胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴重并發癥，其發病率約7～10例/10萬人口/年，占潰瘍病住院患者的5%～10%。穿孔多發生在30～60歲，占75%，其中男性占90%。十二指腸潰瘍穿孔較胃潰瘍穿孔多見，約2%十二指腸潰瘍患者以急性穿孔為首發癥狀。十二指腸潰瘍穿孔多發生在球部前壁小彎側，而胃潰瘍穿孔雖前后壁均可發生，但多見于近幽門前壁小彎側。5%～10%的病例前壁潰瘍穿孔的同時，十二指腸后壁也存在潰瘍，稱為對吻潰瘍。對十二指腸潰瘍穿孔合并上消化道出血的患者，須注意對吻潰瘍存在的可能。

生理條件下胃十二指腸黏膜有一套完善有效的防御和修復機制，足以抵御胃酸和胃蛋白酶的侵蝕。當致病因素損害了這一機制，胃酸和胃蛋白酶侵蝕黏膜就會導致潰瘍的發生。目前認為幽門螺桿菌感染、應用非甾體抗炎藥和胃酸過度分泌等是造成潰瘍發病的主要病因，發病機制在相關書籍中有詳細記載。

在潰瘍的形成、發展和愈合過程中，黏膜的破壞和修復處于動態平衡之中。致病因素持續存在，強于黏膜防御和修復機制時，則發生潰瘍，且向廣度與深度發展。病情進一步發展，潰瘍穿透胃腸壁全層則發生穿孔。多數患者在穿孔發生前數日常有潰瘍癥狀加劇的病史，但臨床上約有20%左右的病例發病前并無潰瘍病史。這類患者在潰瘍周圍常缺少瘢痕組織，稱為急性潰瘍，應激性潰瘍即屬此類。部分患者病情呈慢性經過，潰瘍反復發作與緩解。潰瘍周邊常有較多瘢痕形成，并與鄰近器官粘連，甚至穿入胰腺、肝臟等形成穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。這種慢性穿孔一般不出現急性潰瘍穿孔所常見的急腹癥表現，但常伴疼痛和出血。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，酸性胃內容物及膽汁、胰液進入游離腹腔，迅速引起彌漫性腹膜炎，隨后產生細菌感染，造成一系列嚴重病理及病理生理變化。胃液及十二指腸液呈高度酸性或堿性，使腹腔受到強烈的化學刺激，有人比喻為“腹膜腔的燒傷”。在短期內即有大量細胞外液滲入腹腔，其量可與50%面積的燒傷相比，患者常陷于低血容量性休克。空腹胃液中由于胃酸的作用并無細菌，但在餐后由于食物及唾液的中和，胃內容物中可有腸桿菌、擬桿菌及乳酸桿菌類等細菌，其量達10 ¹⁵/ml。在穿孔后6～8小時，由于病原菌生長(以大腸埃希菌及擬桿菌為主)，逐漸轉變為細菌性腹膜炎。穿孔后的病情演變取決于穿孔前胃內容的多少(空腹或飽餐后穿孔)、穿孔的大小、部位、患者的全身情況及治療措施是否及時得當等因素。如身體虛弱、合并其他基礎疾病、穿孔大，進入腹腔胃內容物多或治療延遲，則病情嚴重，易出現感染中毒性休克，甚至死亡。相反，如穿孔較小、腹腔污染輕、穿孔處迅速與周圍臟器或大網膜發生纖維粘連而自行閉合，僅形成較輕的腹膜炎或局限性腹膜炎，則患者預后良好。

典型的胃十二指腸潰瘍穿孔患者多有潰瘍病史，穿孔前癥狀加重，急性穿孔常發生在飽餐后或夜間空腹時。典型癥狀是突發性上腹劇痛，可向肩背部放射，迅速擴散至全腹。疼痛呈刀割樣，非常劇烈，難以忍受，患者常采取被動體位以減輕腹痛。疼痛發作后可能伴隨惡心及嘔吐，穿孔同時合并大出血的少見，故嘔血不多見。發病數小時后，由于腹腔內大量滲出液的稀釋，化學性刺激減弱，疼痛可稍減輕。但此后由于細菌繁殖，癥狀又漸加重，呈現細菌性腹膜炎表現，并可發生低血容量性及感染性休克。

查體可見患者常面色蒼白、出冷汗、并有脈弱數等休克征象，患者表情痛苦，呈重病容，發病數小時后即可有脫水容貌。采仰臥位，不敢改變體位、大聲說話及做深呼吸。在早期多數患者心率稍快、血壓正常、體溫正常。全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，呈“木板樣”，尤以上腹及右下腹為最明顯。肝濁音區縮小或消失，腸鳴音消失或減弱。發病數小時后患者可有發熱、心率增快、白細胞計數增加、血細胞比容增高等，隨病情進一步發展，感染中毒癥狀更加突出。此時腹肌緊張非但不明顯，反而呈現腹脹和腸麻痹。

實驗室檢查常可見白細胞升高和核左移，但應用免疫抑制劑的患者和老年患者可不明顯。血清淀粉酶一般正常或略升高，通常其值小于正常3倍。腹部X線片80%的患者可見腹腔游離氣體，對診斷有決定性意義。但應至少采取立位5分鐘后再檢查，病情重者也可行左側臥位檢查。當疑為上消化道穿孔，但又無氣腹出現，可經胃管注氣或經胃管注入水溶性造影劑以確定有無穿孔及穿孔部位。

根據上述典型的臨床表現，胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷多無困難。但對一些不典型病例，亦可發生誤診和漏診，需注意以下幾方面情況:

胃十二指腸潰瘍病急性穿孔患者有15%～20%左右并無潰瘍病史，這類患者多屬急性潰瘍穿孔，穿孔是其首次出現的臨床表現。某些非腹部大手術后早期發生潰瘍急性穿孔的病例也無明顯潰瘍病史，但不能據此否定診斷。

雖然大多數患者會出現典型的臨床體征，但在下列情況時可不具備典型的“板狀腹”:①穿孔較小或穿孔很快被堵塞，消化液流入腹腔很少時;②患者年老體弱、多次妊娠、四肢癱瘓或昏迷，腹肌薄弱無力無法形成“板狀腹”;③肥胖或腹壁脂肪較厚時，“板狀腹”不容易檢查出來;④應用哌替啶等止痛藥后;⑤穿孔超過6～12小時，腹腔內大量滲出液的稀釋或較長時間的腹肌持續痙攣性收縮致使腹肌疲勞時。

雖然腹腔內游離氣體是胃腸道急性穿孔的特征性證據，但應正確分析腹腔內游離氣體的診斷價值。有些病例穿孔后漏入腹腔氣體較少(曾有實驗證明腹腔內注入20～30ml氣體才能顯示有膈下游離氣體)，或X線檢查時患者采取直立位時間太短都可能造成假陰性。而臨床上少見的子宮穿孔或腸穿孔等急腹癥同樣可以出現腹腔游離氣體，這就需要醫生對信息進行綜合分析，才能降低誤診率。

①急性闌尾炎。穿孔后胃液可沿升結腸旁溝或小腸系膜右側流至右下腹，而穿孔部位發生粘連或堵塞，致使右下腹觸痛及肌緊張反較上腹重，此時易誤診為急性闌尾炎。②急性胰腺炎和急性膽囊炎。有時穿孔漏出的消化液積存在膽囊和十二指腸附近，類似急性膽囊炎。急性胰腺炎可和潰瘍急性穿孔的臨床表現十分相似，但常無“板狀腹”、氣腹和高淀粉酶血癥。③急性乙狀結腸憩室炎。穿孔溢出的消化液向下流向左結腸旁溝可誤診。④腹主動脈瘤破裂及腸系膜血管病。

①下葉肺炎或胸膜炎;②急性肝炎;③急性心絞痛或心肌梗死;④急性胃腸炎。

非手術療法既可以是手術治療的前期準備，本身又是治療方案之一。其適應證包括:①患者全身情況較好，血流動力學穩定;②穿孔小，腹腔內滲液少，癥狀及體征輕微，腹膜炎范圍局限，無彌漫性腹膜炎;③口服水溶性造影劑，滲漏不明顯;④空腹穿孔。

具體措施包括:禁食水、持續胃腸減壓、靜脈輸液、應用抑酸藥及全身給予廣譜抗生素等，病情重時還需監測生命體征及尿量。這些患者易于發生膈下或肝下膿腫，必要時可在超聲引導下行經皮穿刺置管引流治療。治療過程中要嚴密觀察病情變化，如癥狀和體征不見好轉，則應果斷行手術治療。非手術療法治療潰瘍病穿孔具有一定的盲目性，具體體現在:①穿孔的大小很難在術前判定;②胃潰瘍穿孔時難以除外胃癌穿孔或潰瘍已有癌變;③盡管有研究顯示非手術療法在選擇性病例中是安全的，但非手術療法的病死率因適應證的不同而波動在1%～11%;④單從病史及穿孔的時間難以判斷是否“空腹”穿孔;⑤有些潰瘍病可無臨床表現，所謂急性潰瘍穿孔病例，多數在于手術中及術后病理證實仍屬慢性潰瘍;⑥保守治療后有12%～15%的患者仍需手術治療。因此，非手術療法不宜作為常規的治療方法。施行時必須嚴格掌握適應證，嚴密觀察病情變化，必要時及時中轉手術，才能取得良好的療效。另外，由于老年患者對非手術療法失敗后并發癥的耐受性較差，因此應用于老年虛弱者時需慎重。

凡不適合非手術療法或非手術療法治療無效者均應及早手術治療，治療延遲將增加并發癥發生率并延長住院時間。手術方式的選擇要綜合分析患者的全身狀況、局部解剖條件、既往內科治療效果和術者經驗等因素，按損傷控制性的原則處理。對于全身狀況(嚴重休克、年老體衰及有嚴重伴發病等)和局部狀況(組織炎癥、水腫、瘢痕、粘連等較重)不佳者，穿孔縫合術是最佳選擇。鑒于治療潰瘍病藥物的進步、徹底性潰瘍手術的并發癥風險及穿孔患者所處的危重狀態，越來越多的醫生都首選穿孔縫合術。但對于合并幽門梗阻、有消化道出血病史及不能除外惡性病變者，如患者一般情況較好，局部炎癥較輕還應該行徹底的潰瘍手術。徹底性手術包括胃大部切除術、穿孔修補后加高選擇性迷走神經切斷術及迷走神經切斷附加胃竇部切除或幽門成形術。

一般十二指腸球部潰瘍穿孔多發生在前壁，局部可見纖維蛋白性滲出液和膽汁染色的液體。但由于穿孔局部充血水腫，有時很難判定穿孔發生在幽門的近端還是遠端。若胃十二指腸前壁未發現穿孔，必須徹底探查從賁門至十二指腸球部的前后壁，此時常需切開胃結腸韌帶和肝胃韌帶。如果仍無法發現穿孔，則需探查整個腹腔。

大多數十二指腸球部潰瘍穿孔采用間斷縫合修補加大網膜覆蓋的方法可以治愈;若穿孔較大或潰瘍邊緣炎癥水腫較重，無法行間斷縫合，可使用帶蒂的大網膜覆蓋在十二指腸潰瘍穿孔處，并在穿孔四周縫合固定。研究顯示高選擇性迷走神經切斷不增加手術死亡或并發癥發生率，而潰瘍復發率和需要再次手術率明顯降低。因此如全身及局部條件允許，穿孔閉合后可考慮行潰瘍徹底性手術。對合并幽門梗阻的患者，可行胃大部切除術。

由于胃潰瘍存在惡性病變的可能，因此術中需在潰瘍邊緣多點活檢以明確診斷。根據患者全身狀況、潰瘍部位、腹腔污染程度和病變性質(是否為惡性)，可以采取單純縫合、潰瘍切除后單純縫合或胃部分切除術。位于胃遠端的潰瘍，胃竇切除不但解決了穿孔問題，還徹底解決了潰瘍本身;病情不穩定或老年患者的良性潰瘍可以局部切除潰瘍后縫合或僅行縫合后以大網膜覆蓋;小彎側的高位潰瘍一般需要切除縫合。

腹腔鏡技術的發展為胃十二指腸潰瘍穿孔的治療提供了新的選擇，其手術方法與開放手術相同，但患者創傷小、恢復快。有經驗者還可以施行各種迷走神經切斷術，唯對技術要求很高，尚未普及。