五 小兒疾病的辨證要點

小兒推拿是祖國醫學的一個組成部分，其辨證方法基本上與成人相同，就是將“望、聞、問、切”四診收集起來的病史、癥狀、體征等資料加以綜合分析，這樣才能正確地認識疾病的本質，為治療提供依據。辨證的方法很多，但由于小兒疾病的特點，某些辨證方法在兒科更為常用，這里僅介紹“八綱辨證”“臟腑辨證”和“病因辨證”。

（一）八綱辨證

八綱辨證是中醫辨證的總綱。通過八綱辨證來概括病變的部位、性質，機體與病邪斗爭的情況。一般順序是：先辨別表里，找出病變部位；然后辨別寒熱，分清病變性質；再進一步辨別虛實，了解人體正氣的盈虧與病邪的盛衰；最后再分辨陰陽，加以總的概括。下面把八綱分成四組介紹。

1．表里

主要辨別病變部位和病勢的輕重深淺。一般病在肌表，屬表，病情輕，病位淺；病在臟腑，屬里，病情重，病位深。

（1）表證：風、寒、暑、濕、燥、火六淫或疫癘病邪侵襲體表而發生的病證，多見于外感早期，稱外感表證。臨床的主要表現是惡寒，發熱，頭痛，身痛，項強，鼻塞，流涕，有汗或無汗，舌苔薄白，脈浮，指紋浮而易見等。表證又可分為：

①表寒，惡寒重，發熱輕，無汗，脈浮緊。

②表熱，發熱重，惡寒輕，有汗，咽痛，口渴，脈浮數。

③表實，無汗，發熱，惡寒，脈浮而有力。

④表虛，自汗，盜汗或汗出不止，脈浮而無力。

（2）里證：多見于各種外感病的中期或極期，病邪由表入里，累及臟腑；或由內而生的內傷病，如飲食、情志、疲勞及先天稟賦等多種病因，使臟腑、氣血受病而反映出的證候，均屬里證。臨床主要表現為壯熱不寒，汗出潮熱，煩躁，口渴，大便秘結或瀉泄，惡心嘔吐，胸悶腹痛，小便黃赤，甚者神昏驚厥，舌質紅，苔黃，脈沉，指紋紫滯等。里證可分：

①里熱，壯熱不寒，唇紅目赤，少津口渴，煩躁，小便黃，舌紅苔黃，脈數或洪大。

②里寒，口不渴，四肢冷，喜熱惡寒，腹痛，腹瀉，舌苔白滑，脈沉遲。

③里實，發熱，煩躁不安，手足汗出，大便秘結，腹部脹滿，舌苔黃厚，脈沉實。

④里虛，氣虛懶言，疲倦無力，自汗，盜汗，食減，腹瀉，舌苔淡白，脈沉弱無力。

（3）半表半里：病邪已離開表，但尚未入里，介于表里之間。臨床癥狀多見寒熱往來、胸脅滿悶、心煩欲吐、口苦咽干、不欲飲食、目眩、舌苔白邊紅、脈弦細等，均屬半表半里。

2．寒熱

主要辨別寒病和熱病兩種不同性質的證候。凡因寒邪引起或因機體機能衰退所產生的證候均為寒證；凡因熱邪引起或因機體機能亢盛所產生的證候均為熱證。

（1）寒證：臨床的主要表現是面色蒼白，形寒肢冷，喜偎母懷，神疲蜷臥，多靜少動，脘腹痛疼，得暖則減，口淡不渴或渴喜冷飲，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈遲。寒證可分為虛寒和實寒。

①虛寒，口不渴，小便清長，大便溏薄，畏寒，四肢不溫，面色蒼白，舌淡苔白，脈遲或微細。

②寒實，手足發涼，腹痛，大便秘結，舌苔白，脈沉弦。

（2）熱證：臨床的主要表現是壯熱惡寒，面紅目赤，煩躁，口渴喜冷飲，尿少而赤，手足溫熱，咽喉腫痛，四肢關節紅腫，皮膚瘡瘍鮮紅腫痛，大便秘結，舌紅苔黃，脈洪大而數，或五心煩熱，骨蒸潮熱，咽燥口干，舌質紅，指紋紫紅色，脈細數。熱證可分為實熱和虛熱。

①實熱，口渴，喜冷飲，發熱，煩躁，尿赤便干，舌苔干黃，脈數。

②虛熱，口不渴，疲倦，食減瘦弱，低熱或潮熱，舌苔紅絳，脈細數。

3．虛實

主要辨別病邪盛衰與人體抗病能力的強弱，也是臨證處穴或攻或補的主要根據。

（1）虛證：久病體弱，生理機能衰退，抗病能力減弱。臨床的主要表現是氣短懶言，神疲乏力，形體消瘦，面色蒼白或萎黃，兩顴帶紅，頭暈心悸，自汗盜汗，腹痛喜按，食少便溏，小便清長而頻數，舌質淡嫩，舌凈無苔，脈沉遲或細數無力。

（2）實證：新病體壯，生理機能亢盛。臨床的主要表現是神氣充足，高熱面赤，煩躁譫語，角弓反張，腹脹痛拒按，大便秘結，或下利，里急后重，小便短赤，舌紅苔黃厚，脈洪大有力。

4．陰陽

八綱的總綱，表、里、寒、熱、虛、實都可以用陰陽二綱加以概括，其是觀察分析疾病發生變化的綱領。一般講，里證、寒證、虛證屬陰；表證、熱證、實證屬陽。陽盛則陰衰，陰盛則陽衰；反之，陰虛則陽盛，陽虛則陰盛。

（1）陰證：臨床的主要表現是面色蒼白或晦暗，精神萎靡，倦怠乏力，語聲低怯，呼吸表淺，喜熱惡冷，形寒肢冷，納差，口淡不渴，大便稀溏，小便清長，舌質淡胖嫩，苔白潤，脈沉遲無力或細弱，指紋沉而淡紅。

（2）陽證：臨床的主要表現是面紅目赤，精神興奮，煩躁不安，語聲粗濁，喜冷惡熱，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干喜飲，大便秘結或有奇臭，小便短赤，舌質紅絳，苔黃或黃黑生芒刺，脈浮數有力或洪大，指紋紫滯。

八綱辨證，可以概括病變部位、疾病性質、機體與病邪變化的情況。據此，可以初步制定出治療的基本方法和取配穴的原則，對內傷疾病的確切診斷，需進一步結合臟腑辨證。

（二）臟腑辨證

所謂臟腑辨證是根據臟腑的生理功能、病理表現，應用藏象學說的理論，對患者的疾病證候加以分析歸納，以辨明病變所在臟腑及所患何證的辨證方法。

五臟六腑的生理活動、病理變化與疾病有著不可分割的聯系。某一臟腑患病，往往影響其他臟腑，而其他臟腑有病，也可影響這一臟腑。因為臟腑之間存在著相互制約、相互依存的關系，所以在臟腑中辨證不僅應重視病證的寒熱虛實，還應注意相關臟腑疾病的傳變，只有這樣才能作出正確的診斷和制定出有效的治療措施。

1．心與小腸病辨證

心居胸中，心包絡圍護其外，為心主的宮城。其經脈下絡小腸，心與小腸相表里。心為五臟六腑之大主，心主神志，主血脈，其華在面，開竅于舌。小腸分清泌濁，具有化物的功能。心之病變常表現為心主血脈的功能失常和心主神志的功能失調，出現精神障礙、行為失常、心悸怔忡、心煩易驚、夜啼多汗、失眠譫語、舌強硬等。小腸病變主要表現為清濁不分、轉輸障礙，出現小便不利、大便泄瀉等。

心與小腸病常見證候：

（1）心氣虛：心悸氣短，怔忡不安，易驚少寐，面色淡白，神疲乏力，多動虛煩，自汗且活動后加重，舌質淡，舌苔白，脈細弱無力或結代。

（2）心血虛：心悸怔忡，心煩多夢，眩暈健忘，發黃不澤，面色淡白無華或萎黃，唇指色淡，舌色淡白，脈細弱。

（3）心陰虛：心悸怔忡，心煩少寐，五心煩熱，潮熱或低熱，兩顴發紅，盜汗，多動不寧，舌紅少津，舌苔光或薄黃，脈細數。

（4）心陽虛：心悸氣短，動則加重，易驚健忘，反應遲鈍，神疲自汗，面色淡滯，畏寒肢冷，或見足跗浮腫，舌淡胖，苔白滑，脈微細。若出現心陽暴脫，證候可見心悸氣短、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、口唇青紫、面色蒼白、神識不清、脈微欲絕等。

（5）心火亢盛：面赤口渴，夜啼少寐，煩躁不安，甚則狂躁譫語，尿黃便干，口舌糜爛，舌尖紅，舌苔薄黃，脈數有力。

（6）痰火擾心：發熱氣粗，面紅目赤，痰黃稠，喉間痰鳴，多啼少寐，心煩易怒，躁狂譫語，精神錯亂，大便秘結，便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。

（7）心腎不交：心煩驚悸，健忘不寐，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈虛數。

（8）小腸虛寒：小腹隱痛喜按，得溫痛減，腸鳴溏瀉，食欲不振，小便頻數色清，舌淡苔薄白，脈細緩。

（9）小腸實熱：心煩多啼，口瘡，咽痛，小便赤澀，或莖中刺痛，尿急尿頻，或有尿血，面赤唇紅，舌紅苔黃，脈滑數。

2．肺與大腸病辨證

肺與大腸相表里。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，通調水道，外合皮毛，開竅于鼻。大腸主傳導，排泄糟粕，其病變主要反映在大便方面。肺與大腸病變常表現為呼吸功能失常、肺氣宣肅不利、通調水道失職、外邪易從口鼻皮毛侵入、大腸傳導失司等，出現咳嗽、氣喘、咳痰、小便不利、大便秘結或泄瀉等病癥。

肺與大腸病常見證候：

（1）風寒束肺：惡寒發熱，頭痛身痛，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽或氣喘，痰稀色白多泡沫，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮緊。

（2）風熱犯肺：惡風發熱，咳嗽痰稠色黃，鼻塞流濁涕，口干咽痛，煩鬧不安，甚則氣喘鼻煽，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。

（3）燥邪犯肺：干咳無痰，痰少而黏，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠潤，或身熱惡寒，或胸痛咯血，舌紅苔白或黃，脈數。

（4）痰熱壅肺：咳嗽氣喘，甚則不能平臥，喉中痰鳴，痰液黃稠難咳，甚則咳吐膿血，鼻翼煽動，咽喉腫痛，煩鬧不安，大便秘結，小便黃少，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數。

（5）肺氣虛：咳嗽氣短，咳聲無力，咳甚氣喘，動則加劇，面白神疲，形寒聲怯，或有自汗，體倦懶言，舌質淡，舌苔薄白，脈弱。

（6）肺陰虛：干咳無力，口鼻干燥，聲音嘶啞，痰少而黏，形體消瘦，潮熱盜汗，手足心熱，午后顴紅，舌紅少津，舌苔少，脈細數。

（7）痰濕阻肺：咳嗽氣喘，痰多色清質稀，胸悶，或喉中哮鳴，形寒流涕，舌質淡，苔白滑，脈滑。

（8）大腸濕熱：腹痛，暴注下迫，大便黃濁穢臭，肛門灼熱，或有里急后重、便下黏液膿血，小便黃少，伴有發熱煩渴，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

（9）大腸虛寒：久痢泄瀉，質稀清冷，或便中夾有黏液，腹部隱痛，喜暖喜按，甚至大便失禁，或肛門下脫，四肢不溫，舌質淡，苔薄潤，脈沉細無力。

3．脾與胃病辨證

脾胃共處中焦，互為表里。共司升清降濁消化功能。脾主運化，主統血，主肌肉及四肢，開竅于口，其華在唇。胃主受納，腐熟水谷。脾主升清，喜燥惡濕，胃主降濁，喜潤惡燥。脾胃病變常表現為水谷受納運化失常、生化無源、氣血虧虛、水濕留滯、痰濁內生、乳食積滯、血失統攝等，臨床出現食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腹脹水腫、痰涎壅盛、衄血紫癜等。

脾與胃病常見證候：

（1）脾氣虛：面色無華，神疲懶言，倦怠乏力，食欲不振，大便溏薄，或有久瀉脫肛，或見紫癜便血，食后脘腹脹滿，常自汗出，或浮腫，或消瘦，舌質淡，苔薄白，脈緩弱。

（2）脾血虛：面色萎黃或色白無華，唇指淡白，眩暈心悸，神疲肢倦，發黃不澤，舌質淡白，舌苔薄，脈細弱，指紋淡。

（3）脾陰虛：消瘦乏力，五心煩熱，唇干口燥，食少納呆，食后腹脹，小便色黃，大便燥結，舌質紅，舌苔少，脈細數，指紋淡紅。

（4）脾陽虛：面色白，形寒肢冷，口淡不渴，納呆少食，脘腹脹痛，喜暖喜按，尿清便溏，浮腫尿少，舌淡胖，苔薄白，脈沉細或細弱。

（5）寒濕困脾：頭重身困，泛惡欲吐，胃脘脹悶，不思飲食，口淡不渴，腹痛腹瀉，或見黃疸晦暗，舌淡胖嫩，苔白膩，脈濡緩。

（6）濕熱蘊脾：胃脘痞滿，厭食嘔惡，口苦腹脹，肢體困重，肌膚黃疸鮮明如橘子，便溏尿黃，身熱起伏，汗出熱不解，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。

（7）胃虛寒：胃脘隱痛，飲冷加劇，喜熱喜按，食欲不振，口淡乏味，泛吐清水，面色少華，疲乏體弱，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。

（8）胃陰虛：食少飲多，口干舌燥，胃脘嘈雜或隱痛，呃逆干嘔，大便干結，舌質少津，少苔無苔或花剝苔，脈細數。

（9）胃熱熾盛：胃脘灼痛，嘈雜吞酸，渴喜涼飲，或納則胃痛，或食入即吐，或多食易饑，口臭齒衄，牙齦腫痛，腐爛或出血，尿黃便結，舌質紅，舌苔黃，脈數有力。

（10）食積胃腸：脘腹脹滿，疼痛拒按，納呆厭食，噯氣酸餿，惡心嘔吐，矢氣，瀉下酸腐臭穢，瀉下后脹痛稍減，舌苔厚膩，脈滑。

4．肝與膽病辨證

肝與膽相表里。肝主疏泄，主藏血，在體為筋，其華在爪，開竅于目。膽的主要功能為貯藏排泄膽汁，以助消化，并與情志活動有關。肝膽病變常表現為疏泄功能失常、肝不藏血、陰血虧虛、筋脈失養、目失涵養等，臨床出現胸脅少腹脹痛竄痛、煩躁易怒、手足抽搐、肢體震顫、黃疸、口苦、嘔吐、頭暈目眩、驚悸失眠等病癥。

肝與膽病常見證候：

（1）肝氣郁結：胸脅少腹脹悶竄痛，抑郁或急躁易怒，胸悶喜嘆息，吐酸噯氣，食欲不振，或頸部癭瘤，或脅下痞塊，舌苔薄白，脈弦，指紋滯。

（2）肝火上炎：頭暈脹痛，面紅目赤，口苦咽干，頭痛易怒，煩躁難寐，脅痛吐酸，或吐血衄血，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數，指紋紫。

（3）肝風內動：眩暈欲仆，耳鳴肢麻，手足微顫或抽搐，若熱邪亢盛、熱極生風者則高熱神昏，兩目上視，牙關緊閉，頸項強直，手足躁擾或抽搐，舌紅苔黃，脈弦數，指紋青紫。

（4）肝膽濕熱：脅肋脹痛灼熱，身目發黃，頭暈目眩，煩躁易怒，眼眵多，口苦嘔惡，厭食，發熱或寒熱往來，尿色黃濁，或見陰癢濕疹，或見睪丸腫痛，舌紅苔黃膩，脈弦數，指紋紫滯。

（5）肝陰虛：頭暈耳鳴，兩目干澀，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，多夢易驚，視力減退，手足蠕動，舌紅少津，舌苔少或薄黃，脈弦細數，指紋淡紅。

（6）肝血虛：眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮，唇指淡白，兩目干澀，視物模糊或為夜盲，或肢體麻木、肌肉潤動，或心悸怔忡，舌淡苔薄，脈細弱，指紋淡白。

（7）膽虛證：易驚，頭暈欲嘔，視物模糊，舌苔薄滑，脈弦滑。

（8）膽實證：頭暈目眩，耳聾耳鳴，口苦易怒，寒熱往來，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數。

5．腎與膀胱病辨證

腎位于腰部，左右各一，腎與膀胱相表里。腎為先天之本，是推動人體一切功能活動的本源，腎藏精，主生長發育和生殖，主水液，主納氣，腎主骨生髓，通于腦，其華在發，開竅于耳及前后二陰。膀胱的生理功能主要是貯存尿液和排泄小便，膀胱的排尿主要依靠腎臟的氣化。腎與膀胱病變主要表現為藏精、主水、納氣等功能失常，以及生長發育障礙等，出現骨軟無力、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、小便異常、水腫、久喘、生長障礙、發育遲緩等病癥。

腎與膀胱病常見證候：

（1）腎陽虛：腰膝酸軟，形寒肢冷，喜臥嗜睡，神倦乏力，面色淡白，聽力減退，浮腫尿少，或尿頻、尿多、色清，遺尿，五更泄瀉，久瀉溏薄清冷，久喘氣短不續，舌質淡胖，苔薄白，脈沉遲。

（2）腎陰虛：腰酸足軟，眩暈耳鳴，顴紅口干，五心煩熱，潮熱盜汗，夜啼易驚，形體瘦弱，生長遲緩，尿黃便干，舌紅少津，舌苔少，脈細數。

（3）腎精不足：發育遲緩，身材矮小，智力和動作遲鈍，囟門遲閉，雞胸龜背，骨骼痿軟，精神呆鈍，舌淡紅苔白，脈沉細。

（4）腎虛水泛：周身浮腫，下肢尤甚，按之凹陷難起，面白無華，精神萎靡，畏寒肢涼，心悸氣促，尿少，腰腹脹滿，舌質淡白，苔白滑，脈沉遲。

（5）腎不納氣：久病咳喘，呼多吸少，氣不得續，動則喘息尤甚，腰膝酸軟，面色浮白，自汗神疲，聲音低怯，舌淡苔白，脈沉弱。

（6）膀胱濕熱：尿頻、尿急、尿痛，尿色黃或渾濁不清，或見膿血砂石，或見癃閉，腰酸腰痛，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

（7）膀胱虛寒：小便頻數，淋漓不禁，尿色清澈，或見遺尿，少腹隱痛，喜溫喜按，舌淡苔潤，脈沉遲。

（三）病因辨證

病因辨證就是根據不同致病原因來綜合分析證候的一種方法。疾病的發生發展，是外因和內因相互作用的結果。祖國醫學所說的外因一般包括六淫（風、寒、暑、濕、燥、火六種病邪）和疫癘，內因多指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情，加之外界其他致病因素（如內傷飲食、外傷等）均可使人患病。不同的病因，可以引起不同的病癥，下面主要介紹六淫辨證。

1．風邪病癥

風為百病之長，寒、暑、濕、燥、火諸邪，多附于風而侵犯人體。風為陽邪，其性開泄，善動不居，變化多樣，小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，尤易冒風受邪。臨床上有外風、內風的區別。外風為風邪傷于表，證候多見發熱惡風、頭痛項強、鼻塞流涕、噴嚏咳嗽、肢體酸痛等。內風多系身中陽氣所化，如肝陽上亢，或痰火熱盛所致的一系列氣血逆亂的證候。一般可見頭暈目眩，肢體麻木，半身不遂，口眼斜，抽搐，癲狂等。

2．寒邪病癥

寒為陰邪，易傷機體的陽氣。寒性凝滯，寒主收引。寒邪致病，有全身或局部寒冷感、涎液及大便澄澈清冷、常伴有疼痛等特點。寒邪傷于表為表寒證，表現為惡寒發熱、頭痛無汗、咳嗽流涕等。寒邪傷于里為里寒證，表現為脘腹冷痛、手足不溫、腸鳴腹瀉、嘔吐清水等。機體陽氣衰弱，寒自內生，多因臟腑陽氣衰微所致。

3．暑邪病癥

暑為熱邪，多見于夏季，常在烈日或高溫下發病。暑邪易于耗氣傷津，多夾濕邪。傷暑輕者表現為身熱頭暈、倦怠汗多、煩渴、氣短、吐瀉等；傷暑重者為中暑，多表現為發熱煩躁、突然昏厥、冷汗自出、抽搐等。

4．濕邪病癥

濕是一種重濁的陰邪。易于阻遏氣機，損傷陽氣。濕邪致病，有重滯沉著、纏綿難愈的特點，又因脾喜燥而惡濕，故濕病多見脾氣困遏的證候。濕邪致病有外濕、內濕、上濕、下濕之別。濕在上，可見頭重鼻塞、面黃而喘等；濕在下，可見足跗浮腫；濕在外，傷于表，則發冷發熱、自汗、身體困倦等；內濕系脾陽失運，濕自內生，多見于胸脘痞悶、惡心嘔吐、腹瀉等。

5．燥邪病癥

燥邪致病多由于氣候干燥或津血不足所引起。燥易傷津，使人體出現一系列干燥的證候。燥邪傷于表，多見微熱、口鼻干燥、咽喉干痛、干咳；燥邪傷于里，多見于口干消渴、唇干裂、便秘、尿少等。

6．火邪病癥

火為熱邪，由熱而生。在四時氣候中除熱極化火外，風、寒、暑、濕、燥等病因侵害機體后，在一定條件下都可轉化成火。火具有炎上、灼津及易于傷心、動風、出血等特點。實火證候多見高熱，面紅目赤，口渴引飲，煩鬧啼哭，口臭，牙痛，喉痛，尿赤便干，甚者神昏譫語，四肢抽搐，發斑出疹，吐血衄血。虛火多系氣血失調，陰液耗損所致。如陰虛生內熱，證候多見虛煩不寐、潮熱盜汗、顴紅耳鳴、口咽干燥、舌紅絳、少津無苔等。