四 小兒疾病的四診要點

張漢臣認(rèn)為要正確診斷一種疾病，首先要認(rèn)識疾病，認(rèn)識疾病的第一步就是對病人的全面情況進(jìn)行調(diào)查研究，以探求致病的原因、病變所在，以及病情轉(zhuǎn)化和證候特點，從而進(jìn)行分析判斷，以制訂治療方案。小兒疾病的診斷方法，與臨床各科一樣，均是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，利用望、聞、問、切四診所得的資料，通過八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等理論進(jìn)行診斷。由于乳嬰兒不會講話，而年長的小兒雖能講話，但往往言不達(dá)意，不能確切地表達(dá)自己的病情，故兒科素有“啞科”之稱。又因小兒手腕部較短，三部難分，氣血未充，脈息不定，加之診察時哭鬧影響脈息，切脈不易準(zhǔn)確，給診斷造成困難。因此小兒疾病在診斷上多以望、聞為主，尤其以望診為主，問、切為輔來綜合其他征候，運(yùn)用辨證法則，進(jìn)行分析辨證，從而得到正確的診斷。

（一）望診

（二）聞診

聞診是運(yùn)用聽覺和嗅覺來輔助診斷疾病的方法。聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。

1．聽聲音

聽聲音包括聽小兒的啼哭聲、語言聲、咳嗽聲和呼吸聲。

（1）聽啼哭聲：嬰兒不會說話，常以啼哭來表達(dá)自己的要求或不適。如衣被過暖或過冷、口渴、饑餓或過飽、要睡覺、包扎過緊妨礙活動、尿布潮濕、蚊蟲叮咬、受驚及患病等都可引起啼哭。如果解除了引起不適的原因，啼哭自然停止。正常健康的嬰幼兒哭聲洪亮而長，并有淚液，為元氣充足；虛弱的嬰幼兒哭聲微弱而短，為元氣不足。健康嬰兒啼哭時，應(yīng)馬上尋找原因，注意檢查尿布是否潮濕或小兒是否饑餓思食等。一般饑餓的哭聲多綿長無力，或口作吮乳之狀，得乳即止。哭聲尖銳而驚叫者，多為劇烈頭痛、腹痛等急重癥；哭聲突然而起者，多為受驚嚇而哭；哭聲重濁者，為外感風(fēng)寒；哭聲嘶啞，呼吸不暢者，多因咽喉病變。

（2）聽語言聲：正常小兒語言以清晰響亮為佳。語聲低弱者，多為氣虛；呻吟不休者，多為身有不適；高聲尖呼者，多為劇痛；語聲嘶啞者，多為咽喉、聲帶疾患；煩躁多言者，多為熱證、實證；譫語狂言，聲高有力，兼神識不清者，多為熱閉心包。

（3）聽咳嗽聲：咳嗽是肺系疾病的主癥之一，根據(jù)咳嗽聲和痰鳴聲可辨別疾病的表里寒熱。咳嗽不爽，痰易咳出，鼻塞不通，多為外感風(fēng)寒；咳而氣粗，痰稠色黃，痰不易咳出，多屬肺熱；干咳無痰，咳聲響亮，多為肺燥；久咳氣促，咳嗽無力，多為肺虛；每咳有痰，呼吸短促，則為痰飲；咳聲嘶啞，空空作響，如犬吠樣，多為喉炎；陣發(fā)性、持續(xù)性、痙攣性咳嗽，咳畢有雞鳴樣回聲，多為頓咳。

（4）聽呼吸聲：正常小兒的呼吸平穩(wěn)，均勻調(diào)和。若乳兒呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致。若呼吸氣粗有力，多為外感實證；若呼吸急促、喉間哮鳴者，多為哮喘；呼吸急迫，甚則鼻翼煽動，咳頻者，多為肺炎喘嗽；呼吸窘迫，面色發(fā)青而不咳，常為呼吸道有異物阻塞；呼吸微弱，氣短聲低，多屬虛證；呼吸氣不足息，節(jié)律不整，深淺不一，時快時慢、間歇如泣，為肺氣將絕。

2．嗅氣味

嗅氣味包括嗅口氣、嘔吐物及大小便的氣味。

（1）嗅口氣：口氣臭穢，多為胃熱；口氣腥臭，多見于齒齦出血；噯氣酸腐，多為內(nèi)傷食積；口氣腐臭，咳吐膿痰帶血，多屬肺癰；口氣如爛蘋果味，多為酸中毒。

（2）嗅嘔吐物：嘔吐清稀無臭，為寒嘔；嘔吐穢濁酸臭，為熱嘔；吐物酸腐夾雜不消化食物，為食積。

（3）嗅大便：大便臭穢，多為胃腸積熱；大便酸臭而稀，多為傷食；大便有腥氣而清冷的，多為腸中有寒；下利清谷，無明顯臭味，為脾腎兩虛。

（4）嗅小便：小便短赤，氣味臊臭，多為膀胱濕熱；小便清長不臭，多為脾腎虛寒。

（三）問診

問診主要是向小兒的家長或患兒最接近的成人詢問病史，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀、發(fā)病原因等與疾病有關(guān)的情況。年長兒可以自己陳述，但僅供參考。問病情還需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)來了解。

1．問一般情況

首先詢問患兒的一般情況，如姓名、性別、年齡、住址等，小兒的某些疾病往往與年齡有密切的關(guān)系，治療原則與推拿處方也應(yīng)按年齡的大小而定。

2．問病情（現(xiàn)病史）

（1）問寒熱：小兒畏寒可從姿態(tài)的改變來測知，如依偎母懷、蜷縮而臥、喜近衣被而向暖避冷。小兒發(fā)熱可用體溫計測量，或通過接觸的感覺來測知，如手足心發(fā)熱、額頭熱、呼吸時鼻氣熱、授乳時口熱等。小兒發(fā)熱一般早衰暮盛，故詢問時要注意時間因素。打噴嚏、流清涕為外感風(fēng)寒，流濁涕為外感風(fēng)熱，清濁交替為寒熱錯雜；寒熱往來，為邪郁少陽；但熱不寒為里熱，但寒不熱為里寒；大熱、大汗、口渴不已為陽明熱盛；發(fā)熱持續(xù)、熱勢弛張、面黃苔厚為濕熱蘊(yùn)滯；夏季高熱，持續(xù)不退，伴有口渴、無汗、多尿，常為暑熱證；午后或傍晚低熱，伴盜汗者為陰虛燥熱；夜間發(fā)熱，腹壁手足心熱，胸滿不食者，為內(nèi)傷乳食；怕冷、神疲、納呆，多為里寒、陽虛證；頭部熾熱而神志昏沉，為熱邪熾盛，須防抽搐。

（2）問汗：嬰兒睡眠時頭部微微汗出乃屬正常。發(fā)熱畏寒無汗，多屬表實，有汗多屬表虛；汗出而熱不退者，多屬邪已入里；白天出汗較多，動輒汗出，多屬陽虛自汗；入睡汗多，醒即汗收，多屬陰虛盜汗；汗色黃，多為濕熱；陽虛氣脫，則為額汗；汗出黏膩，則為脫汗；汗出如油，四肢厥冷，多為危重之象，稱為絕汗。

（3）問頭身：小兒反常哭鬧，眉頭緊皺，用手抓頭或拍打頭部，多為頭痛；發(fā)熱而煩躁不寧，或四肢屈伸而呻吟，多屬肢體疼痛；頭痛發(fā)熱惡寒，為外感風(fēng)寒；頭痛嘔吐，高熱抽搐，為熱入營分；頭痛神疲，似搐非搐，為正虛邪盛，如慢驚風(fēng)；頭仰而頸項強(qiáng)急的，屬驚風(fēng)抽掣。

（4）問二便：主要問大便是否稀薄或干燥，有無便血，或下利膿血，小便是否短赤、清長或混濁等。大便次數(shù)增多，質(zhì)地稀薄，為脾不健運(yùn)；大便秘結(jié)，干燥難解，多屬實熱證；大便清稀腥臭多屬寒證；大便稠黏酸臭多屬熱證；色紫如醬色多屬濕熱證；大便前或大便時哭鬧，多屬腹痛；大便有蟲，伴有腹痛，多為蛔蟲病。小便黃赤，多屬熱證；小便清白而長，多為寒證；小便黃赤而混濁不利，多屬濕熱證；小便清白而頻數(shù)甚至遺尿，多屬氣虛；發(fā)熱而小便清長，是邪未傳里；熱病如見小便逐漸清長，多屬病漸趨愈。

（5）問飲食：雖病但吮乳如常的，多屬胃氣未傷；不思乳食而大便干結(jié)，多屬胃腸有滯；腹瀉而不思乳食，為脾不健運(yùn)；腹脹而不思乳食或食入即吐，多屬食滯；雖能食但大便多而不化，形體消瘦，多屬疳證；恣食，腹痛，形瘦，多屬蟲積；口渴喜冷飲，兼見壯熱，煩躁多汗，多屬實熱證；渴而不思飲，多為寒證；渴不多飲，為中焦有濕；唇干口燥，頻頻引飲，多屬胃陰不足，津液虧損。

（6）問胸腹：胸部悶痛應(yīng)考慮病毒性心肌炎等心肺疾患。腹部疼痛須分清部位，臍部疼痛，多為腸痙攣；劍突下疼痛，多為胃部疾患；右上腹疼痛，多為肝膽疾患。前胸脹滿，頻咳，為風(fēng)寒束肺，肺氣失宣；胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、氣促，為肺熱咳喘；胸痛伴潮熱盜汗，為肺陰虛；胸脅脹痛，身目發(fā)黃，為肝膽濕熱；脘腹脹滿，多為傷食積滯；臍周腹痛隱隱，多為蛔蟲病；腹痛，得熱則減，多屬寒證；腹痛，喜冷飲者，多屬熱證；腹痛徐緩，喜按，得食痛減，多屬虛證；腹痛拒按，得食痛劇，多屬實證。

（7）問睡眠：小兒睡眠以安靜為佳。小兒年齡越小，睡眠時間越長。夜啼少睡、煩躁、多汗、方顱、枕禿為佝僂病；睡中驚叫，多屬驚嚇；煩躁不寧，睡中蹬被，多屬邪熱內(nèi)蘊(yùn)；不食不睡，多屬積滯；夜間睡眠不寧，肛門瘙癢，多見蟯蟲病；倦怠思睡，睡時叫之則醒，醒后神志清的，多屬脾濕內(nèi)困；睡眠不寧，睡喜俯臥，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，多為脾胃不和；睡中驚惕，夢中囈語，多為肝旺擾神。

3．問病史

（1）問個人史：包括胎產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史等。

（2）問其他史：包括既往史、傳染病史、傳染病接觸史、過敏史、家族史、社會史等。

（四）切診

切診包括切脈和按診兩個方面。

1．切脈

3歲以前以指紋診法代替切脈。3歲以后雖可以切脈，但由于寸口部位短小，切脈常不能采用三指脈法，而用一指脈法，即“一指定三關(guān)”或采用“密下三指”法。臨床一般采用食指或拇指同時按壓寸、關(guān)、尺三部，再根據(jù)指力輕、中、重的不同，取浮、中、沉三候，來體會小兒脈象的變化。切脈應(yīng)在小兒安靜或入睡時進(jìn)行，以排除啼哭、活動、哺乳、恐懼等因素影響切脈的準(zhǔn)確性。

（1）正常小兒脈象：正常小兒脈象平和，較成人軟而稍快，年齡越小，脈搏越快。因此，不同年齡的健康小兒，脈息的至數(shù)是不相同的，一般以成人一息六七至為常度，五至以下為遲，七至以上為數(shù)。

（2）小兒常見脈象：小兒主要有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種基本病理脈象，以辨別疾病的表里、寒熱、虛實。此外，滑脈主痰證或食積，弦脈主驚風(fēng)或腹痛，脈結(jié)代主心陽不足或心氣受損等。

①浮脈：凡輕按即能觸及的脈為浮脈。主表證。浮而有力為表實，浮而無力為表虛。一般多見浮數(shù)之脈，若脈浮而重按不見者為正氣已絕，屬危候；下痢而見浮脈者，為逆證。

②沉脈：重按才能觸及的脈為沉脈。主里證。沉而有力為里實，沉而無力為里虛。食積氣滯者，多見沉脈，體質(zhì)虛弱者其脈象多沉細(xì)無力。

③遲脈：脈搏較同齡兒緩慢，一息五至以下為遲脈。主寒證。遲而有力為寒滯實證，遲而無力為虛寒。

④數(shù)脈：脈搏較同齡兒頻數(shù)，一息七至以上為數(shù)脈。主熱證。數(shù)而有力為實熱證，數(shù)而無力為虛熱；浮而數(shù)為表熱，沉而數(shù)為里熱。

⑤實脈（脈有力）：舉按均有力為實脈。主實證。

⑥虛脈（脈無力）：舉之無力，按之空虛為虛脈。主虛證。

⑦弦脈：端直而長，如按琴弦為弦脈。主肝膽病、痛證。為急驚之脈，驚風(fēng)、腹痛，多現(xiàn)弦數(shù)。

⑧滑脈：往來流利，如珠走盤，應(yīng)指圓滑為滑脈。主痰飲、食積。小兒宿食不化多見滑脈；痰熱內(nèi)結(jié)多滑而數(shù)；痰食多為沉滑；風(fēng)痰多為浮滑。

2．觸診

觸診包括按頭部、按頸腋、按肌表、按胸腹、按四肢。

（1）按頭部：按察小兒頭囟的大小、凹凸、閉合的情況、堅硬程度等。囟門逾期不閉，是腎氣不足、發(fā)育欠佳的表現(xiàn)，常見佝僂病等；若見囟門高脹凸起，多因火熱上沖所致；囟門凹陷，多見于瀉甚失水者；囟門應(yīng)期未合且寬大，頭縫開解，多為解顱；顱骨脆薄，按之不堅，多為疳證。

（2）按頸腋：正常小兒在頸項、腋下部位可觸及少許綠豆大小的小結(jié)節(jié)（淋巴結(jié)），活動自如，質(zhì)軟不痛，不為病態(tài)。若結(jié)節(jié)腫大，發(fā)熱壓痛，則為痰熱之毒；若病程遷延，結(jié)節(jié)大小不等，按之不痛，質(zhì)堅成串，推之不易活動，則為瘰疬。

（3）按胸腹：胸骨高突，胸脅串珠，二肋外翻，為佝僂病；左脅肋下按之有痞塊，屬脾腫大；右脅肋下按之有痞塊，且明顯增大，屬肝腫大；腹?jié)M拒按，按之痛劇，屬實，屬熱；腹軟喜按的，按之痛減，屬虛、屬寒；腹部脹滿，叩之如鼓，為氣滯腹脹；腹部脹滿，叩之有液體波動感，為腹內(nèi)積水；小腹脹痛拒按，又見小便不通的，多屬膀胱病癥。

（4）按四肢：手背熱與脊背熱，為外感新癥；手心熱與小腹熱，多屬內(nèi)傷；手足心發(fā)熱，多為陰虛內(nèi)熱；手心冷，為腹中寒；指冷身熱，多為風(fēng)寒初感；中指獨冷，應(yīng)留意是痘疹將發(fā)；中指獨熱，多屬外感風(fēng)寒；高熱時四肢厥冷，為陽氣衰微，或熱深厥甚；平時肢末不溫為陽氣虛弱；四肢肌肉結(jié)實者體壯，松弛軟弱者脾氣虛弱。

（5）按肌表：肢冷汗多，為陽氣不足；手足心灼熱，為陰虛內(nèi)熱；膚色光亮，指按皮膚，陷而不起，為水腫；皮膚干燥、松弛，失去彈性，為吐瀉陰液耗脫之證。