生命之伊始

初出茅廬的兒科醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生最先學(xué)的技能之一，就是學(xué)習(xí)如何評(píng)估新生兒出生后頭幾分鐘的生理狀況。我剛成為兒科醫(yī)生時(shí)，最喜歡、最珍視的工作之一，就是成為第一個(gè)檢查新生兒的人，他們是全新的、從未見過的、真正“乳臭未干”的人，渾身鮮紅、大聲啼哭著來到這個(gè)明亮而嘈雜的世界。他們經(jīng)過漫長(zhǎng)、重要的單向通道抵達(dá)人世間，出生的那一刻似乎總是具有幾近神圣的意味。除了見證出生的時(shí)刻和數(shù)手指腳趾之外，兒科醫(yī)生的職責(zé)還包括利用阿普加新生兒評(píng)分進(jìn)行正式兒科評(píng)估。阿普加評(píng)分以其發(fā)明人，20世紀(jì)50年代哥倫比亞大學(xué)的產(chǎn)科麻醉學(xué)家維珍尼亞·阿普加醫(yī)生命名。該評(píng)分在新生兒出生1分鐘內(nèi)和5分鐘后進(jìn)行，評(píng)分結(jié)果為0到10分，由五項(xiàng)新生兒生理功能評(píng)分相加而成，其中每項(xiàng)得分為0、1或2。“APGAR”五個(gè)字母分別代表五項(xiàng)內(nèi)容，方便記憶：

A=皮膚顏色（appearance），即新生兒軀體、手和腳呈粉紅色或青紫色；

P=心搏速率（pulse rate），即心跳速度；

G=痛苦表情（或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)，grimace），即新生兒對(duì)鼻吸、口吸或其他刺激的啼哭或痛苦反應(yīng)；

A=活躍度（activity），即肌張力水平和強(qiáng)度；

R=呼吸（respiration），即新生兒呼吸力度水平，從沒有呼吸到強(qiáng)壯有力地哭喊。

阿普加新生兒評(píng)分總分可以用來判斷新生兒窒息程度是否嚴(yán)重到需要醫(yī)療干預(yù)。也就是說，嬰兒當(dāng)前通過呼吸和啼哭交換氧氣和二氧化碳的能力強(qiáng)或者弱（沒錯(cuò)，新生兒啼哭并不是出于第一次發(fā)泄世俗情感，而是為了獲取更加有力的呼吸方式）。大多數(shù)新生兒的阿普加評(píng)分在7—10分的區(qū)間內(nèi)，扣掉的分?jǐn)?shù)是因?yàn)樽齑健⑹只蛘吣_部有輕微青紫色，肌張力不夠充分有力，或者對(duì)刺激反應(yīng)略微遲緩。得分在4—7分（不包含7分）的新生兒們可能需要更加強(qiáng)烈迅速的刺激或者心肺復(fù)蘇，包括保溫箱、氣道抽吸等。而得分在4分以下的新生兒可能需要插入呼吸管幫助呼吸，有極少數(shù)情況甚至需要胸外心臟按壓。早產(chǎn)兒、患有先天性感染或者畸形的嬰兒可能會(huì)得到極低的阿普加評(píng)分，用于指導(dǎo)所需醫(yī)療措施的強(qiáng)度和緊急性。

關(guān)于阿普加新生兒評(píng)分，非常有趣的一點(diǎn)是，它所測(cè)量的內(nèi)容——心率、反應(yīng)、手腳的靈活度等等——都受自主神經(jīng)系統(tǒng)中處理壓力環(huán)境的戰(zhàn)斗或逃跑系統(tǒng)控制。在某種程度上，各項(xiàng)阿普加子評(píng)分（即APGAR每個(gè)字母所代表的內(nèi)容）都代表著機(jī)體對(duì)出生時(shí)的重大物理性（可能也包含情感性）壓力源的適應(yīng)程度，得分低則反映戰(zhàn)斗或逃跑系統(tǒng)適應(yīng)能力不足。歸根到底，對(duì)未出生的嬰兒來說，出生是一項(xiàng)前所未有的極端體驗(yàn)，而往往正是這極端體驗(yàn)最能反映我們的本質(zhì)特性，以及我們作為個(gè)體生理的外延特征。

出生的過程是一次意義重大卻又十分危險(xiǎn)的運(yùn)輸過程。一個(gè)七八磅的新生兒要經(jīng)受極度擠壓與扭曲才能通過狹窄約束的產(chǎn)道，哇哇大哭著來到一個(gè)冰冷、吵鬧、明亮的世界。（我們也應(yīng)當(dāng)加上新生兒母親的巨大痛苦與努力。）雖然我們絲毫不記得自己出生的場(chǎng)景，但諷刺的是，這必然是一樁非常難忘的事件，那時(shí)不管我們是否做好準(zhǔn)備，都要被推入威廉·詹姆斯^[3]口中肉體世界“極度模糊、嘰嘰喳喳的混沌”之中。

這是一個(gè)生理上緊急適應(yīng)意料之外的、陌生的、令人不適的壓力源，即子宮外的人生的過程，它聽起來和一個(gè)我們現(xiàn)在已經(jīng)頗為熟悉的流程如出一轍——能激發(fā)并測(cè)量?jī)和瘜?duì)生理和情緒挑戰(zhàn)的應(yīng)激反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。事實(shí)上，出生是我們子宮外人生的第一個(gè)明顯的應(yīng)激反應(yīng)試驗(yàn)。

考慮到我們生命之伊始，無不是尖叫著被推入一場(chǎng)艱苦卓絕的應(yīng)激反應(yīng)實(shí)驗(yàn)中的。難道我們不好奇，阿普加評(píng)分是否能夠告訴我們更多信息，而不僅僅只是嬰兒是否需要嘴部抽吸或者保持身體干燥溫暖嗎？如果阿普加評(píng)分低確實(shí)意味著戰(zhàn)斗或逃跑反應(yīng)適應(yīng)力差、補(bǔ)償性弱，那么它會(huì)不會(huì)不僅表明新生兒窒息程度，還說明嬰兒會(huì)長(zhǎng)期對(duì)普遍存在的生活壓力產(chǎn)生不良適應(yīng)反應(yīng)？如果事實(shí)的確如此，那么0—10分的阿普加評(píng)分預(yù)測(cè)的會(huì)不會(huì)不僅是新生兒窒息，它甚至可能預(yù)測(cè)更廣泛、更遙遠(yuǎn)的結(jié)果呢？我們初到子宮外的時(shí)刻會(huì)不會(huì)預(yù)示著我們未來人生中一些重要的事情呢？

這正是我們當(dāng)下發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。我的一名博士學(xué)生和博士后前同事針對(duì)加拿大馬尼托巴省的35，000名兒童仔細(xì)進(jìn)行流行病學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他們出生5分鐘時(shí)的阿普加評(píng)分（分布在0—10分之間）可以預(yù)測(cè)5歲時(shí)，由教師填寫的那份包含多種成長(zhǎng)維度的發(fā)展缺陷報(bào)告。舉個(gè)例子，相比于阿普加評(píng)分為9分或者10分的兒童，教師在阿普加評(píng)分為7分的兒童（表明出生時(shí)手口處可能帶有一點(diǎn)青紫色，哭聲稍弱）身上找到的發(fā)展缺陷區(qū)域可能會(huì)更多。類似地，阿普加評(píng)分為6分的幼兒園兒童（由輕度新生兒窒息引起的手口部青紫、哭聲微弱、心率較慢），發(fā)展缺陷比評(píng)分為3分或4分的要少。重要的是，教師填寫學(xué)生們的發(fā)展報(bào)告時(shí)并不知道他們出生時(shí)的阿普加評(píng)分。教師匯報(bào)的發(fā)展缺陷包括遵守紀(jì)律或指示能力較差，無法安靜入座、仔細(xì)聽講，對(duì)書本與閱讀興趣相對(duì)不足，無法正確抓握、使用鉛筆等。阿普加評(píng)分每低1分，這些兒童5年后初次進(jìn)入學(xué)校時(shí)的生理、社交、情緒、語言、交流等各領(lǐng)域發(fā)展水平都會(huì)顯著降低。早產(chǎn)兒和出生體重偏輕的嬰兒阿普加評(píng)分會(huì)相應(yīng)降低，但是即使剔除了這些變量，結(jié)果依舊成立。出生時(shí)戰(zhàn)斗或逃跑系統(tǒng)不穩(wěn)定、生理恢復(fù)能力較差的兒童在成長(zhǎng)過程中會(huì)更加脆弱。

那么這又意味著什么呢？我們?cè)?jīng)認(rèn)為嬰兒出生時(shí)呈現(xiàn)出的任何特點(diǎn)都是“先天性的”，是由基因決定的，或者說是命中注定的。英國(guó)詩人莎士比亞和西班牙詩人卡爾德隆·德·拉·巴爾卡都曾在作品中抒發(fā)這樣一種17世紀(jì)的思想，字里行間傳達(dá)出個(gè)人命運(yùn)是一場(chǎng)不可磨滅的洪流：

命運(yùn)所給予的，人類只能接受；

抵擋風(fēng)浪，于事無補(bǔ)。

——威廉·莎士比亞《亨利六世》

人力不可破天，

人之詭計(jì)亦不可勝天。

——卡爾德隆·德·拉·巴爾卡《人生如夢(mèng)》