淺度證據(jù)導(dǎo)致淺度醫(yī)療

我們又一次被打回了原地：醫(yī)生總是無(wú)法明智地選擇，也不能為患者提供正確的照護(hù)。2017年，ProPublica網(wǎng)站的戴維·愛潑斯坦（David Epstein）就此話題寫了一篇精彩的文章——《當(dāng)證據(jù)說(shuō)不，但醫(yī)生說(shuō)是》（When Evidence Says No, But Doctors Say Yes）。6文章中提到的一個(gè)例子是為某些心臟病患者安裝動(dòng)脈支架，愛潑斯坦認(rèn)為：“給病情穩(wěn)定的患者安裝支架，沒有預(yù)防心臟病發(fā)作的效果，而且絲毫沒能延長(zhǎng)患者的壽命。”他還總結(jié)了關(guān)于支架及許多其他操作的共性：“這些研究結(jié)果并非證明這些手術(shù)操作本身毫無(wú)意義，只不過(guò)對(duì)大多數(shù)接受了這些操作的患者來(lái)說(shuō)，它們毫無(wú)益處。”對(duì)于這一問(wèn)題，部分原因是治療方案與證據(jù)相悖，另一部分原因則在于決定實(shí)施這些治療方案的證據(jù)。

在醫(yī)學(xué)治療中，我們經(jīng)常依賴于所謂的替代終點(diǎn)的變化，而不是真正終點(diǎn)的變化。比如，在治療心臟病時(shí)，我們可能會(huì)根據(jù)血壓變化調(diào)整治療方案，因?yàn)槲覀儾⒉荒苤苯涌吹街委熓欠裾嬲淖兞诵呐K病發(fā)作、卒中或死亡的概率。再比如，我們會(huì)通過(guò)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白A1c的變化來(lái)評(píng)估糖尿病的治療效果，而不是根據(jù)預(yù)期壽命或被大眾認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)試。雖然替代癥狀對(duì)整體目標(biāo)來(lái)說(shuō)似乎很合理，但這些替代指標(biāo)很少能夠通過(guò)嚴(yán)格的論證。不管怎么說(shuō)，這些不牢靠的證據(jù)都是導(dǎo)致醫(yī)生關(guān)注替代指標(biāo)的原因，從而進(jìn)一步導(dǎo)致過(guò)度檢查、非必要的操作，以及藥物濫用的行為。

無(wú)論是對(duì)個(gè)體患者沒有進(jìn)行充分的檢查，還是只從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尋找案例，淺度證據(jù)（不可靠的證據(jù)）都導(dǎo)致了淺度醫(yī)療（不可靠的醫(yī)療實(shí)踐），進(jìn)而引發(fā)了大量誤診和非必要的操作。這不是一個(gè)小問(wèn)題。2017年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)更改了對(duì)高血壓的定義。這一改動(dòng)沒有任何可靠證據(jù)的支持，卻導(dǎo)致被診斷患有高血壓的美國(guó)人新增了3 000多萬(wàn)。7這是多么大規(guī)模的誤診！

然而，即使沒有這些中心指令，“一對(duì)一”的醫(yī)療實(shí)踐也會(huì)導(dǎo)致許多誤診。在美國(guó)的診所中，復(fù)診患者的平均就診時(shí)間是7分鐘，首診患者是12分鐘。而這種夸張的就診時(shí)間不足的現(xiàn)象，并不局限于美國(guó)。幾年前，當(dāng)我訪問(wèn)韓國(guó)三星醫(yī)療中心時(shí)，我的領(lǐng)隊(duì)告訴我，那里醫(yī)生的平均問(wèn)診時(shí)間只有2分鐘。難怪誤診率那么高！患者和醫(yī)生雙方都認(rèn)為醫(yī)生的問(wèn)診時(shí)間太短了。最近，亞拉巴馬大學(xué)伯明翰分校的醫(yī)療中心做了一項(xiàng)調(diào)查，請(qǐng)患者用兩個(gè)詞來(lái)描述他們的醫(yī)生。8我將調(diào)查結(jié)果做成了一個(gè)“詞云”（見圖2-1）。

圖2-1　描述醫(yī)生的“詞云”

資料來(lái)源：改編自B. Singletary et al.“Patient Perceptions about Their Physician in 2 Words: The Good, the Bad, and the Ugly,” JAMA Surg (2017): 152(12), 1169-1170。