第六節 艾滋病診斷、治療、預防

一、診斷

（一）急性HIV感染

1．病史 有高危性行為，配偶或性伴HIV抗體陽性，有靜脈吸毒史，接受過不安全輸血或注射，艾滋病病毒感染者或病人所生子女。

2．臨床表現 發熱、乏力、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀，個別有頭痛、皮疹、腦膜炎或急性多發性神經炎，頸、腋及枕部有腫大淋巴結，類似傳染性單核細胞增多癥，肝、脾大。

3．實驗室檢查 外周血白細胞及淋巴細胞總數起病后下降，以后淋巴細胞總數上升，可見異性淋巴細胞。CD4/CD8比值＞1。抗HIV抗體由陰性轉陽性。少數病人初期血清P24抗原陽性。

（二）無癥狀HIV感染

1．病史 同急性HIV感染。

2．臨床表現 常無任何癥狀及體征。

3．實驗室檢查 抗HIV抗體陽性，經確證試驗證實者，CD4細胞總數正常，CD4/CD8比值＞1。血清P24抗原陰性。

（三）AIDS

1．病史 同急性HIV感染。

2．臨床癥狀 ①原因不明的持續不規則發熱38℃以上，＞1個月；②慢性腹瀉次數每日多于3次，＞1個月；③6個月之內體重下降10%以上；④反復發作的口腔白念珠菌感染；⑤反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；⑥肺孢子蟲肺炎（PCP）；⑦反復發生的細菌性肺炎；⑧活動性結核或非結核分枝桿菌?。虎嵘畈空婢腥荆虎庵袠猩窠浵到y占位性病變；?中青年人出現癡呆；?活動性巨細胞病毒感染；?弓形蟲腦?。?青霉感染；?反復發生的敗血癥；?皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤（圖1-18）、淋巴瘤。

3．實驗室檢查 HIV抗體確證陽性。P24抗原陽性。CD4/CD8比值＜1。

確診條件：①HIV抗體確證陽性，并且有上述之一臨床癥狀；②HIV抗體確證陽性，并且CD4淋巴細胞總數＜200×106/L（200/mm3）。

二、治療

（一）抗反轉錄病毒聯合治療

1．治療藥品 已批準生產的有三大類共10種化學治療藥物、包括5種核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI）、2種非核苷類反轉錄酶抑制劑（N-NRTI）及3種蛋白酶抑制劑（PI）。

（1）齊多夫定（ZDV或AZT），劑型：300mg片劑，100mg膠囊，10mg/ml糖漿。成人推薦劑量：300mg，每日2次。不良反應為白細胞計數減少、貧血、惡心。

（2）拉米夫定（3TC），劑型：150、300mg片劑或10mg/ml糖漿。成人推薦劑量：300mg，每日1次或150mg，每日2次。不良反應較小，乳酸酸中毒合并脂肪變性在使用NRTIs類藥物時雖然很少發生，但有可能危及生命。

（3）司坦夫定（D4T），劑型：15、20mg膠囊或1mg/ml糖漿。成人推薦劑量：30mg，每日2次。不良反應為周圍神經病變、脂肪營養不良、乳酸酸中毒合并肝臟脂肪病變。

（4）替諾福韋（TDF），劑型：300mg片劑。成人推薦劑量：300mg，每日1次。不良反應為惡心和嘔吐、腹瀉、腎功能不全、頭痛、身體衰弱。

（5）阿巴卡韋（ABC），劑型：300mg片劑、20mg/ml口服液。成人推薦劑量：300mg，每日2次；600mg，每日1次。不良反應：在所有核苷類反轉錄酶抑制劑中，ABC所產生的線粒體中毒作用最弱，2%～5%的病人可能出現超敏反應，當病人服用D4T或者AZT產生乳酸酸中毒時可以用于替代治療。

（6）奈韋拉平（NVP），劑型：200mg片劑或10mg/ml糖漿。推薦成人劑量：200mg，每日1次，共14日；然后2周后改為200mg，每日2次。不良反應：皮疹，約占40%；癥狀性肝炎（包括肝壞死）曾有報道。

（7）依非韋倫（EFV），劑型：50、200、600mg片劑。推薦成人用量600mg，每日1次，空腹服用，睡前服用較好。主要不良反應為皮疹，約占44%，中樞神經系統癥狀，轉氨酶水平增高，在猴子產生致畸作用。

（8）洛匹那韋+利托那韋（LPV/r，克力芝），劑量：片劑，每片含LPV200mg+RTV20mg；口服液：每5ml含LPV400mg+RTV100mg（口服液含42%的乙醇）。成人推薦劑量：克力芝2片每日2次。不良反應：胃腸不耐受、惡心、嘔吐、腹瀉、衰弱、高脂血癥、血清轉氨酶升高、脂肪異常分布，對血友病病人有可能增加出血頻率。

（9）阿扎那韋，劑量：100、150、200mg膠囊。成人推薦劑量：400mg，每日1次；若與EFV或TDF聯用則300mg+100mg力托那韋（RTV），每日1次。與食物同服。不良反應：可引起間接高膽紅素升高，慎用于房室傳導功能障礙者和高血糖、脂肪分布不均者。

（10）達蘆那韋（DRV），劑量：片劑300mg，成人推薦劑量：經治病人，達蘆那韋（DRV）每次600mg和利托那韋（RTV）100mg，每日2次；初治病人：達蘆那韋（DRV）每次800mg和利托那韋（RTV）100mg每日1次。不良反應：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、肝毒性、高血糖。

聯合治療藥物選擇的標準：①經證實有效；②協同作用；③沒有交叉耐受；④無蓄積毒性；⑤應用實用性。

2．國家免費艾滋病抗病毒治療方案

（1）成人抗病毒治療一線方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP

劑量：TDF 300mg，每日1次；AZT 300mg，每日2次；3TC 300mg，每日1次；EFV 600mg，每晚1次；NVP初治2周為誘導期，200mg，每日1次，之后200mg，每日2次。

治療時機：當CD4+T淋巴細胞計數≤0.5×109/L時開展抗病毒治療工作。

注意事項：

1）AZT不能用于血紅蛋白（Hb）＜90g/L或者中性粒細胞＜0.75×109/L的病人。

2）使用3TC成人服用300mg片劑，每日1次?；純罕仨毎疵咳?次的方式服藥，不能使用每日1次劑量。

3）對于合并感染HBV病人，一線方案首選TDF。

4）基線CD4+T淋巴細胞計數≥0.4×109/L的男性和基線CD4+T淋巴細胞計數≥0.25×109/L的女性，NVP會增加肝毒性的危險，上述兩類病人應避免使用NVP，可以使用EFV。對利福平治療的艾滋病合并結核病病人應避免使用NVP。對過去6個月使用過單劑量NVP的病人，開始新的抗病毒治療時避免使用NVP和EFV。

5）EFV由于有致畸的危險，在妊娠的13周以內應禁用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以應用。

6）基線存在腎功能異常的病人避免使用TDF。

（2）成人抗病毒治療二線方案：TDF或AZT+3TC+LPV/r。對于一線方案治療失敗的病人進行耐藥檢測，根據耐藥檢測結果進行更換二線方案藥物。

（3）艾滋病合并結核病的抗病毒治療

治療時機：合并結合感染者應盡早啟動抗病毒治療（ART）；對CD4+T細胞計數＜0.2×109/L者應在抗結合治療2～4周內開始ART；CD4+T細胞計數在（0.2～0.5）×109/L者應在抗結核治療2～4周、最長8周時開始ART；CD4+T細胞計數＞0.5×109/L也應在8周內開始ART。治療過程中要注意藥物不良反應及藥物互相作用。

治療方案：TDF/AZT+3TC+EFV。

注意：

1）抗病毒治療前如果血紅蛋白不小于90g/L可以考慮使用AZT。

2）EFV與利福平配伍：EFV 600mg，每日1次。對于育齡婦女，要在有效的避孕措施下使用EFV，避免應用于懷孕前3個月。EFV與利福布汀配伍，則利福布汀劑量增加至每日450mg。

3）備選的兩種方案均可以應用于CD4+T細胞計數較高的和一些特殊情況（如伴有乙型肝炎）的病人；孕婦可使用AZT+3TC+ABC方案，但是由于其抑制HIV的作用弱于其他兩種方案，因此對于合并結核病的病人應該慎用。

4）NVP只能在沒有其他藥物可以選擇的情況下使用，尤其不能用于治療前基線CD4+T細胞計數≥0.4×109/L的男性病人和基線CD4+T細胞計數≥0.25×109/L的女性病人。不推薦NVP與利福平配伍，NVP與利福布汀、克拉霉素按常規劑量使用。

5）與某些抗病毒藥物合用時，應注意抗病毒藥物與抗結核藥物之間的相互作用，在某些抗病毒治療方案中，抗病毒藥物的劑量可能需要進行調整。

（4）嬰幼兒早期診斷及治療：對于HIV感染孕婦所生嬰幼兒，應在出生后4～6周或其后盡可能早的時候內應用HIV核酸檢測HIV感染，以盡早作出早期診斷及早期治療。

由于ART可挽救已感染HIV嬰兒的生命，因此對兩次HIV核酸檢測結果陽性的嬰兒，在與嬰兒父母或監護人深入討論并取得其知情同意后，立即開始抗病毒治療。

所有年齡＜2歲的確診HIV感染的嬰幼兒無論CD4+T細胞計數及臨床分期如何，均應盡早進行抗病毒治療。

嬰幼兒治療的一線方案：AZT/ABC+3TC+NVP/EFV/（LPV/R）。

注意：

EFV：15mg/kg，每日睡前1次。不適用于體重＜10kg或年齡＜3歲的兒童劑量。

ABC：每次8mg/kg，每日2次（最大不能超過每次300mg）。

AZT：180～240mg/m2體表面積，12h 1次（6周以上的嬰兒）。

NVP：160～200mg/m2體表面積，每日1次，連用14日，然后12h 1次。

3TC：4mg/kg，每日2次（30日以上的嬰兒）。

（5）HIV與HBV合并感染的抗病毒治療

治療原則：對于所有HIV/HBV合并感染病人，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應同時開始抗HIV及抗HBV治療。

治療時機：所有HIV/HBV合并感染病人，當CD4+T細胞計數≤0.5×109/L，開始ART同時亦開始抗HBV治療；當CD4+T細胞計數＞0.5×109/L時，慢性活動性肝炎或肝硬化需要用核苷類藥物抗乙肝病毒治療時，應同時開始ART治療。

治療方案：TDF+3TC+EFV/NVP。

（6）合并HCV感染的抗病毒治療

治療原則：①HAART藥物宜選擇肝臟毒性小的藥物，尤其是當HCV RNA陽性時。②盡量避免同時抗HCV和抗HIV治療，如確需同時治療，應考慮兩種治療方案藥物間不良反應的累積及藥物代謝的相互影響。③抗HCV治療期間高效抗反轉錄病毒治療（HAART）方案首選為TDF+3TC+EFV/（LPV/r）。

（7）HIV感染孕婦的抗病毒治療：抗病毒治療用藥從妊娠14周開始，孕婦推薦的抗病毒治療方案：AZT+3TC+LPV/RTV。

如果孕婦出現Hb≤90g/L，或者基線時中性粒細胞＜0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應注意監測腎功能。獲得LPV/RTV有困難時，可以考慮應用EFV或NVP，但妊娠3個月內避免使用EFV，NVP僅用于CD4＜0.25×109/L的女性。在有條件的情況下，HIV感染孕產婦，不論CD4+T細胞水平及臨床分期，均建議開始抗病毒治療。

（二）免疫調節治療

主要用于免疫調節的藥物有4種。

1．α干擾素 300萬IU皮下或肌內注射，每周3次，療程3～6個月，有抗病毒和免疫調節作用。

2．白細胞介素2（IL-2） 250萬IU，連續靜脈點滴24h，每周5日，共4～8周?？墒共∪肆馨图毎麛翟黾樱纳泼庖吖δ堋Ｄ壳安捎弥亟MIL-2。

3．丙種球蛋白 定期使用，能減少細菌性感染的發生。

4．中藥 如香菇多糖、丹參、黃芪和甘草酸等亦有調整免疫功能的作用。

（三）常見合并癥的治療

1．口腔念珠菌感染 AIDS病人常反復發生口腔念珠菌感染，有時累及扁桃體及咽后壁。輕度口咽念珠菌病首選制霉菌素局部涂抹+碳酸氫鈉漱口水漱口，療效不好或重度口咽念珠菌病病人可口服氟康唑。首劑200mg，后改為每次100mg，每日2次，療程7～14日。

2．卡氏肺孢子蟲肺炎 臨床表現：呼吸困難，明顯PO2低（70mmHg左右），但胸片顯示其病變不太重時，結合病史及抗HIV（+）要考慮本病，可口服復方磺胺甲唑（復方新諾明，SMZco）每次2～4片，每日4～5次，恢復后尚需間斷服用以防復發。長期服用時要注意血象和腎功能。國外用噴他脒（戊烷脒，pentamidine）4mg/（kg.d），溶于150～200ml 5%葡萄糖液中緩慢點滴，療程3周，或噴他脒600mg溶于6ml注射用水中氣霧劑吸入，每日1次。若治療卡氏肺孢子蟲肺炎，則需要連續3周。

3．細菌性感染 有反復發作的沙門菌感染，如血培養陽性可口服喹諾酮類藥物。在艾滋病病人中結核病和非典型分枝桿菌發病很多，且進展迅速，可用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇三聯或四聯抗結核藥，強化治療2個月，異煙肼、利福平鞏固治療4個月。用藥過程中亦需注意肝腎功能。

4．隱球菌腦膜炎 治療重點是降顱內壓，可用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，每6～8h 1次，或作腦室腹腔內引流。抗生素方面可用兩性霉素B，首劑每日0.1mg，以后逐日增加至每日0.6～0.7mg，靜脈注射1～3個月或半年，或氟康唑每日200～400mg靜脈點滴，病情穩定后可改口服氟康唑。

5．皰疹病毒感染 皮膚帶狀皰疹可口服阿昔洛韋每次200mg，每日5次，10日；伐昔洛韋300mg，每日2次，10日。黏膜單純皰疹或巨細胞病毒感染可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，每日用量同前，療程7日。

6．弓形體病 口服磺胺嘧啶（SD）100～200mg/（kg·d），每日4次，療程2～3周。乙胺嘧啶首劑75mg，以后每日25mg，療程2～3周。亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，每日3次，療程3～6周，但作用不太肯定。

7．隱孢子蟲病 主要表現為腹瀉，目前尚無特效治療，另有同形孢子蟲（isospora）和小孢子蟲（microspo ridia）均可引起腹瀉、小腸吸收不良，診斷有時要作糞便涂片的特殊染色和電鏡檢查才能明確，治療是補液和電解質及調節免疫功能，口服螺旋霉素0.6～1g，每日4次，療程3～6周，或口服甲硝唑（滅滴靈）400mg，每日3次，療程2～3周。

8．腫瘤 對發展較快的卡波西肉瘤可用長春新堿（或長春花堿）、博來霉素或多柔比星（阿霉素）聯合治療或干擾素，歷時0.5～1年，效果較好，亦可局部放療。

三、預防

由于目前艾滋病還沒有有效疫苗和治愈藥物，疾病的發生又與人們的行為密切相關，因此預防是最重要的，也是安全的、可行的。

（1）宣傳教育：利用大眾媒體、小冊子、講座等多種形式，對一般人群、重點人群及高危人群等開展有針對性的普及艾滋病防治知識的宣傳教育，使其了解、掌握傳播途徑，主要臨床表現及防治措施。

（2）規范治療各種性?。阂幏吨委熜圆】蓽p少艾滋病病毒的傳播。對性病病人進行HIV抗體的檢測，以便及早發現艾滋病病毒感染者和病人。

（3）提倡安全性行為：正確使用安全套。

（4）使用經HIV檢測合格的血液（血液成分）、血液制品。

（5）防止醫源性感染：口腔及手術器械、內鏡等必須嚴格消毒，使用一次性注射器。

（6）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人根據自身意愿選擇是否妊娠。如果妊娠應進行母嬰阻斷，對于已出生的嬰兒應避免母乳喂養。

（7）拒絕毒品，不能共用注射器吸毒。

（8）對查出的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人進行健康教育及定期隨訪。指導配偶及性伴侶做好預防感染工作，并定期進行抗HIV抗體檢測。