吃對安眠藥很重要

對于慢性失眠，我會建議你優先嘗試前面章節中介紹的認知行為治療。不過在現實生活中，有的人在某些情況下更適合使用安眠藥來治療。常見的需要使用安眠藥的情況主要有3種。

■ 無法堅持執行認知行為治療，或者因為某些疾病不適合使用認知行為治療。

■ 合并嚴重焦慮或抑郁，需要聯合使用有鎮靜、安眠作用的抗抑郁藥。

■ 第二天有非常重要的事情需要處理，當晚出現睡眠問題的時候臨時服用安眠藥。

不管是哪一種情況，在決定使用安眠藥之前，你都需要和醫生討論一個非常重要的問題：獲益/風險比。也就是說，你需要仔細權衡安眠藥給你帶來的益處和潛在的風險。總體原則是：如果獲益遠大于風險，那就可以嘗試，否則就要謹慎選擇。

安眠藥有很多種，有的可以在外面藥店或網上買到，這種不需要醫生開處方就能拿到的藥是非處方藥。相對地，需要醫生開處方才能拿到的藥是處方藥。

注意，非處方藥未必就比處方藥更安全。舉個例子，很多非處方輔助睡眠藥物中含有一種成分叫苯海拉明，它有讓人嗜睡的作用，而且因為半衰期長——在體內代謝慢，所以容易讓你在第二天仍然感覺頭腦昏昏沉沉和警覺性低，同時還有概率出現口干、視物模糊、小便解出困難、便秘和眼內壓升高等副作用。因此，目前醫學上不建議常規使用苯海拉明來治療失眠。

在非處方藥中，有一個“成員”特別出名——褪黑素。關于它的故事我們將在下一節詳細介紹。這里先說說處方藥。

目前為止，被批準用于治療失眠的處方藥有5大家族：

■ 苯二氮?類。

■ 非苯二氮?類。

■ 褪黑素受體激動劑。

■ 有催眠作用的抗抑郁藥。

■ 食欲素受體拮抗劑。

如圖3-1所示。

它們各自有著不同的作用機制，醫生會根據你的情況做出選擇。例如，如果你的失眠伴有明顯的焦慮或抑郁，醫生會優先考慮選擇有鎮靜、催眠作用的抗抑郁藥，希望可以獲得一舉兩得的效果。

生活中大家接觸比較多的是前兩個家族：苯二氮?類和非苯二氮?類。

苯二氮?類，這個詞你聽起來可能會感覺很陌生，其實它的家族成員名氣很大，比如大家常說的阿普唑侖和舒樂安定就是這個家族的明星成員。多數情況下，中文名字里帶“唑侖”“西泮”和“安定”的藥物，一般都是苯二氮?類藥物。

這些藥物的作用有：

■ 縮短入睡時間。

■ 延長N2期睡眠（NREM期分為N1期、N2期和N3期3個階段，N2期睡眠屬于淺睡眠）。

■ 延長總睡眠時間。

■ 減輕焦慮。

可以看出，這類藥物有減輕焦慮的作用，因此，對部分焦慮情緒明顯的失眠患者，可以在短期內使用這類藥物。之所以建議短期使用，是因為這些藥物有副作用，最常見的有：

■ 殘留的鎮靜作用。

■ 困倦。

■ 頭暈。

■ 認知損害。

■ 動作不協調、跌倒。

■ 依賴性。

為什么服用此類藥物睡一覺后，第二天還會感覺困倦呢？

一個原因是苯二氮?類藥物雖然可以延長睡眠時間，但延長的多數是N2期睡眠，并非深睡眠。另一個原因是，這些藥物的半衰期很長（如阿普唑侖的半衰期是12～15小時），到白天它們還在發揮作用。

單純治療失眠，我們都希望藥物的半衰期不要太長，剛好覆蓋夜間睡眠時間段即可。因此，醫學界研發出了另一類藥物：非苯二氮?類安眠藥，家族成員有扎來普隆、唑吡坦和右佐匹克隆。

扎來普隆的半衰期最短（1小時），所以，如果你的主要問題是入睡困難，建議優先選擇扎來普隆。

唑吡坦的半衰期是1.4～4.5小時，右佐匹克隆的半衰期是這三種藥物中最長的，能達到6小時。這兩種藥適合入睡困難和睡眠維持困難的失眠（所謂睡眠維持困難，即半夜經常醒）。

另外，非苯二氮?類藥物除了可以縮短入睡時間和減少覺醒次數，還可以改善睡眠質量，原因可能與它們對深睡眠的影響較小或沒有影響有關。所以，單從失眠的角度來看，可以優先考慮使用新一代的非苯二氮?類藥物。

不過也要留心，使用非苯二氮?類藥物同樣會出現不良反應，只是程度相對較輕。此外，非苯二氮?類藥物有一種特殊的不良反應，叫作“復雜性睡眠相關行為”，典型癥狀就是夢游（睡行癥）。雖然這些癥狀在多數情況下不嚴重，但有報道稱，有極少數人會在夜間夢游時開車，導致車禍、溺水，進而造成傷亡。

因此，2019年，美國食品藥品監督管理局給扎來普隆、唑吡坦和右佐匹克隆都增加了一個“黑框警告”，提示這些藥物有引起罕見但嚴重的復雜性睡眠相關行為的風險，同時還給出了以下4條用藥信息和指導。

（1）如果服用一次就出現夢游等行為，那長期服用也會出現。

（2）如果曾經在服用這類藥物后出現過夢游等復雜性睡眠相關行為，今后要禁用這些藥物。

（3）只要是服藥后出現復雜性睡眠相關行為，即便沒有導致嚴重后果，都建議停藥。

（4）如果計劃服用這類安眠藥，要從小劑量開始。

第三個安眠藥家族是褪黑素受體激動劑，代表成員是雷美替胺。這種藥的作用機制是通過和大腦內的褪黑素受體相結合來縮短入睡時間，主要用于入睡困難的失眠。美國已經批準用雷美替胺治療慢性失眠。

和苯二氮?類、非苯二氮?類藥物相比，褪黑素受體激動劑的不良反應較小，最多見的不良反應是嗜睡。它沒有成癮性，幾乎沒有被濫用的可能。

第四種是有催眠作用的抗抑郁藥，尤其適用于伴有抑郁或焦慮的失眠患者。美國食品藥品監督管理局批準的代表藥物是多塞平。另外，多塞平還可以用于以早醒為主要表現的老年人失眠。

第五種是食欲素受體拮抗劑，代表藥物是蘇沃雷生。這是一種新藥，在2014年8月獲得美國食品藥品監督管理局批準。食欲素是大腦分泌的一種用以維持清醒的物質，拮抗它的作用自然就是促進睡眠。由于它是一種新藥，用它來治療失眠的數據還不多，所以，我建議優先考慮臨床使用經驗更多的老藥。

很多人關心一個問題：如何減少服用安眠藥的副作用？

針對苯二氮?類和非苯二氮?類兩大家族，有3個原則可以幫助我們減少服用藥物的副作用：

■ 從小劑量開始服藥。

■ 短期服藥。

■ 按需和間斷性服藥。

從小劑量開始服藥，就是在服用一種藥物時，從低劑量開始，根據效果逐步調整服藥劑量。

短期服藥，是指服藥時間不要太長，最好控制在2～4周。如果計劃長期服藥，建議遵循“按需”和“間斷”的原則。

按需，是指根據需要服藥。例如，在上床30分后還是不能入睡時服用；第二天有重要工作或事務時，可在睡前服用。

間斷，是指不要每天都服藥，可以選擇每周服藥3～5天，周末和節假日不服藥。

注意，以上服藥原則是針對苯二氮?類和非苯二氮?類兩大家族的。如果是抗抑郁藥，則需要連續、規律地服用。

如果你長期服用苯二氮?類和非苯二氮?類藥物（超過4周），不要突然停藥，否則容易造成失眠反彈。在這種情況下，建議逐漸減量，例如從吃2片改為吃1片半，1周后改為1片，2周后改為半片，最后停用或按需服用。

總之，選擇安眠藥是個專業的技術活，需要醫生進行評估。在和醫生討論時，你可以問以下4個問題，這樣可以讓你和醫生的溝通變得更高效。

問題一：這種藥對我有什么幫助嗎？——明確獲益。

問題二：還有其他藥物或方法可以替代這種藥嗎？——方案對比。

問題三：服用這種藥有什么副作用？——了解風險。

問題四：如果不吃藥，對我有什么壞處？——反向評估。

這4個問題問清楚了，你在服藥時心里就有底了，也知道安全邊界了。

綜上，對于慢性失眠來說，首選的方案仍然是進行認知行為治療。對部分特殊人群來說，如需借助安眠藥，則必須在醫生指導下使用。