第二節 國際殘疾分類的修訂

世界衛生組織曾經先后提出過兩種不同的有關殘疾發生與影響因素的模型，利用這兩種模型來說明殘疾發生的過程與影響因素。

一、線性模型

1980年世界衛生組織制定了《國際病損、失能和殘障分類》（international classification of impairment，disability and handicap，ICIDH），該分類系統作為WHO眾多分類系統的一個重要組成部分，在有關康復及殘疾人事務中得到了廣泛的應用。在此分類系統中，世界衛生組織提出了說明殘疾發生機制的線性模型（圖2-2-1）。殘疾發生與影響因素的線性模型是以生物醫學模式為基礎建立起來的。生物醫學模式將殘疾現象當做個人問題，把殘疾現象作為由疾病或創傷所導致的結果。它要求以個人治療的形式提供醫療保健。

圖2-2-1 殘疾發生的線性模型

該模型存在以下缺點：①沒有明確地說明病損、失能和殘障概念之間的適當聯系。根據該模式、疾病或異常、病損、失能和殘障之間的聯系（如箭頭所指）被解釋為一種因果聯系模式，并且有隨時間而變化的特征。②這種模式不能從失能和殘障向相反方向說明病損，因此，它是一種單向的、從病損到失能最后到殘障的變化模式。③它未能適當反映出社會和物理環境在殘疾過程中所扮演的角色。

二、多因素模型

隨著醫療康復事業的發展以及國際范圍內對殘疾人事業認識的不斷深入，殘疾人活動領域的不斷擴大，線性模型經過十多年的應用，暴露出不少問題，迫切需要根據形勢發展的變化，作出相應的調整。正是在這種背景下，世界衛生組織從1993年起，著手建立新的有關殘疾的分類標準，這個新標準命名為《國際病損、活動和參與分類》（international classification of impairment，activities and participation，為保持與原版本名稱的一致，簡稱為ICIDH-2）。

ICIDH-2提出了一種多因素的綜合性殘疾發生極其相關因素模型，為從生物、心理和社會角度認識病損所造成的影響提供了一種理論模式，為從身體健康狀態、個體活動和個體的社會功能上考察發生的事情提供了一種理論框架。

該模型依據殘疾的社會模式，從殘疾人整合進入社會的角度入手，將殘疾作為一種社會性問題，殘疾不再僅僅是個人的特性，而且也是與社會環境有關的一種復合體系。因此，對殘疾問題的干預要求有社會行動，強調這是一種社會集體行動，要求改造環境以使殘疾人充分參與社會生活的各方面（圖2-2-2）。

根據該模式，將殘疾理解為一種健康狀態和情境性因素（即環境和個人因素）之間交互作用而出現的復雜聯系的結果，這是一種多因素之間的動態交互作用，這種交互作用有其特殊的方式，由于彼此之間不是一對一的聯系，因此其最終結果具有多樣性。這些變化與個體的經歷和環境因素密切相關，在某一水平上進行干預可以使其他因素發生變化。

圖2-2-2 殘疾發生的多因素模型

病損、活動與參與之間的聯系呈多種形式：①有病損但沒有活動限制或殘疾（例如麻風病引發毀容可能不會出現活動限制）。②有活動限制和殘疾但沒有顯著的病損（例如許多疾病造成日常活動效能降低）。③有參與局限但沒有病損、活動限制和殘疾（例如艾滋病病毒檢驗呈陽性的患者或出院的精神病人等）。④也有可能出現反向影響，如肌肉久不活動可能導致肌力下降；長期住院可能喪失社會功能。

新模式中加入了“情境性因素”（Contextual Factors），殘疾過程就發生在其中。這些因素與個體和殘疾發生交互作用，并且決定個體在一定環境中的參與水平。這些因素可以分為兩類：環境因素和個人因素。環境因素是個人之外的因素，例如社會的態度和建筑物的特點、法律系統等。個人因素是區別于環境因素的，但對個體如何面對殘疾將產生影響。這些因素包括性別、年齡、健康狀態、身體素質、生活方式、習慣、教養、應對方式、社會背景、教育、職業、過去和現在的經歷、整體的行為方式和性格特點、個體的心理品質以及其他在殘疾過程中發揮重要作用的特征。

三、ICF的概念

根據殘疾人事業發展的需要，WHO將ICIDH-2做了進一步的修改，刪除了其中對殘疾人可能有歧視性的術語，擴大了應用范圍，在2001年5月第54屆世界衛生大會上，將《國際病損、活動和參與分類》正式改名為《功能、殘疾和健康國際分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF）。WHO鼓勵各成員國考慮其具體情況在研究、監測和報告中應用ICF。目前，ICF已由WHO正式頒布，中文版ICF也已經完成，并作為WHO的5種正式語種版本之一出版發行。具體病種的ICF標準正在制訂之中。

（汪家琮）