四 醫(yī)療講真話問題
一、導言：醫(yī)生應當不顧家屬的意愿而直接告知病人真相嗎？
在當代西方醫(yī)學實踐中，對有行為能力的病人講真話（truth-telling）被廣泛認定為醫(yī)生的首要道德義務。然而，此事并非古已有之。相反，很長一段時間里西方人認為在醫(yī)療實踐中撒謊是理所當然的。比如柏拉圖就允許、并且只允許醫(yī)生撒謊，因為他認為謊言也是一種對人有用的治療方式。[1]甚至像St. John Chrysostom（334—407）這樣有聲望的基督教神學家也認為醫(yī)生的欺騙是理所當然的，是道德上可辯護的。他曾為特定條件下撒謊的道德義務作過一個一般的辯護：
要明白欺騙是何等有用——不僅對騙人者而且對被騙者而言——你只需要找到一個醫(yī)生，問問他是怎么治愈病人的，你就會明白欺騙的用處。你將聽到醫(yī)生在治病的時候并不是單純地依靠技術，有時還要借助一點欺騙來幫助病人恢復健康。當醫(yī)生的計劃被病人的一時奇想或者固執(zhí)的抱怨所阻礙時，醫(yī)生就有必要帶上欺騙的面具以隱瞞實情——正如演員在舞臺上所作的一樣。[2]
在特定的情況下醫(yī)生為了治愈病人需要欺騙病人是一般被接受的義務，這種情況一直持續(xù)到現(xiàn)代。[3]
傳統(tǒng)認為，出于對病人的最佳利益的判斷而掩蓋真相乃是醫(yī)生的權利，甚至是其義務。[4]但這一傳統(tǒng)的信念在當今西方的主流文化中已經(jīng)受到了廣泛質(zhì)疑。一個重要的原因是醫(yī)生的欺騙已被看作不能接受的醫(yī)生家長主義（paternalism）的典型表現(xiàn)，家長主義削弱了病人的自主選擇，而自主選擇在今日已經(jīng)被奉為個體尊嚴的核心。正如美國的生命倫理學家Edmund D. Pellegrino所言，“如果真相被隱瞞、歪曲或篡改，人們自主選擇的能力就不能起作用了。”[5]從歷史上看，這種對欺騙的譴責代表了一種可以追溯至奧古斯丁（Augustine of Hippo,354—430）的觀點：撒謊的行為本身就是絕對錯誤的。[6]
與此形成對照的是，即使在今天，中國的醫(yī)學倫理學也不僅在理論上而且在實踐上依然主張有時需要隱瞞真相或者撒謊，只要這些行為是按照家屬的意愿對于保護病人的最佳利益是必要的。其倫理要求是這樣的：在做出一個嚴重的診斷（比如癌癥）或預后時，醫(yī)生必須首先告知病人最親近的一位家屬，由家屬來決定是否以及如何把真相告訴病人。如果家屬決定不把真相告訴病人，那么醫(yī)生必須服從這個決定而幫助隱瞞真相。確實，在中國的醫(yī)療實踐中，醫(yī)生常常有義務對病人撒謊以配合家屬。[7]
我們首先來考察一個中美文化差異背景下發(fā)生的案例。
C夫人從中國北京去美國探親，探視她的女兒、女婿和外孫女。在她抵達休斯敦三周之后，她開始感到虛弱，沒有胃口、體重驟減。C夫人會講一點英文。她的女兒帶著C夫人去看她的家庭醫(yī)生，P醫(yī)生。當C夫人在一個診斷室等候時，她的女兒對P醫(yī)生強調(diào)說，如果她的母親患上了嚴重的或危害生命的疾病，請P醫(yī)生不要把消息直接告訴她的母親。這個女兒解釋說在儒家傳統(tǒng)中，直接將這樣的消息告訴年邁重危的病人是粗魯和殘忍的。相反，這些消息應該告知病人的家屬。C夫人的女兒解釋說她是C夫人居住在美國的唯一子女，因此P醫(yī)生應該將她母親的病情和治療情況告訴她。她同時向P醫(yī)生解釋說，儒家傳統(tǒng)教育我們，如果家庭成員認為可以將壞消息告知病人（如：病人比較堅強，因而可能不會被壞消息傷害到），那么親口告訴病人實情的該是家屬而不是醫(yī)生。故而，C夫人的女兒要求所有有關她母親進一步的診療情況都應該直接同她交流。那么，P 醫(yī)生應該怎樣回復這些要求呢？醫(yī)院倫理委員會（HEC, hospital ethics committee）對此案例應該給出何種建議呢？
顯然，依據(jù)美國的標準實踐，P醫(yī)生會對C夫人的女兒說：“你看，這是在美國，我必須遵循我的標準實踐。您的母親是完全行為能力的人且懂英語，所以我必須直接同她交談以獲得她對治療的同意。”然而，這一回復不免缺少了點文化同情。對于P醫(yī)生來說，面對文化的差異和醫(yī)生的道德要求，他仍然是有選擇的。他可以同C夫人溝通一下，表示理解中國的傳統(tǒng)，因而將同她的女兒直接談論她的病情，在征得她的同意之后，由她的女兒代表她來作出診療決定。這樣，即不違反西方醫(yī)療倫理要求，同時也兼顧了東方的文化傳統(tǒng)。實際上這也是當時醫(yī)院倫理委員會建議的做法。
但是僅僅這一點并不是該問題的棘手之處，最麻煩的地方在于，即便P醫(yī)生愿意同C夫人的女兒直接交談，如果C夫人也同意這樣做的話，在這種情況下P醫(yī)生是否應該就C夫人的診斷結果向其撒謊呢？這后一問題之所以麻煩，是因為我們無法為它找到一個兼顧文化同情又不破壞美國醫(yī)生所認為的基本道德誠信的處理方法。
對待疾病治療，東西方有著完全不同的模式：在西方人那里是一種完全個體化的模式，病人具有知情同意權，由病人自己來作出診療決定。而東方則依循一種家庭決定的模式，由家庭作出診療決定并不被視為剝奪了病人自主決定的權利。相反，這被看作是家庭分擔病人痛苦的方式。從中國文化角度理解，家庭擔負起這一“重擔”是理所當然的事情。這樣做的文化預設是，家庭必須從病人的利益出發(fā)來決斷。因此在東方醫(yī)療決策經(jīng)常是由醫(yī)生導向、以家庭為基礎的決定，而不像西方人那樣，由病人自己決定。在本案例中，假如C夫人患的是肺癌，考慮到她的心理承受能力和反應，她的女兒要求P醫(yī)生，當C夫人詢問其病情時，只能告訴她患了肺炎，否則C夫人定會馬上返回北京，并放棄治療。這個時候P醫(yī)生應該講真話還是說謊呢？
有人認為東西方在這類有關誠實的問題上的立場是相反的，好像西方要求絕對的誠實，而東方只講相對的誠實。事實上并非如此。真正的區(qū)別只在于特定的情境或案例之中。例如，西方醫(yī)生當著病人的面打開送給他的禮物時會表現(xiàn)出滿心歡喜，即使他內(nèi)心里其實很討厭那件禮物；而中國的醫(yī)生從不會當著病人面打開禮物，因而也就不會出現(xiàn)“撒謊”的情況。因此，不同道德標準之下，考慮到人與人之間的關系，家庭的性質(zhì)以及有關“真理”的輔助性概念，醫(yī)療診治實踐中“知情同意和講真話”的方式可能完全不同。沒有人有權利將他自己的文化所認同的特定的知情同意和講真話的實踐方式強加于人。這就要求我們進行倫理審查和建議，而最好的方式就是盡可能地提出具有文化同情的解決方案來。
需要注意的是，中國的實踐方式與傳統(tǒng)西方的醫(yī)療家長主義是完全不同的。在西方，醫(yī)生導向的家長主義（1）是由醫(yī)生來決定講真話是否對病人有利，（2）醫(yī)生有最終的權威來決定是否把真相告訴病人。相反，在中國的實踐中，（1）在醫(yī)生提供信息的基礎上，由家屬判斷真相是否對病人有利，（2）家屬有最終權威來決定是否告訴病人真相。此外，傳統(tǒng)西方的實踐表現(xiàn)了醫(yī)患關系的個人主義特征，中國的實踐則表現(xiàn)了家庭主義的特征。[8]
本章試圖從儒家倫理出發(fā)來探討中國的實踐，并提出如下問題：當家屬決定應該隱瞞真相時，醫(yī)生應該告訴病人真相嗎？既然當代中國的回答（無論倫理上還是法律上）基本是“否”，那么有必要詳細討論這種實踐，闡明它在什么條件下能夠得到辯護，并揭示在儒家良好運轉的道德體系之內(nèi)應該對家庭決策施加何種限制。
我們在第二節(jié)首先會對中國大陸醫(yī)療中的欺騙（medical deception）的當前實踐狀況作一個概述，目的是揭示其醫(yī)生、家屬、病人的關系是如何構建的。第三節(jié)對作為背景框架的道德承諾進行闡釋，這些背景原則不僅能為醫(yī)生的欺騙行為做辯護，而且能使之在滲透于中國醫(yī)療史中的儒家道德資源中找到運作的根基。這要求我們重新審視儒家思想，將其從某些非本質(zhì)要素中解放出來，并把它創(chuàng)造性地運用于當下的中國實踐情境中。本文的第四節(jié)將對在中國內(nèi)地維持儒家式的講真話和知情同意的道德實踐的可能性進行反思。
二、醫(yī)學實踐中的儒家式真誠（truthfulness）
在講真話問題上的儒家進路與西方主流進路之間有著鮮明的差異，這點可以從李本富醫(yī)生的從醫(yī)經(jīng)驗中得到佐證。下面幾個要點表達了這些經(jīng)驗，并且融合了和其他中國醫(yī)生討論得出的道德經(jīng)驗要素，以及叢亞麗博士調(diào)查研究[9]的結論。
（A）首當其沖的是，對講真話的理解是置身于以病人為中心的一套仁愛語境中的，在這個語境中病人的利益由其親近的家屬來闡釋和傳達，并受到醫(yī)生的指導。這個家屬——作為整個家庭的代表——在為病人作出實質(zhì)決定之前，通常還要征求其他親近家屬的意見。因此，是否與病人溝通診斷和預后的決定依賴于以下幾重考慮：
1）病人的情況，
2）溝通對病人的可能影響，以及
3）家屬在這個問題上的意愿。
（B）對欺騙的一般辯護必定是病人的最佳利益。在中國大陸人們看到，診斷出癌癥的住院病人常常有輕生之舉。中國的醫(yī)生認為，如果醫(yī)生把真相直接告訴一個承受不了這個真相、需要支持的病人，那么結果可能是一系列的傷害——從無助感到拒絕治療，甚至自殺。此外，對病人的影響會傷害到家庭，使治療的進一步合作變得困難。在中國大陸，家屬有時候抱怨醫(yī)生（甚至把醫(yī)生告上法庭）將真相直接告訴病人，傷害了病人，認為醫(yī)生不謹慎的行為有違保護病人的道德要求。
（C）醫(yī)生有義務把真相告訴家庭，家庭才是病人最佳利益的闡釋者。因而，無論醫(yī)生是否把診斷和預后的真相告訴給病人，在中國文化傳統(tǒng)和習俗下，醫(yī)生都被要求盡可能詳細地將真相告知其親近家屬。這也是中國目前的法律所要求的。例如，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國全國人民代表大會常務委員會1998年6月26日通過，1999年5月1日起施行）第26條規(guī)定，醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。在實踐中，治療方案必須得到家屬的同意，必要時家屬需要在知情同意書上簽字。在具有中國特色的醫(yī)生-病人-家屬相互理解的良好環(huán)境下，中國大陸的醫(yī)生通常能以這種方式順利地制定治療方案。只要醫(yī)生把全部信息告訴其家屬，絕大多數(shù)的病人都理解并接受醫(yī)生對病人保留信息的行醫(yī)方式。因為病人一般認為家屬代表了他們的最大利益，不會因為醫(yī)生對自己隱瞞信息而責備醫(yī)生或認為自己的權利受了侵犯。
當然，關鍵問題是，家庭決策和醫(yī)生欺騙的道德圖景是否是道德上可辯護的。只有將它置入儒家的道德視野下，我們才能決定應該如何評價和對待這種實踐。但這也反過來要求對儒家道德傳統(tǒng)作一個批判性的評價。這并不是建議以西方的道德和政治預設為模子來“改造”（remake）儒家傳統(tǒng)，而是要“重建”（reconstruct）這個傳統(tǒng)以鑒別出其中有持久效力的道德信念，并以此來指導當代中國生命倫理學和公共政策的制定。這些反思將表明家庭主義的德性和責任應當如何理解，才能使醫(yī)生在照顧病人的服務中的欺騙行為被認為是一種善舉而非惡行。[10]
三、中國醫(yī)療史和儒家道德觀
醫(yī)療決策的儒家進路的家庭主義取向在中國歷史上長期存在。傳統(tǒng)的中國醫(yī)生大都到病人家里出診。醫(yī)療溝通總是在醫(yī)生、病人和家屬之間一起進行的。當有致命的診斷和預后發(fā)生時，醫(yī)生都會設法把真相只告訴家屬，而對病人隱瞞，由家庭來決定是否、何時以及如何把真相告訴病人。若家屬決定向病人隱瞞這些信息，醫(yī)生也會依從這個決定，與家屬合作來欺騙病人。如果醫(yī)生把致命的診斷和預后直接告訴病人，這不僅會被看作是對病人的不幸命運缺乏同情心，給病人造成不必要的心理負擔，而且會被看作是對病人家庭的不尊重，因為病人是家庭整體的一部分。的確，這一點對于所有傳統(tǒng)中國醫(yī)生而言已經(jīng)成為一條醫(yī)學倫理原則，它在漢代名醫(yī)淳于意（約公元前215—150）的醫(yī)學著作中得到了明確表述：“病惡，不可言也……獨告[家人]”（重病的診斷不可直接說給病人，而要告訴其家人）。[11]
只要家屬的意愿與醫(yī)生對病人最大利益的判斷不矛盾（參見第五節(jié)），醫(yī)生遵守家屬的意愿去欺騙病人就不違背自己的道德正直。相反，遵守家屬的意愿與醫(yī)生作為儒醫(yī)的本質(zhì)是相符的。儒家認為醫(yī)乃“仁術”。仁是基本的德性，它首先在適當?shù)募彝リP系中把人們結合在一起[12]，然后用家庭關系的模型來指導其他社會關系。就此而言，儒醫(yī)并不是一個普通人。[13]醫(yī)者父母心，儒醫(yī)不僅是一個具有專門的醫(yī)療技術的人，而且要踐行仁的德性以追尋儒家的道德理想：修身、齊家、治國、平天下（《大學》）。這就是說，他應該是一個“君子”，踐行儒家德性的模范。這些德性包括孝順父母、盡忠君主、敬老愛幼，以及將仁愛推擴至天地萬物。行醫(yī)的目的是過儒家式生活，而不是僅僅像一個技師那樣去治病。考慮到家庭在儒家式生活中占有首要地位，醫(yī)生與家屬合作來照顧病人的最佳利益就顯得是一件自然而然的事情，即使這意味著在某些情況下醫(yī)生要欺瞞病人。
有些人論證說直接把真相告訴病人（而不是通過家屬這個中介）標志著醫(yī)療實踐上的一個道德進步。對這些人而言，克服西方歷史上的那種醫(yī)生家長主義而為病人奪回對自己身體、健康和生活的控制權不僅是道德上正確的，而且也是效果上令人向往的，因為通過實行知情同意，可以加強病人在面臨糟糕的疾病狀況時的自控能力，包括經(jīng)濟上和心理上的自控能力。而且，通過法律批準的代理決策制度——如在美國當前實行的預先指令（advance directive）和持久委任書（durable power of attorney）——病人能把對自己身體的控制能力延伸到完全失去行為能力的時候。然而，無論這種觀點看起來多么有道理，它卻忽視了一個事實，即醫(yī)學中講真話問題乃是具體生活方式的功能表達。儒家的生活方式是家庭主義的。病人首先是一個家庭成員，一個脆弱的、難受的、受折磨的家庭成員，她需要松弛、休息和家屬的照顧。儒家認為家庭成員之間應該相互依賴（interdependence），而不是相互獨立。家庭成員相互依賴隱含著這樣一個要求，一個家庭成員不應該完全獨立地處理自己的健康問題。由家屬代表病人與醫(yī)生合作來對付疾病或殘疾是十分合理的方式。在中國人眼里，讓一個受苦的病人自己簽字以接受手術是很奇怪的，甚至是不人道的。對具有儒家思想的中國人而言，在這種情況下由家屬代表病人的利益來簽字是唯一自然、適當?shù)姆绞健４送猓袊牟∪耸聦嵣弦矝]有機會和余地來為自己將來的衛(wèi)生保健制定正式的預先指令或持久委任書。既然是由整個家庭來為病人承擔醫(yī)療決策的責任——即使在病人有行為能力時——那么，當病人變得沒有行為能力時，家庭應該繼續(xù)承擔這項責任，這顯然是合乎邏輯的做法。[14]
事實上，既使家屬能成功地對重病患者隱瞞住真相，病人也通常已經(jīng)隱約猜到自己的真實情況。如果病人催促家人說出全部真相，那么他們就能獲得真相。但是對于中國的病人來說，努力爭取了解真相沒有太大意義。盡管儒家知道每個人都是要死的，但是與家屬探討即將來臨的死亡并沒有積極意義。依賴家屬為自己做必要而適當?shù)氖虑椴攀歉线m的。儒家相信人的命運最終是由天意決定，“死生有命”（《論語·顏淵》）。在儒家看來，在這種情況下最重要的不是知道一切并獨立地作出醫(yī)療決策，而是與家人之間的愛和相互依賴，這才是儒家式真誠的本質(zhì)所在。
在這方面，儒家的觀點不單單是表達中國的文化特質(zhì)，而且包含對人類生活中的某些根本的道德實在的深刻理解。儒家觀點中所包含的真理并不是通過直接論證給出的，而是通過展現(xiàn)某種生活方式的品質(zhì)，而邀請人們?nèi)プ呓Ⅲw驗它的真實力量。儒家傳統(tǒng)與生活方式的真實力量只有在過正當?shù)牡赖律顣r才能得到體認。因此我們必須強調(diào)傳統(tǒng)中國的禮的核心地位。禮最初是家人聚集在一起紀念祖先的祭祀儀式[15]，它在周代更廣泛地在一種比喻的意義上用來意指已經(jīng)建立起來的適當?shù)男袨榉绞脚c制度，包括儀式、禮節(jié)和社會政治體制。禮規(guī)范了人類生活：規(guī)制家庭社會關系，指導行為，并構造制度。孔子又以一套“仁”的話語重新塑造了禮。一方面，實踐禮的目的是行仁，“人而不仁，如禮何！”（《論語·八佾》）另一方面，禮構成了仁的實質(zhì)內(nèi)容，“克己復禮為仁”（《論語·顏淵》）。簡言之，儒家認為人是禮儀的動物。禮不是簡單地約束著人，而且?guī)椭伺囵B(yǎng)德性，把人導向有道德的生活。它幫助人達到一個必要的道德視野，使人認識到家庭構成了人類正常的生活方式，家庭是完善人類德性與幸福的必要條件。儒家禮的核心是家庭之禮，它包括為了照顧生病的家庭成員而同醫(yī)生交流與合作的方式。
儒家哲學的、人類學的和道德-認識論的主張是：過和諧的禮的生活才能從道德上獲得真理的彰顯。通過踐履禮，個人被帶入到一個重要的人類經(jīng)驗領域中：由愛和德性塑造的家庭生活。家庭并非只是讓每個人以個人身份獲得德性和實現(xiàn)自己的幸福的場所，而是只有在家庭的現(xiàn)實關系中才能充分理解和實現(xiàn)德性和幸福。由家庭所實現(xiàn)的德性和幸福不能還原為由每個家庭成員個體的德性和幸福。
誠然，這不是一個論證，而是一種道德上去踐履、從而去體認的邀請。換言之，原初道德內(nèi)容需要訴諸一個超理性（extra-rational）來源。這一點并不構成儒家理論的缺陷，也不單單困擾著儒家。在某種程度上它困擾著所有的道德學說。這就是說，在某一點上，所有的道德學說都必須預設一個未經(jīng)證明的前提，這個前提要么訴諸信念，要么就會陷入無窮倒退或循環(huán)論證。這種狀況使儒家道德觀的支持者的處境與當代西方道德學家的處境相仿，既不更好也不更壞，后者在其論證的關鍵點上也是要么利用直覺，要么訴諸于所謂“共同道德”。人類生活方式的道德圖景的展示本身就是對如下觀點的駁斥：共同道德和道德直覺可以毫無爭議地普遍適用。
四、重構儒家講真話的觀點
我們對儒家思想及其與家庭、德性和禮儀的關系的解釋試圖通過區(qū)分本質(zhì)性的東西和偶然的、歷史的東西，而來重新開啟傳統(tǒng)的豐富內(nèi)涵。我們的方法或許不同于當代新儒家對傳統(tǒng)儒家道德洞見的刻畫，但卻是一種試圖顯示儒家道德觀對當代社會政治問題的重要性的艱苦努力。我們并不是要回到過去，而是要挖掘儒家在家庭、君子與德性上的道德關懷與承諾的當代啟示。這種努力就是前面章節(jié)已經(jīng)提到的重構主義儒學（Reconstructionist Confucianism）。醫(yī)療保健方面的議題為我們提供了一個窗口，使我們注意到儒家道德觀和當代西方的道德觀之間不容忽視的差異。
家庭是儒家道德和政治理論的核心。儒家認為家庭是一個社會實在，它的屬性不能還原為各個組成成員的屬性。即使一個唯物主義者，雖然否認靈魂能獨立于物質(zhì)而存在，也即一般地否認非物質(zhì)事物的存在，但他仍然承認精神作為具有自身意識的心靈狀態(tài)的集合，不可還原為狹義的物質(zhì)屬性。同樣，儒家可以肯定家庭的真實存在，而不必訴諸某種關于家庭的強的形而上學預設。家庭至少是有其屬性的社會存在范疇，想不失去家庭本來的意義而把它還原成其組成部分，是不可能的，正如我們不可能把心理狀態(tài)還原為神經(jīng)元的物理狀態(tài)、同時還能保留精神生活和道德行為的完整意義。儒家家庭主義的主張依賴于對實在范疇的形而上學理解。
儒家家庭主義的主張可以總結為對某種實在的揭示和肯定，只有在這個被揭示的層面上人們才能有效地提出家庭的道德生活、家庭的完整性以及家庭的權威諸論題。具體而言，包括以下三方面：
（1）對道德關懷的家庭主義詮釋揭示了一類家庭主義的價值、承諾和責任，后者具有獨立的地位，不能被還原為家庭成員個體的價值觀、承諾和責任；
（2）對家庭的存在方式的家庭主義詮釋把家庭看作一類獨立的社會實體，其存在方式與完整性不能僅僅訴諸其組成成員而得到解釋。正如人的身體不僅僅是身體部位的集合而已；
（3）對家庭的社會-政治權威的家庭主義詮釋承認家庭是獨立的社會單位，它的權威不能還原為組成成員個體的權威，因此家庭應當被看作自治的實體（autonomous entities）和合法性權威的來源。
依照這種重新構建的儒家家庭觀念，如果說醫(yī)生對有行為能力的病人欺騙是正當?shù)模瑮l件就在于這種欺騙受到儒家的家庭主義原則的指導并被置入更大的道德承諾——尊重家庭的自足性、對家庭說真話、并對病人行善——的境遇之中。具體而言，醫(yī)生欺騙有行為能力的病人必須同時滿足以下兩個必要條件：
（1）醫(yī)生有明顯的證據(jù)表明家屬與病人相互關心；
（2）家屬的意愿不能與醫(yī)生對病人利益的專業(yè)判斷嚴重不一致。
只有當兩個條件同時具備時，醫(yī)生的欺騙才是有充分根據(jù)的。只要這兩個必要條件中任何一個得不到滿足，醫(yī)生就應該直接與病人溝通。
為了使這個原則成為可行的道德指引，我們必須進一步審視這種仍然在很大程度上支配著中國醫(yī)生和病人的道德生活的對社會實在、責任和德性的家庭主義理解。毫無疑問，中國大陸的大多數(shù)衛(wèi)生保健案例中，條件（1）是很容易滿足的。在某些情況下當醫(yī)生沒有把握時，醫(yī)生可以詢問病人陪伴他的家屬是否完全代表他。答案通常是肯定的。家庭掌握決定哪個成員代表家庭來為病人作決策（包括簽署知情同意書）的權力。然而，條件（2）則復雜得多。由于中國文化尊重醫(yī)生的專業(yè)技能，大多數(shù)情況下醫(yī)生能使家屬信服地接受自己為病人最佳利益所作的醫(yī)學判斷。不過，如果醫(yī)生不能使家屬信服——盡管這樣的情況很少發(fā)生——無論這是因為家屬頑固地堅持一種不同于醫(yī)生的醫(yī)學觀點，還是因為家屬想不道德地放棄病人，我們都認為醫(yī)生應該直接和病人溝通，把醫(yī)療真相告訴病人。醫(yī)生以直接方式揭露真相，這與其說醫(yī)生背離醫(yī)療保健的家庭主義方式的常規(guī)，不如說是家屬首先破壞了對病人的儒家家庭主義照顧的道德完整性。醫(yī)生的行為是對家庭的不適當行為的必要糾正。[16]
要在當代中國的情境下運用這一原則，就必須認識到它依賴對家庭主義價值和家庭中心地位的廣泛接受。如果情況不是這樣，家庭就會經(jīng)常退出醫(yī)療決策或者減少參與的程度。例如，臨床實踐顯示向病人隱瞞信息是不容易的。隨著健康信息和醫(yī)學知識越來越容易獲得，向病人隱瞞信息變得越來越難了。比如病人可以通過咨詢服務獲得關于自己疾病的信息。有些病人去不同的醫(yī)院看病，不同的醫(yī)生對病人可能有不同的說法，這時病人就會意識到醫(yī)生在向他隱瞞實情。有的病人認識疾病的英文單詞縮寫，比如“Ca”代表癌癥。有些病人有機會查閱病歷記錄，或要求復制自己的病歷記錄。[17]還有些病人可能是在專科醫(yī)院就診，如腫瘤醫(yī)院，這樣即使醫(yī)生不告訴他真相，病人還是能從醫(yī)院的性質(zhì)中猜到診斷情況。如果進行化療或者放療，有些癌癥病人能夠猜測到自己的病情。因而，事實是不少病人樂意放棄由本人獲知詳細病情，而醫(yī)療決策的家庭主義模式并不完全這樣要求。家庭主義的決策過程的理想效果是家人的參與，不可以排除家人的參與權和決策權，但并不要求永遠對病人隱瞞——那要由具體情況決定。它所要求的是不能把知情權強加到病人頭上，從而為家庭決定留下空間。這既要求家庭成員承擔起相互照料的義務，共同遵循儒家家庭主義的德性，也要求儒家的家庭主義價值能在社會制度和政策的制定方面發(fā)揮更積極的作用。[18]
[1] Plato, Republic,389b.
[2] Chrysostom,1984, p.49.
[3] Chrysostom對醫(yī)生的欺騙作了如下解釋：“我想向你講述一個我聽到的醫(yī)生所使用的詭計。曾經(jīng)有一個病人突然發(fā)高燒，體溫不斷上升。這個病人拒絕吃可能使高燒減退的藥，并且堅持要求每一個來看他的人給他一大杯純酒，允許他喝下這必死的酒。如果讓他這么做，那么將會使病人加劇發(fā)燒，把可憐的病人推向偏癱的境地。……醫(yī)生將一個剛剛出窯的新陶瓷器皿浸泡在酒中，然后把它拿出來倒空，并裝滿水。接下來醫(yī)生吩咐把病人的屋子用厚厚的窗簾遮起來，使里面光線暗淡，以防止日光使他的詭計暴露。然后把器皿給病人，假裝里面裝滿了純酒。病人受騙了……他沒有仔細檢查給他的是否是酒。酒的香氣使他確信……他的高燒立即退卻，使他從即將來臨的危險中逃脫。”（Chrysostom,1984, pp.49—50）
[4] 參見 Collins,1999。
[5] Pellegrino,1992, p.1734.
[6] 奧古斯丁在De mendacio和Contra mendacium中為西方基督教引進了這樣一個觀點，即應當永遠避免直接撒謊，但這個觀點是不為正統(tǒng)基督教所接受的。參見Ramsey,1985。奧古斯丁的觀點對西方有廣泛的影響。對他來說，說謊之惡需要兩個條件：（1）故意告訴不真實的（信息）, （2）有欺騙的意圖。托馬斯·阿奎那認可這種觀點，但他使條件更為嚴格。對阿奎那來說，即使一個人沒有欺騙的意圖，只要他告訴了不真實的（信息），也足以構成欺騙（Summa Theologica, II/II, Q 110 art 1）。康德試圖為西方基督教的禁止說謊給出理性的辯護。對康德而言，“誠實是……理性的神圣的無條件命令，不受任何權宜之計的限制。”（Kant,1999, p.500）
[7] 參見Fan,1998。
[8] 參閱Fan,2002a。
[9] Cong,2004.
[10] 儒家當然不是唯一對“真誠”有綜合理解的思想傳統(tǒng)，這種真誠允許在特定條件下，比如醫(yī)療環(huán)境下進行一定的欺騙。例如，東正教（Orthodox Christianity）吸收了柏拉圖的隱喻思想——欺騙是危險的，但有時也是有用的藥物，認為應該審慎使用欺騙。St. John Cassian （360—432）論證說，“我們應該關注謊言，利用它，好像它的性質(zhì)跟藜蘆一樣。當有致命疾病威脅時，藜蘆是有益的。當沒有嚴重疾病威脅而用藜蘆，它就是死亡的直接原因”（Cassian， 1994, p.465）。同時參見Engelhardt（2000, pp.354—366）。
[11] 淳于意的訓詞最初記錄在漢代歷史學家司馬遷的《史記》之“扁鵲倉公列傳”中，在那里記錄了淳于意的重要醫(yī)案“診籍”的一部分。同時參見魏子孝、聶莉芳，1994，第105—108頁。
[12] 孔子指出，“孝悌也者，其為仁之本歟？”（《論語·學而》）
[13] 并非所有的傳統(tǒng)中國醫(yī)生都是儒醫(yī)。但是儒醫(yī)在衛(wèi)生保健中起到了主要作用，這歸于他們正統(tǒng)的訓練和承諾。參閱第2章。
[14] 參閱第5章。
[15] 參見何炳棣，1992。對于禮的詳盡探討，參閱第23章。
[16] 毋庸諱言，在中國大陸，很多情況下不滿足條件（2）的原因是家庭經(jīng)濟困難。家屬作出與醫(yī)生不同的決定（大多情況下把病人接回家），這不是因為家屬不同意醫(yī)生的專業(yè)判斷，而是因為不能承受醫(yī)生建議治療的巨大經(jīng)濟壓力。并非家屬不關愛或者不愿照顧病人，而是因為在經(jīng)濟上無法負擔。目前不少自掏腰包為醫(yī)療買單的人是赤貧的。在這種情況下，即使是家屬出于經(jīng)濟困難原因的決定與醫(yī)生對病人最大利益的專業(yè)判斷極為不同，許多醫(yī)生也認為他們還是應該遵守家屬的意見而向病人隱瞞真相。醫(yī)生不直接告訴病人真相，因為他們認為即使告訴了真相也對病人無益，還可能會對病人造成更大的心理傷害。盡管我們并不十分確定大多數(shù)醫(yī)生是否做得對，但是我們完全理解他們面臨的窘境。我們傾向于認為這種情況并沒有違反條件（2）：盡管家屬的決定與醫(yī)生的判斷極為不同，但是家屬實際上接受醫(yī)生為病人最大利益所作的醫(yī)學判斷，并且家屬的真實意愿是與醫(yī)生一致的——如果負擔得起，那么家屬就會讓病人接受治療。
[17] 事實上，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權復印或者復制其病歷材料。
[18] 如今許多亞太地區(qū)（例如新加坡和香港）的醫(yī)療制度在衛(wèi)生保健決策上傾向于西方的個人主義模式。在新加坡我們已經(jīng)遇到了家屬的抱怨，他們抱怨當家庭內(nèi)部意見不一致時醫(yī)生堅持要把真相告訴病人。有的家屬擔心一旦病人知道了真相，負面的消息會給病人帶來傷害，而醫(yī)生說嚴格的醫(yī)院法令要求直接知情同意。最后家屬不得不把病人從該醫(yī)院接走并尋找其他的醫(yī)院，這樣為了保護老年病人不受無法忍受的真相之苦（參見新加坡《聯(lián)合早報》2000年4月10日的相關報道）。不幸的情況也曾發(fā)生在香港的器官移植法案方面。該法案（在1999年修訂之前）要求在移植之前必須以某種方式在供體和受體之間達成同意，因此，在1998年10月器官移植委員會拒絕讓家屬為一個病人簽署同意移植的知情同意書，即使這個病人已經(jīng)陷入無意識狀態(tài)。結果，病人沒能接受移植而去世了。參見Tao&Fung,1998，以及Legislative Council, Hansard Report of the Legislative Council meeting—10 February 1999, Hong Kong:Legislative Council.