第五節 艾滋病臨床表現

一、癥狀及體征

（一）急性感染

急性期的癥狀主要為非特異性，接觸HIV后至發病的時間1～6周，主要臨床表現有發熱、出汗、乏力、肌痛、食欲缺乏、惡心、腹瀉和無滲出的咽炎，有些病人有頭痛、怕光和腦膜刺激征、1/4～1/2病人軀干出現皮疹，可以是斑丘疹、玫瑰疹或蕁麻疹。少數病人可出現腦炎、周圍神經炎和急性上升性多發性神經炎。體檢：頸、腋、枕部有淋巴結大，有皮疹，偶有肝脾大，個別有口腔食管潰瘍或念珠菌感染。實驗室檢查：淋巴細胞總數下降，紅細胞沉降率（血沉）增快，嗜異性抗體試驗陰性，轉氨酶和堿性磷酸酶升高，CD4/CD8比值＞1，但數周后即出現CD4/CD8比值＜1。隨著淋巴細胞總數的上升（主要是CD8細胞上升）可在外周血涂片中見到異型淋巴細胞，在感染HIV兩周后，P24抗原在血清和腦脊液中可呈陽性，并持續數周至數月，直至抗P24抗體產生。

（二）早期

一般無特殊癥狀，但有些患者有持續性全身淋巴結大，這類淋巴結大常常是對稱的，以頸、枕和腋部多見，未發現其他原因，淋巴結直徑＞1cm，不痛亦無壓痛。淋巴結穿刺或活檢病理所見為濾泡增生，無其他特殊病變。

（三）中期

除了有持續性全身淋巴結大外，尚有非特異性全身癥狀、鵝口瘡、口腔毛狀黏膜白斑病和血小板減少性紫癜。

1．非特異性全身癥狀 少數人有一些非特異性全身癥狀，表現最多的是易疲倦、低熱、夜間盜汗和間歇性腹瀉。高危人群若出現長期低熱、盜汗、腹瀉、消瘦，需做進一步檢查。卡氏肺孢子蟲性肺炎患者早期可僅有上述癥狀而無呼吸道癥狀。播散性非典型分歧桿菌感染亦有低熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀，胸部X線攝片對診斷常有幫助。長期腹瀉病人，應檢查糞便以排除腸道致病菌和隱孢子蟲感染。實驗室診斷：需要進行血、尿、糞常規、紅細胞沉降率、T細胞亞群和CD4細胞總數、胸部X線攝片等檢查，必要時可作腹部CT檢查。

2．鵝口瘡 隨著患者細胞免疫功能下降，特別是CD4細胞降至＜（200～300）×106/L（200～300/mm3），口腔假絲酵母（又稱念珠菌）感染的發病率增加。鵝口瘡的診斷主要依靠臨床，亦可取白膜作涂片或培養，必要時可做活檢，抗真菌藥物的治療常有助于診斷（圖1-2）。

3．口腔毛狀黏膜白斑病 HIV感染者具有獨特的口腔黏膜病損，發病的原因尚不完全清楚，可能和EB病毒在舌和頰部黏膜角化上皮細胞中復制有關。診斷主要依靠臨床表現，白斑不能刮去，抗真菌藥物治療無效，活檢組織中可以發現EB病毒。病人無主觀不適癥狀，但病變廣泛時有味覺減退，妨礙進食。嚴重者有牙齦出血，牙齒脫落，黏膜可見壞死潰瘍，在牙齦活檢組織中可培養出需氧菌和厭氧菌。病程呈慢性（圖1-3）。

4．血小板減少性紫癜 5%～15%HIV抗體陽性者有持續性血小板減少，一般＜100×109/L，個別＜50×109/L。臨床表現為皮膚有出血點，易有皮下血腫，牙齦出血，出血時間延長。大部分患者無癥狀，只是在常規檢查時發現血小板計數低。嚴重者可有消化道出血或腦出血，但較罕見。患者常有肝脾大，有些患者可同時有貧血和血細胞計數減少。

（四）晚期

輔助性T細胞已明顯下降，多伴有各種條件性感染和惡性腫瘤，也可有消耗綜合征和癡呆。

（1）條件性感染中多見的是細菌性感染，有革蘭陽性或革蘭陰性菌、鳥結核分枝桿菌。病毒性感染可以有乙型肝炎病毒（HBV）、單純皰疹病毒（HSV）（圖1-4）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）（圖1-5）、EB病毒（EBV）及巨細胞病毒（CMV）感染。真菌感染有隱球菌、念珠菌（圖1-6～圖1-11）和組織胞漿菌感染。原蟲感染有卡氏肺孢子蟲性肺炎（圖1-12）、弓形體病及隱孢子蟲病等，其他還有梅毒、淋病、衣原體感染等性病。

（2）惡性腫瘤有卡波西肉瘤、淋巴瘤等（圖1-13～圖1-15）。

（3）癡呆和消耗綜合征是由于腦細胞受HIV侵犯破壞，臨床表現年輕人生活自理能力喪失、無定向力、無邏輯性等典型表現（圖1-16）。消耗綜合征病人表現為明顯消瘦（表1-1，圖1-17）。

（4）主要臟器系統臨床表現

1）肺部：革蘭陽性或革蘭陰性菌引起的肺炎常呈急性發病，70%有胸痛，其他還有發熱、咳嗽、咳膿痰等癥狀，肺部體征有濕性啰音。肺部隱球菌感染是全身感染的一部分。HIV感染者所患肺結核常是全身感染的一部分，雖病情進展加快，但體征不多。

卡氏肺孢子蟲性肺炎起病隱匿，臨床有發熱、盜汗、體重下降，經過一段時間后開始出現活動后氣短，嚴重者靜止時亦有明顯發紺，呼吸困難，甚至發生呼吸衰竭。肺部常無啰音，胸部X線攝片常示間質性肺炎、肺門周圍炎，是導致艾滋病死亡的主要原因之一。

肺部卡波西肉瘤可以是原發的，也可以是全身腫瘤的一部分，常合并有胸腔積液，但很少有胸痛。

肺部各種腫瘤的診斷和鑒別診斷主要依據胸片和痰涂片、痰培養。細菌性肺炎和肺結核可以通過痰涂片、痰培養及結合胸部X線攝片進行鑒別。胸部隱球菌感染可以通過隱球菌性腦膜炎從腦脊液中檢出隱球菌來協助診斷?？ㄊ戏文蚁x性肺炎和肺部卡波西肉瘤，必要時需作纖維支氣管鏡檢查，從肺泡灌洗液中找到卡氏肺囊蟲或取肺組織活檢。

2）胃腸道：除全身性疾病引起的胃腸道疾病外，艾滋病病人的食管、胃腸道還可由局部感染引起的癥狀。

食管病變：食管炎可由念珠菌、CMV、HSV等引起。臨床癥狀有吞咽困難或疼痛、胸骨后痛、惡心、食欲缺乏和體重下降，若咽部有念珠菌感染則對食管炎的診斷有幫助。CMV性食管炎常常有多個大淺潰瘍，而HSV性食管炎常表現為多個深潰瘍。纖維內鏡檢查不僅對病變鑒別診斷有幫助，還可以取材作培養及活檢，對食管卡波西肉瘤、淋巴瘤和癌的診斷均有幫助。

胃病變：常見癥狀是惡心、食欲缺乏、嘔吐、嘔血和中上腹痛，鋇餐及纖維內鏡對胃、十二指腸潰瘍診斷有意義。胃的卡波西肉瘤和癌等可以通過活檢明確診斷。

肝膽系統病變：由于HBV、HCV等均由血液傳染，因此在艾滋病病人中肝炎很普遍。臨床有上腹痛、肝脾大、肝功能異常。此外，鳥分枝桿菌感染、卡波西肉瘤也較常見。通過肝穿刺可以明確對肝炎、肝結核和肝卡波西肉瘤等進行診斷。膽囊炎合并隱孢子蟲病和CMV感染常有餐后右上腹痛、發熱和局部壓痛，超聲和CT檢查可見膽囊大等典型改變。

腸炎：下胃腸道有細菌、寄生蟲、病毒、原蟲等，如沙門菌、志賀菌、分枝桿菌、隱孢子蟲、阿米巴、藍氏賈第鞭毛蟲、CMV等引起的腸炎；淋病奈瑟菌、衣原體和梅毒引起的直腸炎。通過糞便培養和直腸活檢有助于鑒別診斷。

3）腎臟：回顧性分析發現很多有靜脈藥癮史病人腎病的發生率高，腎穿刺病理改變有局灶性腎小球硬化、系膜增生和腎小球腎炎。

4）神經系統：20%～40%的艾滋病病人有周圍神經炎，癥狀可以出現在疾病的各期，最常見的是雙足對稱性感覺減退或麻木，像鞋套樣，有些病人輕觸有痛感，特別是在HIV感染進展時。此時還有急性或慢性炎性脫髓鞘多發神經病變，前者見于HIV感染早期，后者見于HIV感染晚期。

腦弓形體?。号R床有頭痛和局灶癥狀，如驚厥、偏癱等。腰椎穿刺及CT檢查有助于診斷，亦可檢測弓形抗體，有些患者在CT發現病變后需做腦活檢以發現病原體。

隱球菌性腦膜炎：在靜脈藥癮者中多見，80%病人有反復發熱、盜汗、乏力和頭痛，少數有嚴重頭痛、怕光和腦膜刺激征，亦有驚厥、腦神經受損或偏癱，診斷主要依靠腦脊液中找到隱球菌。

5）皮膚黏膜：隨著HIV感染的進展，發生免疫缺陷，可出現一些皮膚黏膜表現，包括感染性、腫瘤性、變態反應性或原因不明的皮膚黏膜表現，表1-2是在艾滋病病毒感染者中所見到的一些皮膚黏膜表現。

早期HIV感染最常見的皮膚表現為全身瘙癢，常發生于CD4細胞計數降到500×106/L（500/mm3）時。很多具有瘙癢癥的艾滋病病人患有疥瘡或刮片找到螨蟲，用抗疥瘡制劑常可解除瘙癢。有些全身性瘙癢的病人有毛囊炎，培養有葡萄球菌生長，用抗生素治療可好轉。

脂溢性皮炎常比較嚴重，可與銀屑病相似，病損累及頭皮、面部、軀干、腹股溝及四肢，也可見到彌漫性紅皮癥。

丘疹性發疹為2～5mm直徑大小皮色丘疹，不融合，常有瘙癢。組織學特點為非特異性單核細胞浸潤，常持續很長時間。

HSV感染常很嚴重，并呈慢性過程，如不治療，可變成潰瘍及繼發感染。水痘-帶狀皰疹病毒感染科播散并變成慢性，如發生在無癥狀的HIV感染者，可能預示將發展成AIDS。傳染性軟疣可發生于外生殖器部位及面部，病損數目可達十個，甚至上百個。在HIV感染者中，白念珠菌、鳥分枝桿菌、新生隱球菌、莢膜組織胞漿菌及乳頭瘤病毒也可引起皮膚損害。

（五）小兒艾滋病的特殊表現

1．生長發育異常 越早期感染表現越嚴重。母親在妊娠早期感染者，胎兒可發生顱面畸形，如小頭、前額呈方形、鼻梁塌陷、眼裂小等。生長發育遲緩使AIDS患兒身高與體重降至同齡小兒的標準以下。

2．神經系統損害 小兒AIDS常合并神經系統損害，表現為HIV直接引起的腦病。中樞神經系統的條件性感染較成人少見。

3．慢性腹瀉、衰竭和營養不良 腹瀉可表現為反復發作，引起腹瀉的原因可能是HIV對腸道黏膜的直接作用，也可能是條件性感染所致。

4．肺部病癥 是小兒艾滋病患者常見并導致死亡的主要原因，最多見的是卡氏肺孢子蟲肺炎和慢性淋巴性間質性肺炎。

5．皮膚及黏膜感染 艾滋病患兒可發生復發性皰疹性口腔炎、念珠菌性咽炎和念珠菌性食管炎。

6．淋巴結和腮腺大 全身多部位淋巴結大，直徑＞2cm，無觸痛，可持續數月至數年。對稱性腮腺大，常有血清淀粉酶升高。

7．惡性腫瘤 淋巴瘤在AIDS患兒中較多見，卡波西肉瘤在AIDS患兒中罕見。

二、實驗室檢查

（一）HIV實驗室檢查

HIV感染后，無論處于哪一期，都要對其進行確診，必須要以實驗室檢查為基礎。HIV實驗室檢查的方法如下。

1．病毒分離培養 確定HIV感染最重要的證據是從被檢者體內分離出HIV，由于需要在P3級實驗室內進行，一般不作為常規診斷。

2．抗體檢測 據報道，凡血清中存在HIV抗體者，也必有HIV存在。因此，目前大多以檢測HIV感染者血清中的特異性抗體作為判定HIV抗體感染的證據。

HIV抗體檢測方法分為篩查試驗（初篩和復檢）及確證試驗兩種。待檢血清篩查試驗為陽性時，需再經確證試驗檢測，后者為陽性時才能確證為HIV感染。

常用于篩查試驗的檢測方法有：酶聯免疫吸附測定（ELISA）、化學發光或免疫熒光試驗、快速檢測（RT）及其他檢測試驗[這類試驗包括：明膠顆粒凝集試驗（PA）、免疫滲濾試驗及免疫層析試驗]。確證試驗的檢測方法有：蛋白質印跡試驗（WB）、條帶免疫試驗、放射免疫沉淀試驗（RIPA）及免疫熒光試驗（IFA），常用的確證試驗方法是蛋白質印跡試驗。

初篩試驗時，若出現HIV抗體陽性反應，應用原有試劑和另外一種不同原理（或廠家）的試劑復檢，如兩種試劑復檢均呈陰性反應，則報告HIV抗體陰性，如均呈陽性反應，或一陰一陽，需進一步做確證試驗。

3．HIV-1抗原檢測 在窗口期，雖然血清中尚不能測出HIV抗體，但體內已有HIV能檢出的HIV-1 P24抗原。HIV-1 P24抗原也可用于HIV抗體不確定或HIV-1陽性母親所生嬰兒的鑒別診斷。

4．HIV核酸檢測 HIV核酸檢測方法分為HIV核酸定性檢測和HIV核酸定量檢測兩種。可用于嬰兒的早期診斷，疑難樣本的輔助診斷，遺傳變異監測，HIV分子流行病學監測，耐藥性監測等。

（二）免疫缺陷的實驗室檢查

1．外周血淋巴細胞計數 外周血淋巴細胞減少已作為HIV感染病情進展的標志之一，并按計數結果分為3組：①＞2×109/L（2000/mm3）；②（1～2）×109/L（1000～2000/mm3）；③＜1×109/L（1000/mm3）。如不能進行CD4細胞計數，可用淋巴細胞總數作為替代指標。

2．CD4+和CD8+T淋巴細胞計數 血液中CD4細胞測定是衡量機體免疫功能的一個重要指標，CD4＜200×106/L（200/mm3）作為診斷艾滋病的指標。

3．CD4/CD8比值＜1 這是由于CD4+T淋巴細胞減少所致。

4．β2微球蛋白測定 艾滋病病人明顯增高。

（三）條件性感染的病原體檢查

幾乎每例艾滋病病人至少患有一種條件性感染，應根據臨床表現進行相應的病原體檢查。