第五節　剖宮產術

【分類】

1.子宮下段橫切口剖宮產

在子宮下段下推膀胱并做一橫切口，娩出胎先露部分，此術式的子宮切口局限于子宮下段，不是產后子宮收縮的主要部位，更容易愈合，且術后再次妊娠時子宮切口裂開的風險較小，術后并發癥較少，目前廣為應用。

2.子宮下段縱切口剖宮產

理論上切口選擇在子宮下段，切口裂開的概率很小，但實際上切口常延至宮體，再次妊娠會產生與古典式剖宮產相同的弊端。故而，僅當孕齡小，子宮下段的總寬度減少，不能為胎兒娩出提供足夠大的切口時，選取子宮下段縱切口。

3.古典式剖宮產

在子宮上段做一垂直切口，直接切入子宮的活躍部分，娩出胎兒，應用并不廣泛。適應證：早產孕周小，子宮下段窄、發育較差；子宮下段廣泛致密粘連；植入性或非植入性前置胎盤導致子宮下段巨大血管分布；子宮結構異常，如子宮下段肌瘤等；胎兒橫位已破水；忽略性分娩導致的縮窄環。術后再次妊娠時切口裂開概率增加，故而應避免陰道分娩，二次剖宮產的時間應選在孕38周時。

【指征】

1.胎兒指征

胎心率異常；胎位異常（橫位、額先露、頦后位等）；臍帶脫垂；人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等；極低體重兒（<1 500g）剖宮產較安全。

2.母體指征

再次剖宮產；骨盆狹窄；梗阻性腫瘤；陰道重建性手術；嚴重內科合并癥（如心肺疾病、血小板減少癥等）；兩次以上胎、嬰兒死亡和不良產史。

3.胎兒母體指征

產程進展受阻、胎盤早剝、前置胎盤、前置血管、圍死亡期。

【手術時機】

1.選擇性剖宮產

主要根據胎兒成熟度和胎兒狀態選擇時機，通常在孕38周后進行。

2.緊急剖宮產

重度子癇前期、胎盤早剝、臍帶脫垂、梗阻性分娩、（先兆）子宮破裂、胎兒宮內窘迫等時緊急行剖宮產術。

【并發癥】

1.術中并發癥

（1）出血：如為子宮無張力，可行子宮按摩和藥物治療（縮宮素、卡前列素氨丁三醇肌內注射），B-Lynch縫合。前置胎盤/胎盤粘連，刮匙刮除粘連的胎盤，8字縫合創面止血。如無效，可填塞宮紗/球囊止血或行子宮動脈栓塞，如仍無效，必要時行子宮切除術。

（2）子宮切口撕裂：在先露異常/巨大兒或子宮下段較薄時，較易發生切口撕裂，需充分暴露，縫合修復。

（3）泌尿系損傷。

（4）胃腸道損傷。

（5）麻醉并發癥。

2.術后早期并發癥

（1）子宮內膜炎：

子宮或宮旁疼痛、發熱，予廣譜抗生素72小時后90%患者的癥狀可緩解。

（2）傷口感染：

表現為傷口紅斑和壓痛，腹部B超對膿腫的定位有幫助，治療包括廣譜抗生素和傷口護理，必要時清創縫合。

（3）泌尿系感染：

與留置導尿管有關。

（4）血栓栓塞性并發癥：

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發生率高于陰道分娩，表現為下肢壓痛、腫脹。

3.術后晚期并發癥

（1）盆腔粘連：可能出現受孕力下降，慢性疼痛綜合征。

（2）再次妊娠時子宮瘢痕可能裂開或出現子宮破裂，需手術修補。

【B-Lynch縫合】

B-Lynch縫合是最常用的子宮壓迫縫合術，是B-Lynch及其同事于1997年首次描述并命名的，通過垂直壓迫橫行進入子宮的血管而達到機械性止血的目的。

1.適應證

主要用于低位橫切口的剖宮產術中或開腹止血時，子宮按摩或宮縮劑無效的宮縮乏力性出血，胎盤因素或凝血功能異常的產后出血。

2.手術步驟（圖3-8，見彩插）

（1）將子宮置于腹腔外，行子宮壓迫試驗，經壓迫后子宮出血明顯減少，則成功可能性大，充分下推膀胱腹膜返折。

（2）用可吸收線在子宮下段橫切口側緣下方3cm距右側緣3cm處（A點）垂直進針穿入子宮前壁，在子宮切口上方3cm處（B點）出針，縫線環繞宮底壓在距子宮側緣約4cm處，并下達正對切口的子宮后壁（C點），穿過后壁進入宮腔并自另一側正對切口的后壁（D點）出針。相反的方向縫合左半側（E、F點），助手用雙手對子宮前后壁持續加壓的同時，慢慢將兩側的線頭向一起扎緊打結，使子宮呈縱向壓縮狀，線結位于切口中線的下方。

（3）觀察若效果明顯，常規縫合子宮下段并關腹。

3.并發癥

較罕見，主要是縫合線滑脫和腸管套疊；子宮壞死；盆腔粘連和宮腔粘連。

（商　曉）