急性膽囊炎的主要病因是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染。90%以上的梗阻是由于結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊壺腹部所致，少數(shù)是由于寄生蟲如蛔蟲等所致，也有部分患者是由于膽道運(yùn)動神經(jīng)功能紊亂或長期禁食、全胃腸外營養(yǎng)等，使膽囊的正常排空活動失常，造成膽汁滯留，其濃縮的膽鹽可刺激膽囊黏膜，引起化學(xué)性炎癥。

梗阻后膽囊內(nèi)膽汁滯留及囊內(nèi)分泌的黏液淤積致使膽囊膨脹，張力增加，囊壁上淋巴及靜脈受壓回流受阻，以致因缺血而產(chǎn)生膽囊壁壞死。壞死常發(fā)生于膽囊底部及壺腹部。炎癥起先為化學(xué)性，繼之發(fā)展為細(xì)菌性。炎癥可發(fā)展形成膽囊積膿，臨床上右季肋部可捫及有觸痛的包塊。由于膽囊周圍粘連形成，因此炎癥常常局限于膽囊周圍。有時因膽囊壞死或膿腫破入腸腔形成內(nèi)瘺，結(jié)石及膿液破入腸腔，癥狀可暫時得以緩解。

主要是膽囊區(qū)疼痛及胃腸道癥狀，表現(xiàn)為右上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，并放散至右肩及肩胛下角處。常有惡心、嘔吐及發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)。右上腹有壓痛及肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時讓患者深吸氣，可有觸痛反應(yīng)，即墨菲征( Murphy sign)陽性。右肋緣下可捫及隨呼吸運(yùn)動的腫大膽囊。感染嚴(yán)重時可有輕度黃疸。病變繼續(xù)發(fā)展，可形成膽囊積膿、壞疽或穿孔，并導(dǎo)致彌漫性腹膜炎或引起膈下或肝下膿腫。全身癥狀明顯變化，高熱，脈快及白細(xì)胞計數(shù)劇增。此時，右上腹壓痛和肌緊張程度加劇，范圍擴(kuò)大。

此病近年來有增加趨勢，其病死率為急性結(jié)石性膽囊炎的2倍，常發(fā)生于嚴(yán)重的細(xì)菌感染，外科嚴(yán)重?fù)p傷，多次輸血和極度衰竭的患者。臨床癥狀除有一般急性膽囊炎的表現(xiàn)外，周身情況危重。多見于65歲以上的老年人，值得引起重視。

白細(xì)胞計數(shù)升高，可達(dá)20×10 ⁹/L，這時可能為膽囊積膿或合并化膿性膽管炎。當(dāng)血清膽紅素或堿性磷酸酶增高時，可能存在繼發(fā)性急性膽總管結(jié)石。如血清淀粉酶增高可能合并急性胰腺炎。

胸部X線檢查，對排除可能引起上腹部疼痛的胸部疾患有價值。急性膽囊炎時，有時可見右側(cè)膈肌升高，右肺下葉盤狀肺不張或胸腔內(nèi)少許積液。20%膽囊炎患者可見右肋下鈣化結(jié)石影存在。如顯示膽囊內(nèi)有氣體貯積，有可能為氣腫性膽囊炎，亦可能為膽腸內(nèi)瘺或結(jié)石內(nèi)存在氣體。

方法簡便易行，準(zhǔn)確可靠，短時間內(nèi)即可獲得確診。超聲檢查是首選，可見膽囊腫大，膽囊壁增厚，明顯水腫時可見“雙邊征”，有時可見結(jié)石聲影。對急性膽囊炎的診斷準(zhǔn)確率為85%～95%。有條件的可做放射性核素 ^99mTc-EHIDA掃描，敏感性可達(dá)97%，特異性達(dá)87%，如顯示膽囊管梗阻，膽囊不顯影，有助于急性膽囊炎的診斷。如顯示膽囊，基本可排除急性膽囊炎。

能夠觀察膽管樹的情況，可觀察膽管內(nèi)是否有結(jié)石影，膽管狹窄或擴(kuò)張，有助于鑒別診斷。有條件的醫(yī)院術(shù)前盡可能完善此檢查，避免患者因膽總管結(jié)石等原因二次手術(shù)，甚至引起醫(yī)療糾紛。

對于診斷急性膽囊炎的意義小于超聲檢查。平掃CT有時能發(fā)現(xiàn)高密度結(jié)石影，增強(qiáng)CT更有助于鑒別診斷，可能發(fā)現(xiàn)其他部位的病變?nèi)缫认傺住⒁认侔⒛c癌、胃癌等。

對于臨床表現(xiàn)和化驗檢查可疑有膽道梗阻，而MRCP又沒有發(fā)現(xiàn)異常的或提示膽管輕度擴(kuò)張的，可選此檢查，能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

有典型放射性腹痛，右上腹壓痛及肌緊張，墨菲征陽性，有時可捫及腫大的膽囊。影像學(xué)檢查可見膽囊增大，壁增厚及膽囊管梗阻，即可診斷為急性膽囊炎。至于膽囊炎的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度分級，可參照中華外科學(xué)會膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷與治療指南( 2011版)》(見表2-3與表2-4)。

需和急性肝炎、右下肺炎、右胸下部胸膜炎、潰瘍病穿孔、肝下急性闌尾炎、結(jié)腸肝曲憩室炎、右側(cè)腎盂腎炎等相鑒別。

一般癥狀輕微，病程短，局部體征輕而局限的急性膽囊炎，可用非手術(shù)治療控制炎癥，以便進(jìn)一步查明病情，有計劃地行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療無效和重癥型患者如急性化膿性或壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔，均需早期手術(shù)處理，具體治療方法選擇可參照中華外科學(xué)會膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷與治療指南( 2011版)》的流程圖(圖2-2)。

注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。采用廣譜抗生素控制炎癥，中重度度急性膽囊炎，均應(yīng)靜脈用藥，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物。如有出血傾向，可給VitK，6-氨基己酸或抗血纖溶芳酸。為保護(hù)肝臟功能，可靜脈輸入葡萄糖，VitC和一些保肝藥物等。

適于病情危重不能耐受復(fù)雜手術(shù)者和膽囊局部炎癥重，滲血多，解剖界限不清;或設(shè)備條件不允許時，宜采用此術(shù)式。

取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，分離粘連，找到膽囊，在膽囊底部先作雙重荷包縫合，切開膽囊，探查膽囊內(nèi)并清除結(jié)石或蛔蟲，插入F18以上的蕈狀導(dǎo)管，收緊雙重荷包縫線結(jié)扎后，固定膽囊于腹壁上，同時需在膽囊周圍留置引流管，腹壁分別戳孔將其引出腹外。

適于膽囊腫大明顯，膽囊局部炎癥重或病情危重不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，有條件的醫(yī)院盡可能選擇此方法，比膽囊造口術(shù)損傷小，恢復(fù)快。

采用上腹壁局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至膽囊，在透視下注射造影劑確認(rèn)，留置引流管。術(shù)后三個月左右再根據(jù)患者身體狀況，考慮是否手術(shù)治療。

有順行和逆行兩種切除方法。順行法先在膽囊管和膽總管交接處剪開腹膜，分離出膽囊管、膽囊動脈和膽總管。膽囊動脈要靠近膽囊壁處理，保留膽囊管殘端3～4mm長，以防結(jié)扎線滑脫和殘留過長之膽囊管。當(dāng)遇特殊情況或粘連過重，難以確認(rèn)膽囊管時也可采用逆行法分離膽囊，先從膽囊底開始，由肝床剝離膽囊，最后處理膽囊管和膽囊動脈。術(shù)中注意膽囊管及膽囊動脈的變異，必需確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管三者的解剖關(guān)系。

目前認(rèn)為是膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，急診條件下腹腔鏡膽囊切除的適應(yīng)證沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體需根據(jù)各個醫(yī)院的自身條件和術(shù)者的技術(shù)水平而定，炎癥越輕越適合腹腔鏡治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快。