誤診導致錯誤的治療

在美國，誤診非常常見。一篇綜合三項超大型調查的文獻綜述指出，美國每年大約有1 200萬次重大誤診。1這些誤診由多種因素引起，包括未能做正確的檢查、錯誤解讀檢查結果、未實施正確的鑒別診斷，以及忽略異常情況等。顯然，羅伯特的案例就占了多項：不完整的鑒別診斷（可能存在的心房顫動）、未能做正確的檢查（心率監測），以及錯誤解讀檢查結果（將病因歸因于卵圓孔未閉），三重因素導致了最終的誤診。

然而，美國的現實情況更加嚴峻，因為誤診會直接導致錯誤的治療。在羅伯特這個案例中，他原本將接受卵圓孔閉合術。在過去的幾年里，這樣的手術屢見不鮮，更令人震驚的是，高達1/3的手術都是不必要的！

為了解決這一問題，美國曾發起兩大倡議計劃。第一項計劃叫作“明智選擇”（Choosing Wisely），該計劃始于2012年。美國內科學基金會與9家專業醫療機構聯合發布了一份清單，題為《醫生和患者應該質疑的5件事》（Five Things Physicians and Patients Should Question），這份清單列出了5大被嚴重過度施行或非必要的檢查和操作。2雖然各大醫療機構最初都不太愿意加入，但在接下來的幾年里，該計劃獲得了歷史性的成功。最終，美國有超過一半的醫療機構加入其中，并且根據其風險和花費，在清單中添加了幾百項醫療收益極低的操作和檢查項目。到目前為止，最常被濫用的檢查是針對小毛病，如腰痛或頭痛的醫學影像掃描。舉個具體的例子：在美國，每100名65歲及以上的就診者每年會進行超過50次CT掃描、50次超聲檢查、15次MRI檢查和10次PET掃描(5)。而據估計，在8 000萬次CT掃描中，有30%～50%是不必要的。3

雖然這份誤用操作清單給醫學界帶來了巨大震蕩，但實際上收效甚微。不久之后收集的美國國家樣本依然顯示，有7種低收益的操作仍然被頻繁使用，盡管患者實際上并不需要。導致該項目失敗的主要原因有兩個：第一個原因是“治療錯覺”，該定義由賓夕法尼亞大學的戴維·卡薩雷特（David Casarett）醫生提出。他指出，醫生往往會夸大自己診斷的益處。4醫生會出現認知偏差，因為他們在潛意識中認為自己提出的操作或檢查會產生極好的效果；操作完成后，他們會繼續加深這一認知，即便沒有證據能直接證明其效果的積極性。第二個原因是缺乏監管醫生行為的制度。雖然“明智選擇”計劃與《消費者報告》（Consumer Reports）合作，將清單內容打印成冊及在線上宣傳，但長長的清單很難引起大眾的警醒，也就失去了由患者自動選擇更好、更明智的檢查方式的民眾基礎。更糟糕的是，美國內科學基金會沒有能力追蹤醫生們的處方，無法得知他們開了哪些處方以及為何開這些處方。因此，該基金會也就沒有辦法獎勵那些減少了不必要操作的醫生，也沒有辦法處罰那些依然在進行過度治療的醫生。

2017年，波士頓勞恩研究所（Lown Institute）組織了一個名為“正確照護聯盟”（RightCare Alliance）的國際項目，提出了第二項計劃。該項目在《柳葉刀》雜志上發表了一系列重要論文，對多個國家的非必要操作進行了量化，其中美國高居首位，高達60%。5果不其然，對背痛等癥狀開具的醫療影像檢查再次登上榜首。該項目還調查了一些合理但未被運用的操作，不過這些問題在對比中被淡化了。與“明智選擇”項目想要改變醫生的行為一樣，“正確照護聯盟”也希望收集到的大量數據可以被納入未來的醫學實踐中，以促進醫療發展，但目前還沒有數據顯示這一愿景已經實現。