五 代理同意的再思考：親人與朋友

導(dǎo)言

近幾十年來代理決策制度在西方國家（尤其是美國）取得了飛速的發(fā)展。^[1]各種形式的病人事先指示文件，例如“生前預(yù)囑”（living will）、“預(yù)先指令”（advance directive）和“持久委任書”（the durable power of attorney），都被法律認(rèn)可并在實踐中得到頻繁應(yīng)用。越來越多的病人采用這些文件來指定當(dāng)其失去行為能力時可以為其作代理決策的人選。由此被指定的代理決策人（或代理人）是根據(jù)病人之前表達(dá)或持有的意愿來為病人作醫(yī)療決策的。因此，只有理解病人的價值觀和期望并且愿意遵從它們的人才是適合的代理決策人選。實踐中被指定為代理人的通常是病人的家屬或朋友。

毫無疑問，醫(yī)療技術(shù)主導(dǎo)下人們平均壽命的延長乃是代理人制度興起的背景。今天幾乎所有的社會中老年人在人口中所占的比重都在加大。^[2]癡呆或其他認(rèn)知能力紊亂常常減弱老年人的行為能力，結(jié)果導(dǎo)致為無行為能力的老年患者作醫(yī)療保健代理決策的需求顯著增長。這在過去并不是一個突出的問題，因為在以前的醫(yī)療技術(shù)條件下這些患病的老年人可能早已去世了。

但是，若把當(dāng)代西方興起的代理決策模式看作行為能力受限的老年人在人口中所占比例上升這一事實的必然結(jié)果、或者說成是唯一的應(yīng)對方式，則是誤導(dǎo)的。無行為能力病人數(shù)量的增加當(dāng)然會引起臨床實踐中代理決策的需求增加。但是這種需求自身不能夠決定誰應(yīng)該被指定為代理人或者一個代理決策應(yīng)該如何作出這樣的問題。除了科學(xué)技術(shù)的原因之外，我們還必須從更廣泛、更深刻的文化因素出發(fā)來說明當(dāng)代西方社會所采用代理人的指定和代理決策的特殊方式。本章認(rèn)為，一個社會中的代理決策模式的形成首先并主要是由那個社會所接受的占主導(dǎo)地位的生命觀與人際關(guān)系觀所決定的。由此觀之，我們最好把代理決策的美國模式視為西方占主導(dǎo)地位的生命觀和人際關(guān)系觀在當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域內(nèi)的反映。

如果我們把代理決策的美國方式和中國的實踐中所采取的方式加以對比的話，會更清楚認(rèn)識到以上觀點。盡管生命倫理學(xué)學(xué)者已經(jīng)把美國的“預(yù)先指令”的某些形式上的安排引薦入中國社會，以期對無行為能力病人的醫(yī)療決策有所幫助，但是中國病人卻很少對此感興趣。中國病人理所當(dāng)然地認(rèn)為醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)由整個家庭而不是由病人單獨作出。即使在病人有行為能力的時候也是由整個家庭承擔(dān)醫(yī)療決策的責(zé)任，那么當(dāng)病人失去了行為能力時，唯一合乎邏輯的結(jié)論是家庭應(yīng)該繼續(xù)承擔(dān)這個責(zé)任。在這種文化背景下，病人實際上并沒有多少空間和必要來就自己的醫(yī)療事務(wù)準(zhǔn)備正式的預(yù)先指令或持久委任書。

有人論證說當(dāng)代西方的代理決策模式是道德進(jìn)步的反映。對他們來說，當(dāng)病人有行為能力時，他贏得了控制自己身體、健康和生活的權(quán)利，這在道德上是值得贊美的。當(dāng)一個人不再有行為能力時，還能有機(jī)會通過代理決策把這種權(quán)利延伸下來，這更令人興奮。而代理決策的形式安排以明確的法律方式提供這樣一種機(jī)會。因此，在他們看來，代理決策制度體現(xiàn)了病人權(quán)利運動的真正勝利。的確，有人認(rèn)為西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了革命性的轉(zhuǎn)變。即，從傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的醫(yī)療家長主義轉(zhuǎn)向當(dāng)代以病人為中心的自我決定和自主模式。相應(yīng)地，任何沒有經(jīng)歷過這種轉(zhuǎn)變的文化，對他們而言都是落后于時代的，并存在倫理問題的。

然而，本章試圖論證，即使把傳統(tǒng)的醫(yī)療決策描述為以醫(yī)生為中心的家長主義是準(zhǔn)確的，依然有必要指出，從比較哲學(xué)的觀點來看，這種“家長主義”內(nèi)涵在東西方不盡相同：西方奉行個人主義模式，中國則奉行家庭主義模式。兩種不同的醫(yī)療決策模式體現(xiàn)了兩類不同的對人類生活和人際關(guān)系的綜合看法。正是這種綜合的道德視角，而不是其他任何抽象的和形式的道德原則，才能最終解釋中美兩國代理決策實踐模式的差異。否則，我們對之所作的任何道德評價，充其量是膚淺的，甚至可能是誤導(dǎo)的。

本章的下一節(jié)將比較西方和中國的醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)。我將說明為什么西方傳統(tǒng)最好理解為個人主義的，而中國則是家庭主義的，并顯示這些不同傳統(tǒng)如何在當(dāng)代導(dǎo)致了不同的代理決策模式。第二節(jié)以亞里士多德對理想的人際關(guān)系的解釋作為西方在這個問題上的道德觀的代表，以儒家的解釋為中國道德觀的代表。我們需要在方法論上區(qū)分道德理論（moral theory）、道德觀（moral account）和道德視角（moral perspective）^[3]，本文將在這個基礎(chǔ)上揭示西方和中國在理想人際關(guān)系上的道德視角方面的根本差異。前者以友愛為模型，具體體現(xiàn)在西方醫(yī)療決策的個人主義模式上，后者則訴諸“仁”，具體表現(xiàn)為家庭主義的范式。西方當(dāng)代社會代理決策發(fā)展的一般趨勢符合亞里士多德對理想的人際關(guān)系的解釋，相應(yīng)地，中國模式則與儒家觀點一致。最后一節(jié)探討中國家庭決策方式的優(yōu)點，并更一般地反思中國家庭主義的道德視角對當(dāng)代世界的意義。

一、醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)：西方與中國

1）西方醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)：醫(yī)療決策的個人主義模式

既然醫(yī)學(xué)實踐以人類主體為自己的專業(yè)對象，它必然同時涵蓋兩個維度：技術(shù)和倫理。西方的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)傳統(tǒng)至少在希波克拉底的誓言中就已具雛形了。^[4]該誓言要求醫(yī)生用他卓越的知識與技術(shù)來為病人謀福利，這一要求塑造了西方傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本方向。在這一傳統(tǒng)下，醫(yī)師必須把病人的健康利益置于在自己的經(jīng)濟(jì)利益之上。然而這一傳統(tǒng)被當(dāng)代學(xué)者批評為包含著強(qiáng)烈的醫(yī)學(xué)家長主義傾向，因為該傳統(tǒng)認(rèn)為，醫(yī)生有權(quán)按照自己的判斷去尋求病人的最大利益，無論病人自身的意愿為何。對這些批評者而言，只有通過現(xiàn)代的、非醫(yī)學(xué)的、為啟蒙運動所強(qiáng)化的、自由主義的社會政治哲學(xué)，個體的病人才逐漸獲得了知情同意的權(quán)利，才能為自己的醫(yī)療保健作出決策。^[5]

然而，這些批評者沒有充分注意到醫(yī)療中的細(xì)微差別、醫(yī)患交往的復(fù)雜性質(zhì)和滲透在醫(yī)學(xué)實踐中的具體文化因素的力量。說西方自由主義要求個體的高度自由和自我決定是不錯的。但是進(jìn)一步將希波克拉底傳統(tǒng)解釋為家長主義，認(rèn)為從其為病人謀求最佳利益的主張可以推論出醫(yī)生有權(quán)利“不顧病人的意愿”來作出醫(yī)療決策，則是錯誤的。一個簡單的醫(yī)學(xué)事實是，為了尋求病人的最佳利益醫(yī)生必須獲得病人的合作。完全不顧病人的意愿，醫(yī)生又如何與病人合作呢？的確有些傳統(tǒng)醫(yī)生是非常家長主義的，但是希波克拉底傳統(tǒng)作為一般的醫(yī)學(xué)倫理實踐并沒有包含任何絕對的家長主義（完全不顧病人的意愿），也不包含病人的絕對自我決定權(quán)（完全不顧醫(yī)生的意見）。^[6]毋寧說，它展現(xiàn)了良好的醫(yī)患合作的理想，醫(yī)生在合作中起到積極主動的角色，建議并說服病人接受自己的處方。^[7]此外，傳統(tǒng)西方的醫(yī)療決策的特點可以在與傳統(tǒng)中國的醫(yī)療決策的方式的對比中得到更好鑒別：概括而言，中國是家庭主義的，而西方則是個人主義的。^[8]理由如下。

第一，根據(jù)經(jīng)典描述，古希臘的自由人作為個體的病人能夠在一定程度上參與到醫(yī)療決策中。例如，在柏拉圖對兩類醫(yī)生（醫(yī)治奴隸的醫(yī)生和醫(yī)治自由人的醫(yī)生）的區(qū)分中，我們讀到：

因而你已經(jīng)看到，因為既有奴隸的醫(yī)生，也有自由人的醫(yī)生，一類醫(yī)生從不向奴隸說明其主訴，也不向其詢問；他以具備確定知識的姿態(tài)發(fā)布某種經(jīng)驗指令，完全是以一個專制者的粗率方式來做，然后就急急忙忙地轉(zhuǎn)向另一個生病的奴仆——他就以這種方式減輕了主人對奴仆的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而自由行醫(yī)者大多數(shù)時候都是照管自由人的，他一開始就以科學(xué)的方式徹底調(diào)查情況，并使病人及其家屬對他產(chǎn)生信心。因而他也從病人那里得知一些東西，同時盡最大可能來向病人講解。不得到病人的支持他就不會開出他的處方，并且一旦開出處方他就會堅定地勸告病人服從醫(yī)囑以達(dá)到完全恢復(fù)健康的目的。^[9]

這說明自由人從醫(yī)生那里接受到信息，并且參與到治療的決策中來。它也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生應(yīng)該扮演說服的角色。

第二，從16世紀(jì)起，羅馬天主教道德神學(xué)就支持病人拒絕超常治療的權(quán)利。在對托馬斯·阿奎那有關(guān)保存生命的道德義務(wù)論證的回應(yīng)中，羅馬天主教神學(xué)家區(qū)分了常規(guī)治療和超常治療。根據(jù)這種區(qū)分，一個人僅有義務(wù)通過常規(guī)的手段，比如普通的食物、衣服和藥物等常規(guī)的手段來保存生命。至于什么是常規(guī)的，則要根據(jù)地點、時間和文化的相關(guān)情況而定，并且與一個人的社會地位相稱。接受治療的顯見義務(wù)（prima facie duty）應(yīng)當(dāng)與成功的概率、治療的方便程度直接相稱，與經(jīng)濟(jì)的、身體的、社會的和道德的成本間接相稱。特別是，病人并不被要求僅僅為了保存生命去忍受劇烈的疼痛。例如，如果一個醫(yī)療手術(shù)（比如截肢）伴隨著劇烈的疼痛和對治療的恐懼，那么它就不再是必須做的，病人有權(quán)利拒絕手術(shù)。^[10]

第三，西方對自由和知情同意的強(qiáng)調(diào)可以追溯到有關(guān)“毆打”（battery）的古典日耳曼法，后者比現(xiàn)代自由主義運動早得多。那些日耳曼森林中的自由人制定了他們及其首領(lǐng)都必須遵守的法律。他們享有高度的個體獨立性和不可侵犯性，未經(jīng)本人允許任何人都不得觸摸他人。此外，他們所強(qiáng)調(diào)的是個體的同意，以及在拒絕服從他人的行為中得到表達(dá)的個體自由。事實上，這些集聚在一起的自由人的同意是解決社群中任何重大問題的必要環(huán)節(jié)。^[11]結(jié)果，這些態(tài)度作為“英國人的權(quán)利”（rights of Englishmen）在普通法傳統(tǒng)中得到維護(hù)，堅稱法律必須建立在個體之間所達(dá)成的同意的基礎(chǔ)之上。^[12]

醫(yī)學(xué)知情同意的法律史通常以英國18世紀(jì)的斯萊特訴貝科和斯特布萊頓案（Slate v. Baker and Stapleton）作為開端^[13]，在此案中兩個從業(yè)醫(yī)生因為在分離病人的斷骨前沒有取得病人的同意（出于擔(dān)心引起病人恐懼）而要承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療中知情同意和自我決定的主張在20世紀(jì)美國的一系列重要案例中得到了清楚表達(dá)。^[14]例如，早在1914年，美國Cardozo法官就認(rèn)為：

每一個成年的、有健全心智的人都有權(quán)決定將對自己的身體所作的事；一位實施手術(shù)而沒有得到病人同意的醫(yī)生犯有人身侵害過失，因為他可能造成傷害。除非在某種緊急情況下、病人處于無意識狀態(tài)、而手術(shù)又是必需的、無法等待獲得同意，否則，必須首先得到病人的同意。^[15]

所有這些因素都表明，具有“個體知情同意”色彩的實踐長久以來就是西方醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)的一部分，盡管經(jīng)由現(xiàn)代自由主義運動這種實踐已經(jīng)被提升到一個新的高度。也就是說，個體在西方醫(yī)療決策中始終處于具有相對強(qiáng)勢的、獨立的地位。有關(guān)診斷和治療的嚴(yán)肅對話主要在醫(yī)生和病人之間發(fā)生，接受或拒絕某個治療的最終權(quán)力也一般掌握在作為個體的病人手中。這就是為什么西方模式最好被描述為個人主義的緣由。^[16]

現(xiàn)代的自由主義和公民權(quán)利運動把滲透于西方醫(yī)療傳統(tǒng)中的個人主義模式推向了高峰。一方面，隨著對病人自我決定的強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生的傳統(tǒng)角色——即，為了病人最佳利益而引導(dǎo)與說服病人接受某個治療方案——遭到了壓制和輕視。另一方面，法律機(jī)制越來越多地卷入醫(yī)療實踐之中，比如預(yù)先指令和持久委任書，進(jìn)一步減少了家庭參與到醫(yī)療決策中的可能性。準(zhǔn)確地說，預(yù)先指令是這樣一種策略，憑此一個人可以把個體自我決定的權(quán)利延伸到可能的將來，即使那時病人已不再有行為能力做出這樣的決策。設(shè)定持久委任則是指定另外一個人作為自己唯一的代表來為自己作醫(yī)療決策，并且所有這些決策都應(yīng)當(dāng)依照被代理人的意愿和價值觀來進(jìn)行。在美國大多數(shù)州的現(xiàn)行成文法中，一個無行為能力的病人如果沒有寫下預(yù)先指令，那么他的家屬將依照特定優(yōu)先次序被默認(rèn)為代理決策人。例如，在德克薩斯州的優(yōu)先順序為：配偶、經(jīng)所有其他成年子女同意推舉的某個成年子女、成年子女中的多數(shù)、父母。相應(yīng)地，填寫持久委任書就是指定某個或者不在法律名單之上、或者不在法律所規(guī)定的第一順位上的人作為自己的代理人。這種借助法律機(jī)制指定代理人的方式排除了其他可能代理人選，最終只留下唯一的代理決策者。因而，在這種實踐中家庭的團(tuán)結(jié)與完整受到潛在威脅。然而，大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家卻完全沒有意識到這個危險的存在?？紤]西方個人主義傳統(tǒng)的背景，這點或許不足為奇。

2）東方醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)：醫(yī)療決策的家庭主義模式

儒家的價值觀構(gòu)成中國醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)的核心。盡管道家哲學(xué)在很大程度上塑造了中國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論，大乘佛教教義也影響了中國醫(yī)生的倫理行為，但是設(shè)定了中國醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)的基調(diào)的乃是儒家的道德教導(dǎo)。^[17]儒家把醫(yī)學(xué)當(dāng)作“仁術(shù)”，它幫助人們預(yù)防疾病、減輕痛苦、促進(jìn)健康。盡管中國道家和佛家在很多問題上都與儒家的立場有分歧，但是他們同意儒家把醫(yī)學(xué)當(dāng)作仁術(shù)，并同意在這個基礎(chǔ)上所建立的醫(yī)生、病人和家庭之間的適當(dāng)關(guān)系。^[18]

與西方相比，中國醫(yī)療決策模式的顯著特征可描述為家庭主義的。以儒家的觀點看，是整個家庭而不是單獨的個體構(gòu)成社會生活中的最終自主單位。家庭成員的疾病被當(dāng)作整個家庭的問題，家庭對這個病人具有特殊的信托責(zé)任。這并不意味著要剝奪病人為自己作決定的權(quán)利。確切地說，家庭在醫(yī)療決策中的角色恰恰是因為分擔(dān)病人負(fù)擔(dān)而得到贊賞的，這些負(fù)擔(dān)包括聽取醫(yī)生介紹和與醫(yī)生討論的負(fù)擔(dān)。對中國人來說，在醫(yī)療決策中家庭自主就一般地等同于病人自主。^[19]

這并不是說病人被排除在醫(yī)療決策的過程之外。在沒有致命的診斷和預(yù)后的任何情況下，如果病人愿意的話，病人可以與家人一起同醫(yī)生對話。然而，中國的病人通常不想?yún)⑴c醫(yī)療決策過程。這主要是因為他們作為病人處在疾病、痛苦和不適之中，需要休息和放松而讓家人代表自己與醫(yī)生打交道。一般說來，他們相信家人會妥善地照顧自己，因而他們自己就不必費事直接與醫(yī)生討論了。

正如上一章已經(jīng)論述的，在特殊情況下，比如有嚴(yán)重的疾病時（尤其是有致命的診斷或預(yù)后時），中國家庭通常會對病人隱瞞真相。他們認(rèn)為把不好的消息直接告訴給病人是缺乏同情心的，而且擔(dān)心把這些信息會給病人造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而使病人的健康惡化、或者使治療效果大打折扣。因此，從古代開始中國的醫(yī)生就開始遵循這樣一個實踐中的倫理規(guī)則：不把致命的診斷和預(yù)后直接告訴病人；而是告訴給病人的家屬。如果家屬認(rèn)為把真相告訴給病人是合適的，那么也應(yīng)該由家屬、而不是醫(yī)生去告訴病人。

簡言之，在中國人看來，為病人作出醫(yī)療決策——包括接受或者拒絕醫(yī)生所擬定的治療方案——是家庭作為一個整體的責(zé)任。醫(yī)生必須和家屬合作而為病人治療。此外，家屬給出的治療同意只是口頭上的，并無書面的形式，無論醫(yī)生所給出的治療是草藥還是針灸。^[20]在手術(shù)同意書上簽字對中國人來說是一個完全新的實踐。它是隨著現(xiàn)代西方的外科學(xué)的引進(jìn)而在20 世紀(jì)被引進(jìn)到中國來的，并且如我們已經(jīng)提到的，知情同情有其自己特殊的、對中國人而言完全陌生的法律背景。有趣的是，在西方是由病人自己簽手術(shù)同意書，而中國人卻代之以完全不同的方式——由家屬代表病人來簽手術(shù)同意書。這種改變戲劇性地揭示了中國醫(yī)療決策的家庭主義模式的特征：無論病人是否有行為能力，也無論病人是否實際參與了決策過程，醫(yī)療決策都被看作是由整個家庭作出的，病人乃是屬于這個家庭的一員。^[21]

在此背景上不難理解為什么很少中國病人會對預(yù)先指令或制定代理決策人發(fā)生興趣。如前所述，當(dāng)病人沒有行為能力時，整個家庭理所當(dāng)然地繼續(xù)承擔(dān)責(zé)任。如果病人有特殊的愿望，他就應(yīng)該告訴給家人。^[22]相反，如果病人寫下了正式的預(yù)先指令，那么它會被認(rèn)為是一種對家庭的疏離，或者不信任家人照顧自己的利益的表現(xiàn)。持久委任書對中國人而言是不可行的，因為挑選一個家庭成員作為自己唯一的決策者而忽視其他家人的做法等于破壞了整個家庭的一體性、團(tuán)結(jié)和和諧。最后，對中國人來說，有家屬在身旁卻指定家庭之外的人作自己的醫(yī)療保健代理人，這幾乎是不可想象的事，因為這將嚴(yán)重違背中國人在人際關(guān)系上內(nèi)外有別的原則和道德敏感性。^[23]

二、理想的人際關(guān)系類型：亞里士多德主義與儒家

如果不借助對中西不同代理決策方式背后的道德視角的思考，就很難深刻理解二者之間差別的真實意義。在我看來，中西在醫(yī)療決策上的家庭主義和個人主義模式分別反映了兩種不同的關(guān)于人類生活與關(guān)系的道德視角，具體而言，就是儒家和亞里士多德主義的區(qū)別^[24]。亞里士多德的友愛（philia）乃是個人主義人際關(guān)系的典范，而儒家的仁愛則是家庭主義的典范。亞里士多德根據(jù)目的論的道德原則重塑了西方人際關(guān)系的個人主義視角，儒家則根據(jù)“仁”的原則重建了中國人際關(guān)系的家庭主義視角。它們是構(gòu)建人類理想關(guān)系的兩種根本不同的途徑。以持久委任書為代表的西方醫(yī)療決策模式與亞里士多德對理想的人際關(guān)系——完善的友愛——的解釋相一致。而中國醫(yī)療決策的家庭主義模式則與儒家對理想的人際關(guān)系——仁——的解釋相一致。^[25]

我們有把握說，儒家作為中國哲學(xué)和文化的中堅力量，在本質(zhì)上塑造了中國的家庭主義的醫(yī)療決策模式。西方卻更加多元化。盡管亞里士多德主義以其淵博的哲學(xué)體系而有著普遍的影響，并通過托馬斯·阿奎那的解釋在基督教中得到發(fā)揚，但其他思想在塑造西方思想傳統(tǒng)的個人主義方向方面同樣有影響力。盡管本章把亞里士多德對理想人際關(guān)系的解釋當(dāng)作重塑西方個人主義道德觀的代表，這決不意味著西方當(dāng)代的代理決策模式是由亞里士多德對友愛的解釋所單一決定的。

（1）亞里士多德的說明

對亞里士多德來說，理想的人際關(guān)系建立在理想的友愛之上。在《尼各馬可倫理學(xué)》中他用整整兩章的篇幅討論了友愛，并主張“友愛是德性，或包含著德性，而且它是生活的最必需的東西之一”（1155a）。友愛在生活所有的外部條件中、在生活的所有時刻中都必不可少，并貫穿于人的本性之中。亞里士多德用友愛來描述所有類型的人際關(guān)系，包括家庭關(guān)系。例如，他宣稱：“父母似乎對子女有天然的友愛，子女對父母也是如此?！保?155a）^[26]

亞里士多德區(qū)分了友愛的種類：基于快樂的友愛、基于有用的友愛和基于德性的友愛。依他的觀點，為了快樂和效用的友愛是不完善的，因為一個人是為了快樂或者效用而愛他人，而不是愛那個人本身。只有基于德性的友愛才是完善的：“完善的友愛是德性相似的好人之間的愛，因為他們相互間都因?qū)Ψ阶陨碇识Ｍ茫麄冏陨硪捕际呛萌恕保?156b）。因此，對亞里士多德來說，理想的人際關(guān)系就是這種完善的友愛：每個人自己都是好人，并且為了對方的善本身而相互友愛。

亞里士多德友愛論中最有趣的部分是對友愛來源的論證。他提示說，友愛可以參照自愛（philauton）來理解。正是在這里我們發(fā)現(xiàn)了亞里士多德觀點最不同于儒家觀點的地方。對亞里士多德來說，愛人最終乃是衍生于自愛的：^[27]完善的友愛反映的是有德性的人的自愛。人怎么對待自身就怎么對待朋友，因為“朋友是另一個自我?！?a href="#new-notef28">^[28]確切地說，另一個自我是什么呢？亞里士多德提供的關(guān)于自我和另一個自我的一個清楚明白的例子是父母和子女之間的友愛：

父母愛子女正如愛他自身。因為那來自他的東西就是他的另一個自己，[之所以是另一個，是因為]派生的東西是分離于所從出的東西的。子女愛父母是因為他們把自己看作是從父母那里產(chǎn)生出來的。（1161b，著重部分為筆者加）

子女可以看作父母的另一個自我，因為他們來自父母，這一點可以由強(qiáng)調(diào)父母和子女在生物學(xué)上特征上的相似而得到強(qiáng)化。即，盡管父母和子女是不同的個體，但是他們有生物學(xué)上的延續(xù)性，所以他們對彼此而言是另一個自身。然而，這種解釋并不能涵蓋亞里士多德討論的主要友愛類型，比如同邦人、同族人、同船人之間的友愛，它們“更像是某種共同體中的友愛，因為它們反映出某種契約”（1161b）。因而問題是，那些沒有親緣關(guān)系的朋友如何能夠彼此成為另一個自我？

Suzanne Stern-Gillet為這個困難提供了一個令人信服的解釋。依她的理解，對亞里士多德來說自我最好理解為一個規(guī)范性的而不是描述性的概念：如果個體的本質(zhì)是他的靈魂（nous），那么自我所意指的就是靈魂的各個部分——營養(yǎng)的、感覺的、理智的部分——之間的平衡狀態(tài)。自我的本性是完整的靈魂，它存在于靈魂的理智部分，并使靈魂的所有活動協(xié)調(diào)一致。因此，對亞里士多德來說：

卓越的人一心一意，他的整個靈魂都向往著同樣的事情。他希望并促進(jìn)著自己本身的善，因為一個好人就是要努力獲得善。并且他這么做是為了他自身之故，因為他追求善是為了他自身的理智部分，而這個部分似乎正是一個人的真實自我。（1166a）

在靈魂依據(jù)理智部分而調(diào)節(jié)統(tǒng)一自身各部分的反思活動中，自我作為一種規(guī)范性成就體現(xiàn)在理智和道德活動中。在這個意義上，不道德的個體不是“自我”，因為他違背了靈魂中應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)他的那個部分。只有善的個體才是真正的“自我”。真正的朋友對彼此是另一個自我，因為他們具有相同的靈魂狀態(tài)，或者說“同聲同氣”。^[29]

這個意義上的朋友（作為另一個自我）是亞里士多德友誼政治學(xué)的主要興趣所在。在亞里士多德的城邦中公民彼此是朋友，一起生活、一起工作、彼此關(guān)愛，視對方為另一個自我。顯然，作為另一個自我，公民之間所分享的不是生物學(xué)上的、而是文化上的同一性?！拔幕系摹币馕吨暗赖碌摹焙汀袄碇堑摹薄＞唧w而言，公民分享共同的宗教、社會、政治價值，并實行相同類型的道德推理。父母和子女不僅在生物學(xué)上彼此相似，而且還在文化上作為彼此的另一個自我，因為父母同時是子女道德和理智發(fā)展的原因（參見1161a）。簡言之，對亞里士多德來說，公民在文化上是彼此的另一個自我，因為他們分享著道德和理智上的相同本性。^[30]

這種理想人際關(guān)系的設(shè)想根本上是個人主義的，因為它是在相似的個體靈魂之間的狀態(tài)中建立友愛關(guān)系。理想的人際關(guān)系是完善的友愛，而完善的友愛必然包括為他人自身之故而愛他人。但困難在于，如果人在本性上只愛自己，他如何可能愛他人？亞里士多德的解決方法是：當(dāng)他人是另一個自我時，這就是可能的。他人是如何成為另一個自我呢？當(dāng)他人達(dá)到了與我相似的靈魂狀態(tài)時，他人就是另一個自我，因為所謂的自我本質(zhì)上不過是靈魂的一種特殊狀態(tài)而已。靈魂的相似狀態(tài)意味著相似的道德和理智品質(zhì)。因而，對亞里士多德來說，友愛的根本來源是自愛：當(dāng)他人與自己分享相似的道德和理智品質(zhì)時，一個人就會愛他人。這種愛的關(guān)系構(gòu)成了亞里士多德的理想人際關(guān)系。

（2）儒家的說明

儒家認(rèn)為理想的人際關(guān)系是以“仁”的特征為基礎(chǔ)的關(guān)系。在儒家看來，仁是個體的基本德性，并且設(shè)定了人類社會的基本原則。有趣的是，像亞里士多德的友愛一樣，儒家的仁也意味著愛人（《論語·顏淵》）。然而，儒家強(qiáng)調(diào)人需要在五倫——父子、君臣、夫婦、長幼、朋友——中踐履仁。^[31]在儒家看來，五倫代表所有重要的人際關(guān)系的自然類型，并由此奠定了人類社會的基本模式。^[32]因而，仁不僅意味著愛人，而且意味著愛有等差，亦即，愛人必須按照一定的秩序，并且與不同類型的人際關(guān)系的不同重要性相稱，這是因為相對仁的踐履而言，不同類型的關(guān)系具有不同的道德意義。由此，儒家仁的要求并不是一個空泛的道德要求，而體現(xiàn)為相應(yīng)于特定人際關(guān)系的具體德性，比如，子女對父母應(yīng)當(dāng)具有孝的德性。

除了朋友之外，其他四倫對卷入關(guān)系中的雙方的德性都有著不對稱的要求，但不對稱的德性恰恰是為了讓關(guān)系能夠依照其本性協(xié)調(diào)發(fā)展。例如，父母對子女要慈愛，子女對父母要孝順；君主對臣民要仁愛，臣民對君主要敬重。仁慈、孝順、仁愛、敬重都是具體的德性，對關(guān)系中的各方做出具體的、合乎其位置的行為要求。只有朋友關(guān)系才包含對稱的德性：忠誠，朋友之間應(yīng)該彼此忠誠。

需要注意的是，在儒家看來，家庭關(guān)系（父子、夫婦、長幼）比君臣或朋友關(guān)系更重要，因為后者可以自愿終結(jié)，而家庭關(guān)系卻是無所逃于天地之間的。^[33]在這個意義上，血緣關(guān)系對儒家仁的觀念具有特殊的本質(zhì)意義。毫無疑問，私人的友愛關(guān)系也是儒家生活的重要部分。^[34]儒家和亞里士多德在真正的友愛的性質(zhì)上并無爭議；即，一個人應(yīng)該為了朋友自身的緣故而為朋友謀求善。但儒家從來沒有把朋友關(guān)系比喻為兄弟關(guān)系。^[35]儒家也絕對不能接受以朋友關(guān)系作為家庭關(guān)系的一般模型。對儒家而言，家庭關(guān)系自身組成一類關(guān)系，對仁的生發(fā)而言它是如此的基礎(chǔ)性，以至于不能依照朋友關(guān)系來揭示。^[36]

那么，仁的來源是什么？是什么動機(jī)使一個人依照仁的原則來組織他的人際關(guān)系呢？我們已經(jīng)表明亞里士多德的友愛來自自愛。一個人愛他的朋友是因為朋友是他的另一個自我。相反，即使儒家的仁愛包含了自愛，但它與亞里士多德的自愛也根本不同。對儒家而言，一個人愛他人并不因為他人是另一個自我，而是因為他人是自己的親人。仁作為愛首先建立在一個人對父母和兄弟的自然感情之上?？鬃诱J(rèn)為，“孝悌也者，其為仁之本歟！”（《論語·學(xué)而》）換言之，亞士多德認(rèn)為人在本性上是自愛的，儒家則認(rèn)為人本性上是愛父母和兄弟的。一個人要做的只是把這種孝悌之情推及所有人。此外，一個人的親屬也有遠(yuǎn)近親疏之別，因而仁要求以適合的程度和方式去愛他們，亦即，仁是包含內(nèi)在差異的愛。

儒家的仁是道德生活的基礎(chǔ)。如孟子所言，“仁，人心也”（《孟子·告子上》），并且仁是天所設(shè)定的人類倫理規(guī)范的屬性：“盡其心者，知其性也。知其性，則知天矣。存其心，盡其性，所以事天也。夭壽不二，修身以俟之，所以立命也”（《孟子·盡心上》）；或者“仁者，人也，親親為大”（《中庸》）^[37]。亞里士多德規(guī)范性的自我概念通過靈魂中的理智部分而得到界定，在靈魂的狀態(tài)中作為一個個體的自我得以顯現(xiàn)。與此相對，孔子的規(guī)范性的自我概念卻建立在仁的基礎(chǔ)上，仁只能在特定的人際關(guān)系中通過愛的行為而得到實現(xiàn)。^[38]

簡單地講，亞里士多德的自我主要由個體靈魂的理智狀態(tài)來界定，而儒家的自我則主要由人類生活不可缺少的基本關(guān)系來界定。^[39]一個人沒有基本的家庭關(guān)系就無法生存，那么基本的家庭關(guān)系就在這個意義上內(nèi)在于每個人。有鑒于此，儒家的自我首先并主要地是由家庭關(guān)系來規(guī)定的。如果說，亞里士多德的自我概念是理性主義的、個人主義的，那么儒家的自我概念則是關(guān)系主義的、家庭主義的。^[40]

總之，在理想的人際關(guān)系上儒家和亞里士多德主義的相似之處在于它們都主張為他人自身的善的緣故而愛他人。然而，它們在這種愛的來源問題上卻有著根本的分歧。對亞里士多德主義而言，友愛的來源是自愛。但是對儒家來說，愛的來源是親親之愛。儒家和亞里士多德主義之間的這種差異隱含了對自我的不同理解。亞里士多德的自我概念是一個靈魂的和諧狀態(tài)，因而它必然是個人主義的；儒家的自我概念是仁的狀態(tài)，因而必然涉及到人際關(guān)系。^[41]

三、對代理決策的進(jìn)一步思考

亞里士多德對友愛的解釋和儒家對仁的解釋不可能窮盡西方個人主義和中國家庭主義在人際關(guān)系問題上的所有道德立場。但是它們確實清楚地展示了這些立場的某些突出特征。本質(zhì)上講，本文論證了西方代理決策的當(dāng)前發(fā)展可以通過西方個人主義的道德觀（以亞里士多德對理想的人際關(guān)系的解釋為代表）得到解釋，而中國在此問題上的進(jìn)路可以通過中國的家庭主義道德觀（以儒家對理想的人際關(guān)系的解釋為代表）得到說明。這兩種觀點之間的差別根植于它們各自所處的醫(yī)學(xué)、文化、哲學(xué)的傳統(tǒng)和語境中。這意味著，在考慮不同的代理決策模式的時候，我們應(yīng)該把它們放回到各自的綜合道德視角和語境中考察，避免草率褒貶其中任何一個模式。我們應(yīng)該采取比較的策略發(fā)現(xiàn)它們各自的優(yōu)缺點。在最后這一部分中，我力圖概括總結(jié)一下中國的代理決策模式的優(yōu)點，以表明我們不應(yīng)該簡單地拋棄這種方式，像某些學(xué)者建議的那樣。

的確，指定代理人就是要找到一個熟悉自己的價值觀和期望、并且愿意按照這些為自己作出決策的人。這樣的人在亞里士多德那里更像是一個完善的朋友，而不是家庭成員。為了更好地彼此理解，個體之間需要有相似的道德和理智品質(zhì)。然而，家庭成員未必分享相同的道德和理智品質(zhì)。因此，家庭成員并不是亞里士多德意義上的完善的朋友。這就可以解釋為什么當(dāng)代美國的病人常常指定一個家庭之外的人擔(dān)當(dāng)自己的代理人，這樣的代理人可以被看作亞里士多德完善的朋友意義上的“另一個自我”。

儒家從不以友愛來解釋家庭關(guān)系。不同的道德和理智品質(zhì)，與父母和子女之間的“親親”無關(guān)。對儒家而言，每一家庭成員都應(yīng)該抱有尊重家庭道德權(quán)威的態(tài)度，并且愿意為了家庭的和諧作貢獻(xiàn)。以下行為在儒家看來是完全不適當(dāng)?shù)模阂粋€家庭成員把自己的觀點看作完全不可妥協(xié)的、絲毫不肯向其他成員讓步、或者不愿將其他成員的合理要求和建議納入考慮。在儒家看來，全家人共同作決策乃是理所當(dāng)然的事。

代理決策一般涉及以下兩個基本問題：（1）誰應(yīng)當(dāng)被任命為代理人？（2）代理人應(yīng)該如何為病人作醫(yī)療決策？從西方當(dāng)前占主導(dǎo)地位的代理決策模式來看，答案如下：（1）能夠可靠地理解病人的愿望和價值觀，并且愿意遵從的人應(yīng)該被任命為代理人；（2）應(yīng)該盡可能地按照病人的愿望和價值觀作決策。而從中國的家庭主義模式出發(fā)，對這些問題的答案卻是根本不同：（1）家庭作為一個整體應(yīng)該成為病人的代理決策者；（2）應(yīng)該按照病人的最佳利益來作決策——這既有可能與病人最近表達(dá)的愿望一致，也可能不一致。如果家屬發(fā)現(xiàn)病人的最近愿望與病人的利益相沖突，那么家屬就有權(quán)不遵從這些愿望。

中國的家庭主義決策模式有優(yōu)點嗎？答案是肯定的。首先，通過對病人利益的全盤考慮，而不是僅僅膠著于病人最近的愿望，可以更好地保護(hù)了病人的健康和生活，因為有時候遵從病人最近的愿望未必符合病人的最佳利益。其次，它更具彈性，能夠包容新的臨床境況。例如，有益的治療手段可能已經(jīng)有了新的發(fā)展，而病人在寫預(yù)先指令時并沒有認(rèn)識到。在這種情況下，簡單地遵守病人的指令會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。第三，儒家的模式能夠避免所謂的人格同一性問題，這是一個困擾代理制度的重大問題。對一些學(xué)者來說，心理標(biāo)準(zhǔn)是判斷人格同一性的通常標(biāo)準(zhǔn)。然而，寫下預(yù)先指令時的那個有行為能力的病人與如今這個喪失了行為能力的病人是否還能在人格上被合理地看作同一個人，是一個沒有明確答案的難題。在有嚴(yán)重認(rèn)知損害的病人的案例中困難尤為突出。因為在這種情況下，病人精神改變?nèi)绱酥?，以至于他不能再被合理地看作是同一個人。如果是這樣，那么為什么代理人還要用病人過去寫下的預(yù)先指令作為其作決策，而這個病人已不再是同一個人了？^[42]很明顯地，困難源于人格同一性的心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。然而儒家的人格同一性概念卻不是一個心理學(xué)概念。儒家是在關(guān)系中、而不是在分離的個體中確定人格同一性的。一個人的身份首要的是由他在家庭中所扮演的角色所決定，而與他的心理特征無關(guān)。無論他/她的認(rèn)知和情緒狀態(tài)如何改變，他/她的家庭關(guān)系依然如故：他/她依舊為人子，為人父、為人母、為人夫、為人婦、為人兄、為人妹，等等。因此，儒家的家庭決策模式可以免受人格同一性問題的困擾。

最后，中國的醫(yī)療決策的家庭主義模式可以作為一個有啟發(fā)性的例子，為我們展現(xiàn)一個特殊的道德視角，從這一視角出發(fā)我們可以窺知人類生活和人際關(guān)系問題上的一個真理。這一視角強(qiáng)調(diào)家庭在人類生存中的基礎(chǔ)地位和廣泛功能。它揭示了家庭制度與人類生活的本質(zhì)關(guān)聯(lián)，倡導(dǎo)家庭成員之間的和諧與積極的互動、相互依賴、共同決策。簡言之，儒家珍視家庭，它的一個具有深遠(yuǎn)意義的洞見就是：一個人只有首先在家庭中培養(yǎng)親親之愛，他才可能真正地去愛社會中的其他人。的確，隨著技術(shù)的飛速發(fā)展、社會的急劇變遷，傳統(tǒng)的家庭制度在當(dāng)代世界的許多地方都遭受了程度越來越大的破壞。通過對中西代理決策的比較研究表明，我們有必要深入反思在實踐模式背后起支撐作用的中西思想對理想人際關(guān)系的不同視角，特別是在醫(yī)療決策中家庭所應(yīng)當(dāng)起的功能以及醫(yī)療決策的具體方式。

[1] 參見Sass, Veatch and Kimura,1998。

[2] 幾乎世界上每個地方都產(chǎn)生了這種情況。例如，香港在1977年只有5.7%的人超過了65歲，到1997年這一比例上升為10.4%，幾乎是1977年的兩倍。參見the Harvard Team,1998, Ch. 2。近十年來增長依然很快。

[3] 為了更清楚地理解道德辯護(hù)，有必要區(qū)分道德理論、道德觀和道德視角。本文把道德理論當(dāng)作抽象的道德總結(jié)或原則，它們是具體道德結(jié)論的形式化、一般化。而道德觀則包括一個群體的生活所持有的道德的全部內(nèi)容。它是一種生活方式，不能通過一套有限的原則完全予以形式化。它既包括對可形式化的道德原則的具體解釋，也包括道德故事、敘述、例證、問題的解決方案、特殊的義務(wù)、禮儀、規(guī)則等等的具體范式。最后，道德視角是道德觀在道德問題領(lǐng)域內(nèi)的系統(tǒng)重建，這種重建依靠道德理論提供的結(jié)構(gòu)來進(jìn)行。道德視角憑其一般的框架結(jié)構(gòu)成為有體系的道德方法。道德理論及其具體內(nèi)容提供了這種框架，而道德觀則提供了道德理論的具體內(nèi)容。對這些區(qū)別的更詳細(xì)的說明，參見Fan,2001。

[4] Ludwig Edelstein的著名文章表明，所謂的希波克拉底誓言可能是畢達(dá)哥拉斯主義的改革計劃，而不是希波克拉底派的真實觀點和實踐的文件記錄。參見Edelstein,1967, pp.3—63。然而，有些學(xué)者不再接受Edelstein的解釋。他們論證說，希波克拉底誓言最深奧的指令在畢達(dá)哥拉斯主義中找不到。參見Amundsen,1995, p.1510。無論如何，拋開關(guān)于誓言起源的爭論不說，它的基本倫理內(nèi)容是不矛盾的，尤其是它要求醫(yī)生應(yīng)該為了病人的利益而行醫(yī)，這點在西方醫(yī)學(xué)史上具有深遠(yuǎn)影響。

[5] Robert Veatch是強(qiáng)烈批判希波克拉底式的家長制作風(fēng)的代表。參見Veatch,1981。

[6] 簡單地說，可以有不同的醫(yī)療決策模式：（1）絕對的醫(yī)生權(quán)力（不考慮病人的愿望）;（2）絕對的病人權(quán)力（不尊重醫(yī)生的意見）；以及（3）醫(yī)生和病人合作，醫(yī)生積極主動地給病人建議。很明顯，（3）應(yīng)該是希波克拉底的傳統(tǒng)。由于醫(yī)療決策的復(fù)雜性，（1）和（2）都不是恰當(dāng)?shù)哪Ｊ健?/p>

[7] 考慮病人的意愿并不意味著醫(yī)生必須接受它。希波克拉底傳統(tǒng)的內(nèi)涵是，醫(yī)生是否接受病人的意愿取決于醫(yī)生對病人最大利益的判斷。同樣地，如果病人愿意的話，病人就有權(quán)利不接受醫(yī)生的處方。例如，希波克拉底派強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)是協(xié)助自然的藝術(shù)。醫(yī)生為病人所做的僅僅是用養(yǎng)生法把阻礙自然的東西從病人身上除掉。為了達(dá)到這個目標(biāo)，希波克拉底派堅持認(rèn)為必須要有信心，并與病人愉快地合作，這樣才能獲得機(jī)會。這樣一來醫(yī)生就有必要考慮病人自身的意愿，即使最后醫(yī)生還是不接受它。的確，這是希波克拉底傳統(tǒng)的一個基本要求。例如，《希波克拉底》（Page,1962）中一篇著名的文章《規(guī)則》（Precepts）就聲稱：當(dāng)養(yǎng)生法很嚴(yán)格時，你必須不要長時間地壓制病人長期存在的欲望。在慢性病中，放縱（欲望）也能幫助一個人恢復(fù)健康……生命的精華在于擁有一切可愛的事物，而生命的衰落則與之相反。（Precepts XIV, pp.330—331）“欲望”意指病人的嗜好。醫(yī)生必須設(shè)法滿足病人的嗜好，因為太嚴(yán)格的養(yǎng)生法可能對病人造成傷害。很明顯，希波克拉底的醫(yī)學(xué)行善觀念建立于醫(yī)患之間的積極合作之上。Edmund Pellegrino是當(dāng)代生命倫理學(xué)的代表人物。與病人的自主性相比，他強(qiáng)調(diào)了希波克拉底的醫(yī)學(xué)行善觀點。對Pellegrino來說，病人的自主性可以看作醫(yī)學(xué)行善的必要條件。他和David Thomasma在《后希波克拉底時代的醫(yī)學(xué)誓言》（A Medical Oath for the Post-Hippocratic Era）一文中提出醫(yī)生的責(zé)任包括以下方面：“病人參與到影響他自己的決策中，要尊重我的病人的這種道德權(quán)利，要用病人能夠理解的語言清楚而公正地解釋疾病的性質(zhì)、我所建議使用的治療方案的好處和風(fēng)險。”參見 Pellegrino and Thomasma,1988, pp.205—206。想了解對病人在醫(yī)療決策中的角色的歷史闡釋，可參見Pernick,1982, pp.1—36。

[8] 個人主義是一個模糊的術(shù)語。它通常意指對平等和自由的承諾：尊重個體人格，維持并促進(jìn)個人自主、隱私和自我發(fā)展。歷史學(xué)家和社會學(xué)家在許多不同的語境中使用這個概念，并且把它追溯到許多不同的起源，比如伊壁鳩魯主義、原始基督教、意大利文藝復(fù)興、新教（尤其是加爾文教）、資本主義的興起、17世紀(jì)英格蘭市場社會的興起、現(xiàn)代自然法理論、浪漫主義的興起、古典和新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)，等等。參見Lukes,1973, pp.40—41。本章中的個人主義僅用來與醫(yī)療決策上的家庭主義作對比：個人主義要求病人應(yīng)該為自己作決策，而家庭主義則要求家庭作為一個整體應(yīng)該為每一個家庭成員作決策。

[9] Plato,1961, Laws,4.720b—e，著重號為筆者所加。

[10] 羅馬天主教神學(xué)在相關(guān)問題上對常規(guī)治療和超常治療作了區(qū)分，想了解詳細(xì)的歷史說明，請參考Cronin,1958。有趣的是，當(dāng)代羅馬天主教神學(xué)家Edwin Healy論證說，在20世紀(jì)50年代美國的正常醫(yī)療保健情況下，如果財務(wù)成本超過2000美元，就算超常治療，個人沒有接受這種治療的道德義務(wù)。參見Healy,1956, p.68。

[11] 要了解德國古代法，請參見H. C. Lea,1973; Foote and Wilson,1980; Engelhardt,1991, pp.126—127.

[12] 要了解普通法的起源，請參見Hogue,1985。

[13] Slater v. Baker and Stapleton,95 Eng. Rep.860,2 Wils. K. B. 359（1767）.

[14] Pernick,1982; Engelhardt,1996a.

[15] See Shloendorff v. Society of New York Hospital,211 N. Y. 125,105 N. E. 92,133 N. Y. S. 1143（1914）.

[16] 與中國相比，西方的另一個突出特征是多元主義。西方社會比中國社會表現(xiàn)出更大的多樣性。自古希臘的城邦時代起，西方社會的不同國家和不同地區(qū)在文化、宗教、道德和法律上就表現(xiàn)出巨大的多樣性。雅典對斯巴達(dá)、基督教對猶太教、羅馬天主教對新教以及世俗自由主義對傳統(tǒng)宗教都是多樣性的例證。然而，本文并不研究中西之間的這一對比。

[17] 中國醫(yī)學(xué)倫理的最詳盡的表述出現(xiàn)在初唐名醫(yī)孫思邈的著作中。盡管他受到了大乘佛教的影響，但他的醫(yī)學(xué)倫理融合了佛教的同情教義和儒家的仁義原則，要求醫(yī)生培養(yǎng)仁愛的心靈，在行醫(yī)中追求病人的最佳利益。

[18] 有趣的是，盡管早期道家老子和莊子激烈攻擊儒家的價值，如仁、義、禮、忠等，而后期道家（尤其是道教）通常把儒家的價值觀嫁接到道家的宗教體系上。他們鼓吹儒家價值是善行的表現(xiàn)，在他們以煉金術(shù)和仙丹追求長生不老的過程中，這些善行是必不可少的。參見葛洪：《抱樸子》。

[19] 事實上，正如第3章所論，我認(rèn)為中國的醫(yī)學(xué)實踐表明了一個基本的自主原則，它是家庭的自主，而不是西方的生命倫理學(xué)家主張的個人自主。

[20] 傳統(tǒng)中醫(yī)很少進(jìn)行外科手術(shù)。盡管關(guān)于漢代名醫(yī)華佗的著名故事說他發(fā)明了麻沸散，并做了很多手術(shù)，但華佗的故事只是中醫(yī)的例外情況。

[21] 有人論證說中國傳統(tǒng)家庭的首要特征是服從。例如Richard J. Smith斷言“中國家庭生活（和一般的社會生活）的主題是服從：個人對群體（的服從）、年輕人對年長者（的服從）以及女人對男人（的服從）”。Smith,1983, p.65.我認(rèn)為把中國家庭基于信任的責(zé)任描述為服從是不準(zhǔn)確的。家庭醫(yī)療決策就提供了一個很好的例子，表明“服從”是一個過于簡單的概念，不足以表達(dá)家庭成員之間相互責(zé)任的細(xì)微差別。中國文化的假設(shè)是整個家庭要照顧好病人、為病人謀利益。不僅僅是父母為子女作決策，丈夫為妻子作決策，而且也是子女未父母作決策，為妻子為丈夫作決策，等等。這并不是說每一個家庭成員的話語都有同樣的分量。中國的家庭結(jié)構(gòu)絕非建立在“一人一票”原則上的平等主義民主類型。它最好描述為一種貴族制——盡管沒有人被排除在決策過程之外，但是有能者和有德者在決策上有更多的權(quán)利和義務(wù)。這至少表現(xiàn)在兩點上：首先，年長者（如哥哥）在決策上通常比年幼者（如弟弟）承擔(dān)更大責(zé)任。其次，德高望重者和知識淵博者在家庭中比其他人有更多的發(fā)言權(quán)。中國家庭在醫(yī)療決策上并沒有“服從”的要求，但在決策的過程中有一個自然順序與合作。最后，決策是由整個家庭作出，是整個家庭的決策。中國的家庭決策模式在著名的傳統(tǒng)小說中（如《金瓶梅》和《紅樓夢》）可以找到例證。這些小說中有一些情節(jié)，生動描寫了傳統(tǒng)中國家庭是如何為生病的家庭成員作醫(yī)療決策的。

[22] 家人是否遵從病人的意愿取決于什么是病人的利益。中國文化的假定是家人應(yīng)該為了病人的利益作出醫(yī)療決策。如果家人認(rèn)為遵從病人的意愿不符合病人的最佳利益，那么他們將不遵守病人的意愿。關(guān)注的重點是根據(jù)家庭通常所接受的標(biāo)準(zhǔn)來衡量病人的利益，而不是病人的自主性。

[23] 當(dāng)代西方的一些學(xué)者，比如Hide和James Nelson也論證了家屬作為代理決策者的重要性。Nelson講了一個案例，一位丈夫選擇了一個做律師的表妹、而沒有選擇已同自己一起生活了35年的妻子作自己的醫(yī)療代理人，因為他相信表妹的法律訓(xùn)練使她更有資格勝任代理人的角色。結(jié)果是妻子受到了極大的傷害。參見 Hide and Nelson,1995。然而，這些西方學(xué)者雖然注意到家庭在醫(yī)療決策中的作用，卻經(jīng)常強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人權(quán)利的重要性，即在必要時要發(fā)展可靠的社會法律實踐以限制或取消家屬的代理決策權(quán)。參見Brock,1996, pp.599—618。另一方面，醫(yī)療決策的家庭主義模式深深根植于所有受儒家影響的東亞地區(qū)，而不僅僅是中國大陸。例如，盡管香港受英國文化的影響有一個世紀(jì)了，醫(yī)療決策通常依然是以醫(yī)生為指導(dǎo)、以家庭為基礎(chǔ)的決策模式，而不是基于病人自主性的模式。見 F. Cheng, et al. ,1998, pp. 616—627。

[24] 當(dāng)然，亞里士多德主義和儒家都只是其綜合道德視角的一個代表，我并不是說，它們的學(xué)說可以窮盡它們所代表的道德視角的方方面面。但在本章的范圍里，我們無法涉及所有的細(xì)節(jié)。

[25] 很明顯，亞里士多德在當(dāng)下社群主義和自由主義的爭論中，通常被認(rèn)為是社群主義的代表而不是自由主義的代表。本文把亞里士多德對友愛的解釋看作典型的個人主義，讀者可能會感到有些困惑。不過如果讀者想到我的“個人主義”是和“家庭主義”相對使用的，尤其是在醫(yī)療決策領(lǐng)域中，那么這個難題也就迎刃而解了。與現(xiàn)代的自由個人主義者相比，亞里士多德可能是一個社群主義者。但是與中國的家庭主義者相比，他依然是個人主義者。

[26] 亞里士多德的這種說法似乎已經(jīng)設(shè)定了一個不同于儒家的起點。對儒家而言，不同的人際關(guān)系類型要求不同類型的德性。友愛是對朋友的德性，但不是對其他人的德性，如家人。然而，亞里士多德確實承認(rèn)各種友愛彼此不同：“父母對子女的友愛不同于統(tǒng)治者和被統(tǒng)治者之間的友愛；父親對兒子的友愛也不同于兒子對父親的友愛；男人對女人的友愛不同于女人對男人的友愛。”（1158b）在這個形式上亞里士多德的友愛和儒家的仁相似，即，在不同類型的人際關(guān)系中有不同的表現(xiàn)。接下來我將論證亞里士多德主義和儒家在其他方面的本質(zhì)區(qū)別。

[27] 這并不是說亞里士多德的友愛理論是自私的。盡管為了快樂和利益的友愛是自私的，完善的友愛卻是利他的，因為它需要為朋友的善而愛朋友。自愛僅僅表明友愛之愛的來源，而不是它在實際操作中的特征。

[28] 在《尼可馬可倫理學(xué)》的1166a到1166b節(jié)中，亞里士多德論證了同另一個人的友愛的特征屬于與自己的關(guān)系。一個人如何對待自己就會如何對待朋友。但這個論證是否建立在“朋友是另一個自我”的斷言的前提之上則是一個不清楚的問題。同樣不清楚的是，這個論證是否為了這個斷言提供了任何足夠可信的證明。但無論如何，亞里士多德明確主張友愛在本質(zhì)上是自愛的，因為朋友是另一個自我。這一點揭示了亞里士多德關(guān)于友愛的來源和動力的想法。

[29] S. Stern-Gillet,1995, pp.18—35.

[30] 參見P. Schollmeier,1994。

[31] 我們可以在《孟子·滕文公上》找到關(guān)于我們這里所引用的五倫及其順序的表述。同樣，在《中庸》中我們也可以發(fā)現(xiàn)在順序上稍有不同的表述：君臣、父子、夫婦、昆弟和朋友。盡管這兩種表述的基本觀點一樣，但孟子的表述或許更為恰當(dāng)。首先，我們在下面會表明，從自然的秩序上看，父子先于君臣；其次，一個家庭可能只有一個孩子，這時就缺乏兄弟關(guān)系這個維度。值得注意的是兩者都把朋友關(guān)系放在五倫的最后。

[32] 如同陳榮捷所看到的，“通常說的這些關(guān)系不包括陌生人和敵人。但是對于儒家而言，沒有任何人是徹底無關(guān)的，因此完全的陌生人是難以想象的：他至少可以包括在長幼的秩序之中。至于敵人，不應(yīng)該存在這樣的角色，因為所有的人都應(yīng)該是彼此友善的”（Wing-Tsit Chan, 1963, p.70）。

[33] 例如，根據(jù)孟子，“君有過則諫；反覆之而不聽，則去?！薄睹献印とf章下》事實上，儒家要求用不同的禮儀來對待不同的人（如父母、君主或老師）:“事親有隱而無犯……事君有犯而無隱……事師無犯無隱。”（《禮記·檀弓上》）對孔子來說，“事父母幾諫，見志不從，又敬不違，勞而不怨?！保ā墩撜Z·里仁》）關(guān)于東亞和東南亞的家庭文化心理方面的最新研究，參見Slote and De Vos,1998。

[34] 《論語》開篇就說到，“有朋自遠(yuǎn)方來，不亦說乎？”盡管孔子要求君子“人不知而不慍”，若有真正理解他的人從遠(yuǎn)方來拜訪他，那么也是人生一件樂事。這樣的人就是一個真正的朋友。孟子也提及友誼的重要性：一鄉(xiāng)之善士，斯友一鄉(xiāng)之善士；一國之善士，斯友一國之善士；天下之善士，斯友天下之善士。以友天下之善士為未足，又尚論古之人。頌其詩，讀其書，不知其人可乎！是以論其世也。是尚友也。（《孟子·萬章下》）此外，友愛在中國文化中也是備受尊崇的。例如，在道家著作《列子》中就有一個著名的“知音”的故事。知音就是能互通心意的朋友。

[35] 當(dāng)孔子的弟子司馬牛為自己沒有兄弟而擔(dān)憂時，孔子的另一個弟子子夏說，“四海之內(nèi)，皆兄弟也。君子何患乎無兄弟也。”（《論語·顏淵》）但是子夏的話僅僅意味著所有的人都是某種遠(yuǎn)親。但是不能否認(rèn)儒家一般認(rèn)為友情和親情之間有著本質(zhì)的區(qū)別。“朋友切切、偲偲，兄弟怡怡?！保ā墩撜Z·子路》）好朋友需要更進(jìn)一步結(jié)拜為兄弟或姐妹，才能成為更親密的關(guān)系。

[36] 部分原因為在于，儒家認(rèn)為家庭關(guān)系是不對稱、甚至不平等的關(guān)系——特別是男女之間的不對稱和輩分之間的不平等，而友愛對于亞里士多德和儒家來說，都要求對稱和平等，包括道德和地位上的對稱和平等。例如，孟子論證說，“不挾長，不挾貴，不挾兄弟而友；友也者，友其德也，不可以有挾也。”（《孟子·萬章下》）孟子還講了一個關(guān)于子思的故事，強(qiáng)調(diào)平等對于友愛的重要性。繆公問，“古千乘之國以友士，何如？”子思對這個問題不高興，回答說，“古之人有言曰‘事之’云乎？豈曰‘友之’云乎？”孟子解釋子思不高興的原因，說“以位，則子君也，我臣也，何敢與君友也？以德，則子事我者也，奚可以與我友？”（《孟子·萬章下》）在西方，甚至在與上帝的友愛關(guān)系中也強(qiáng)調(diào)道德和地位的平等性。值得注意的是，雖然托馬斯·阿奎那緊緊跟從亞里士多德對友愛的解釋，但也進(jìn)一步論證說友愛構(gòu)成了對上帝的極其重要的關(guān)系，而不僅僅是對人的關(guān)系。然而，既然上帝不能無上崇高地愛一個不值得如此被愛的人，那么上帝只能與自己做朋友。這樣，神圣的生命本身就應(yīng)該理解為在三位一體中實現(xiàn)的熱烈而完美的友愛關(guān)系。見 P. Quinn,1996。

[37] 根據(jù)新儒家朱熹的觀點，我們應(yīng)該區(qū)分仁的體和用。作為體，仁是人心之質(zhì)；作為用，仁是愛的原則。參閱朱熹《仁說》；英譯見 Chan,1963, pp.593—597。

[38] 的確，亞里士多德和儒家的另一個有趣的對比研究是愛和理性的關(guān)系，但這已超出本章的討論范圍。

[39] 如Henry Rosemont所講，儒家的自我就是生存于不同關(guān)系中的，并且不同關(guān)系就會包含著不同的角色。因而即使說“我履行我的角色”都是誤導(dǎo)的；對儒家而言，應(yīng)該是“我就是我的角色”。參見Rosemont,1991, p.72。我認(rèn)為Rosemont的觀點過分夸大，似乎提示儒家否定個人的存在，這就太過了。但它確實以此突出了儒家自我的關(guān)系特征。

[40] 有人可能想論證儒家的人性論是普遍的愛，而不是家庭主義的愛。的確，新儒家有一個非常著名的觀點，“民胞物與”（張載：《西銘》）。但是新儒家的這個觀點是整體論的，它不關(guān)涉“其他的我”，只關(guān)涉自我中的所有部分。即使天地萬物為一體，這一體的不同部分也包含不同的德性。新儒家的“理一分殊”思想提示，不同的部分應(yīng)該給予不同的對待。我堅持認(rèn)為不管是古典儒家還是新儒家，以家庭為基礎(chǔ)的等差之愛是儒家人性論的核心。

[41] 亞里士多德和儒家在理想的人際關(guān)系上的差異可以放到更廣泛的中西神話、文化和哲學(xué)語境中考察。西方個人主義和中國家庭主義在人類生命和人際關(guān)系上的觀點都包括許多具有典型意義的敘事、范例和哲學(xué)論證。下面僅舉一些例子。首先，西方文化的個人主義特征可以追溯到古希臘的神話，尤其是關(guān)于人類文化起源的普羅米修斯神話。根據(jù)這個故事，諸神用泥土與火的混合物創(chuàng)造了人。普羅米修斯從別的神那里偷盜了火和藝術(shù)的能力，把它們贈與了人類，因此人類就分享了神的力量。人類最初是分開居住的。后來，為了相互保護(hù)而免受野獸的攻擊，他們才群居，但開始并沒有能成功地結(jié)合在一起。最后宙斯派赫耳墨斯賦予他們彼此尊重的品質(zhì)和正義感，這才為人類城市帶來了秩序，創(chuàng)造了友愛的紐帶。參見Plato, Protagoras,320—323。儒家則對人類文明做了不同的描述。按照儒家的敘事，無論人類的起源是什么，人最初是居住在一起的，而不是分開的。問題不在于他們沒有技術(shù)與火來使用，而在于他們不懂得怎樣形成恰當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系。因此，即使他們吃好了、穿暖了、住得舒服了，他們的生命與動物的生命仍然無法區(qū)別開，他們不能夠形成正常的人類生活方式。這樣，“圣人有憂之，使契為司徒，教以人倫：父子有親，君臣有義，夫婦有別，長幼有序，朋友有信”（《孟子·滕文公上》），人才過上了正當(dāng)?shù)纳?。很明顯，古希臘和中國的敘事之間的顯著差別在于對人類本性的不同看法。在古希臘神話中，人像神一樣，他們很自然地彼此分開居住。他們結(jié)合在一起僅僅是為了互利。但是在儒家的典型敘事中，人是居住在一起的，像一群動物一樣。他們的生活缺陷在于不能以正確的方式在一起生活，亦即，不能按照仁的原則形成恰當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系。直到有圣人的教育之后，他們才過上了文明的生活。此外，古希臘和中國的文學(xué)在對德性的描寫上也存在有趣的對比。例如，讀荷馬的作品，讀者很容易對英雄身上的完美的友愛德性產(chǎn)生深刻印象。如，在《伊利亞特》中，普特洛克勒斯（Patroclus）不僅在身體上和阿基里斯（Achiles）一樣強(qiáng)壯，而且也表現(xiàn)出他的朋友的那種優(yōu)雅溫和的一面。他們彼此成為對方的“另一個自我”（other selves）。另一方面，讀者在儒家經(jīng)典中很容易發(fā)現(xiàn)孝順的德性。例如，在《尚書·堯典》中有一個非常有名的關(guān)于舜的故事：“父頑，母囂，象傲；克諧以孝，烝烝乂，不格奸。”舜在中國悠久的歷史上樹立了孝子的光輝榜樣。《孟子·萬章上》中有關(guān)于舜的更詳細(xì)的故事。在另一個地方，孟子把“大孝”視為：“舜盡事親之道，而瞽瞍厎豫。瞽瞍厎豫而天下化；瞽瞍厎豫而天下之為父子者定，此之謂大孝。”（《孟子·離婁上》）此外，在一個想象的情景中孟子對孝的位置給予了一個儒家的決疑法。這個情景是：假設(shè)瞽瞍殺了人，而舜是帝王，皋陶是法官。孟子論證說，舜不應(yīng)該阻止皋陶捉拿瞽瞍，因為皋陶代表來自于法律的權(quán)力。但舜應(yīng)該悄悄地背上瞽瞍，逃到海濱之處過快樂的日子，永不再想念做君王的日子《孟子·盡心上》）。孟子的解決方式符合孔子的主張，所謂“父為子隱，子為父隱，直在其中矣”（《論語·子路》）。有人認(rèn)為這是儒家的腐敗，其實不然。參閱本書第6章。最后，盡管亞里士多德主義和儒家都關(guān)心善的生活，但是在討論善的生活時給予了不同的哲學(xué)推理。亞里士多德把自己的觀點建立在形而上學(xué)生物學(xué)（metaphysical biology）之上，亦即，每個事物都有其功能，而善意味著能夠完美地實現(xiàn)這個功能。人的功能應(yīng)該是專屬于人的特征，對他而言，這種功能就是靈魂所表現(xiàn)的理性活動的能力。既然德性是一種能使人表現(xiàn)得卓越的特質(zhì)，那么人的善就應(yīng)該是體現(xiàn)了德性的靈魂活動（《尼克馬可倫理學(xué)》,1097b—1098a）。因而，最高的善的生活是在像神一樣的理智沉思中得以實現(xiàn)。次一等的善的生活是有德性的生活，包括友愛的德性，在政治共同體中實現(xiàn)。拋開“像神一樣”的生活不論，善的生活對亞里士多德來說是個體與他的“另一個自我”在城邦中的共同生活?？蓪φ盏氖?，儒家對善的生活的哲學(xué)解釋卻基于一種形而上學(xué)宇宙論?！坝刑斓兀缓笥腥f物；有萬物，然后有男女；有男女，然后有夫婦；有夫婦，然后有父子；有父子，然后有君臣；有君臣，然后有上下；有上下然后禮儀有所錯?！保ā吨芤住ば蜇詡鳌罚┌凑杖寮业睦斫猓斓厝f物的生成過程不單純是宇宙論的，同樣有基本形而上學(xué)和道德意蘊，它為人類存在設(shè)定了自然的區(qū)分和秩序（參閱第1章）。這樣就有了孔子的“正名”理論：“君君，臣臣，父父，子子?！保ā墩撜Z·顏淵》）對孔子來說，名不僅有認(rèn)識的功能，而且有道德含義。它不僅指現(xiàn)實中的事物，而且?guī)в行袆拥囊?guī)范要求。用孔子的話說，“名不正則言不順，言不順則事不成，事不成則禮樂不興，禮樂不興則刑罰不中，刑罰不中則民無所措手足。”（《論語·子路》）儒家的德性是和“名”相對應(yīng)的品質(zhì)特征，它用來指導(dǎo)在“名”下的恰當(dāng)?shù)纳罘绞健Ｒ虼司骶陀衅錇槿司溃济窬陀衅涑扇顺贾?，父親就有其為人父之道，孩子就有其為人子之道。這樣，儒家的善的生活必須在合適的角色中得到界定，而角色又是一個人在關(guān)系中所扮演的，最重要的、最根本的就是家庭關(guān)系。簡言之，所有這些都表明亞里士多德和儒家對理想人類關(guān)系的解釋上的差別體現(xiàn)了復(fù)雜的文化和哲學(xué)背景上的分歧。西方的語境表現(xiàn)了個人主義傾向，而中國的語境則體現(xiàn)了家庭主義特征。

[42] See Dresser,1989, pp.155—160.