第四章　妊娠并發癥

第一節　先兆流產和流產

【背景知識】

妊娠不足28周，胎兒體重不足1 000g而終止妊娠者稱為流產。發生于妊娠12周前者稱為早期流產。妊娠13周至不足28周終止者稱為晚期流產。流產的發生率占全部妊娠的10%~15%，幾乎80%的妊娠早期流產發生在懷孕前3個月。不同年齡段早期流產發病率不同，臨床上年齡為20~30歲的孕婦發生妊娠早期流產的概率為9%~17%，35~40歲升至40%，到45歲，妊娠早期流產高達80%。

妊娠早期流產的原因很多，其中50%的患者合并胚胎染色體異常。目前認為發生妊娠早期流產最常見的危險因素是產婦高齡及既往流產史。

根據臨床發展演變過程，流產可分為先兆流產、難免流產、不全流產和完全流產。另有4種特殊情況：宮內胚胎或胎兒死亡后未及時排出者，稱稽留流產（又稱過期流產）；反復連續自然流產達3次以上者，稱習慣性流產；連續兩次流產者，稱復發性自然流產；流產合并感染多見于陰道流血時間較長的流產患者，也常發生在不全流產或不潔流產時。流產各個階段發展的相互關系，如圖4-1所示。

流產臨床表現主要為停經后陰道流血和腹痛。約50%的流產是未知已孕就發生受精卵死亡和流產。早期流產者常先有陰道流血，而后出現腹痛。晚期流產的臨床過程與早產及足月產相似，經過陣發性子宮收縮，排出胎兒及胎盤，同時出現陰道流血。

【接診要點】

1.詢問現病史的過程中應了解平時月經情況，有無閉經史和妊娠反應，詢問有無陰道流血；陰道流血的量和性質；腹痛的性質及部位；有無陰道排出物等。

2.對有反復流產史的患者，應詢問既往生育史，還應詢問有無子宮畸形、宮頸功能不全等情況，且需了解有無全身性疾病，如甲狀腺功能亢進或低下、糖尿病、急性和慢性傳染病、貧血、心衰、慢性腎炎、高血壓、自身免疫性疾病、營養不良、吸煙、飲酒、精神創傷和外傷等。還應注意詢問有無影響孕卵質量的因素，如是否用藥，是否接觸有毒物質，如鎘、鉛、有機汞及其他放射性物質。

3.婦科檢查。對已有流產癥狀的患者應注意檢查子宮的位置及形態；核實子宮大小是否與孕周相符；兩側附件有無包塊或壓痛、抵抗；宮頸有無糜爛、著色、出血和息肉；檢查流血是否來自子宮及出血量；檢查宮口開大情況及是否有妊娠物堵塞。

4.輔助檢查。尿HCG可提示早期妊娠，減少常提示胚胎死亡。B超可以直接觀察胚胎或胎兒在子宮內的發育情況：孕5~8周時即可見胚芽及胎心、胎動反射。最新的前瞻性研究顯示，平均妊娠囊直徑界值為21mm（無胚胎，有或沒有卵黃囊）對妊娠早期流產診斷的特異性可達100%。B超還可診斷過期流產、不全流產、異位妊娠、葡萄胎等，同時還可發現子宮畸形、宮頸內口松弛癥及低置胎盤等病因。

5.鑒別診斷。處理原則取決于流產類型，故必須確定何種流產。鑒別診斷，見表4-1所示。

此外，需要鑒別是妊娠早期流產抑或妊娠早期并發癥。在確診前即對患者進行干預可能會導致一些不良后果，如中斷正常妊娠、誘發妊娠并發癥或新生兒缺陷。

【治療】

1.期待療法

期待療法一般應用于妊娠前期。若觀察達8周，期待療法可使大約80%的患者達到完全流產。建議對于妊娠早期流產治療后出現子宮內膜增厚但并無臨床癥狀的婦女無需干預。

2.藥物治療

患者拒絕清宮，且沒有感染、出血、嚴重貧血、出血性疾病及藥物過敏。米索前列醇成功率約80%。

3.手術療法

清宮術是治療妊娠早期流產的傳統方法，其成功率可達99%。對出血量大，血流動力學不穩定或有感染跡象的患者，應立即行清宮術。若患者合并嚴重貧血，出血性疾病或心血管疾病等醫學合并癥，可首選清宮術。

4.先兆流產

染色體異常占流產胚胎的50%~60%，自然流產是一種去劣存優的選擇，只有當胚胎發育正常時才行保胎治療。一般治療包括臥床休息、禁止性生活。必要時予鎮靜、止血及抑制宮縮。黃體功能不足可予黃體酮10~20mg，每日或隔日肌內注射至出血停止后5~7天；或口服地屈孕酮片或HCG每次3 000U，隔日肌內注射；也可口服維生素E。如代謝率低者，可服用甲狀腺素片，每日口服0.03~0.06g，同時注意治療母體各種全身與局部疾病，直到癥狀消失。治療期間應做連續監護，如發現子宮大小與孕周不相符，B超提示孕卵未發育、胚胎死亡、胎兒畸形或葡萄胎等，應及時終止妊娠，而不應盲目保胎。

5.習慣性流產

染色體異常的夫婦應于孕前進行遺傳咨詢，另可行夫婦血型及丈夫精液檢查。明確女方有無生殖道畸形、腫瘤、宮腔粘連。宮頸內口松弛者應在妊娠前行宮頸內口修補術，或于孕12~18周行宮頸內口環扎術（圖4-2）。此外，習慣性流產患者妊娠后可行HCG肌內注射或地屈孕酮口服。

流產處理流程，見圖4-3。

（婁文佳）