通氣，給氧濃度可減至40%。如心率<60次/min，檢查正壓通氣和胸外按壓操作是否正確，給予100%氧，如上述操作均正確，做緊急臍靜脈插管，給予腎上腺素。

（4）胸外按壓期間可能需要至少4名醫護人員，在團隊合作下完成各項操作。胸外按壓可能出現肝損傷、肋骨骨折等并發癥。

7.藥物

很少需要。因為新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣不足及嚴重缺氧所致，所以建立充分的正壓通氣是最重要的糾正方法。

（1）藥物使用前準備臍靜脈插管：

靜脈注射的最佳途徑。

新生兒對正壓通氣和胸外按壓無反應，預期使用腎上腺素時，繼續正壓通氣和胸外按壓同時，準備放置臍靜脈導管。步驟如下：①戴無菌手套，注射器連接三通和3.5F或5F單槍臍靜脈導管，充以生理鹽水。②消毒臍帶、鋪巾，沿臍帶根部用線打一個松結。如斷臍帶后出血過多，可拉緊此結。③無菌操作，離皮膚線1~2cm處用手術刀切斷臍帶。可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈，將導管插入臍靜脈2~4cm（早產兒插入更短）。④打開導管和注射器間的三通，抽吸有回血即可。⑤給藥后可拔管，扎緊臍根部的線，也可暫時保留導管，可用清潔敷料固定于新生兒腹部。

（2）腎上腺素

1）用藥指征：45~60秒的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續<60次/min。

2）給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內快速注入。

3）給藥劑量：使用1：10 000腎上腺素，靜脈用量0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg），吸于 1ml注射器中給藥。氣管內用量 0.5~1ml/kg（0.05~0.1mg/kg），吸于 3~5ml注射器中給藥。必要時3~5分鐘重復一次，如首次給藥通過氣管插管，重復給藥需通過臍靜脈給予。

4）注意：臍靜脈給藥要快速推入，給藥后用生理鹽水1ml沖管。氣管內給藥后要擠壓復蘇囊進行正壓通氣3~4次，使藥物盡快進入肺內利于吸收。

（3）擴容劑

1）用藥指征：有低血容量、懷疑失血（有陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等病史）或休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續低，盡管有效的復蘇努力，循環狀況無改善）的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。

2）用藥方法：推薦使用生理鹽水，首次劑量10ml/kg，經臍靜脈或外周靜脈5~10分鐘緩慢推入，必要時可重復擴容1次。

（4）其他藥物：

一般不推薦使用碳酸氫鈉。

8.早產兒復蘇

早產兒復蘇需要額外的人員和器械準備。增加能熟練掌握氣管插管和臍靜脈超管的訓練有素的人員；增加額外的維持氣溫的措施；增加壓縮空氣氣源、空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀。

（1）體溫管理：

①提高產房溫度至25℃左右。②預熱輻射保暖臺，自復蘇臺上放置輕便的加溫熱墊。③給新生兒戴上帽子，對于胎齡<32周的新生兒復蘇時，可采用塑料膜保溫：新生兒生后不擦干，即刻將頸部以下放于聚乙烯塑料袋中或用塑料膜包裹。保持新生兒的腋下溫度在36.5~37.5℃。

（2）輔助通氣：

①推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣，維持恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。②推薦胎齡<30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產兒，產房內盡早使用持續氣道正壓通氣，根據病情選擇使用肺表面活性物質。③復蘇用氧：推薦早產兒（胎齡<35周）開始復蘇時用21%~30%濃度的氧，復蘇時在脈搏血氧飽和度儀監測下，用空氧混合儀調整給氧濃度，保持氧飽和度在足月新生兒目標值。

（3）預防神經損傷：

操作輕巧，避免新生兒頭低足高位，避免過高的氣道壓力，維持血流動力學穩定，避免輸液速度過快，避免使用高滲藥物。調整通氣和給氧濃度，避免低氧造成腦損傷及高氧造成視網膜病。

（4）復蘇中和復蘇后監測：

持續、密切監測體溫，避免低血糖，監測呼吸暫停和心動過緩。

9.復蘇后的處理

復蘇后的新生兒必須嚴密監測和反復評估呼吸、氧飽和度、血壓、血糖、電解質、排尿情況、精神狀態和體溫，包括：①體溫管理；②生命體征監測；③早期發現并發癥。

（周　瑩）