三 自我決定還是家庭決定：兩種自主性原則

一、導言

由醫療保健帶來的道德問題涉及每個國家和地區。近年來，西方發達國家的生命倫理原則風靡世界。“生命倫理學”（bioethics）成為一個流行的國際名詞。在東亞，如中國、日本、韓國、中國臺灣和香港，生命倫理學家建立了特殊的生命倫理學方法，并且幫助制定公共衛生政策。本文想討論如下問題：東亞地區的生命倫理學是應該用西方的方法（構思，原則，原理，模式，方法，概念等）來構建呢，還是應該有一套自己的方法？

這個問題很復雜。關鍵在于何種生命倫理學的方法可以夠資格稱為“特殊的東亞方法”。東亞生命倫理學常常強調醫生個人的德性，莫非這一點就足夠稱為東亞方法嗎？假如在德性是什么的問題上這種方法與西方方法并沒有什么分歧，又怎么說哪？或者，如果一種方法更重視由一般醫療事件所引起的問題而不是由高科技醫療手段所引起的問題，那它是否就夠資格算是特殊的東亞方法了？很明顯，標準不同，回答也不同。因此，為了清楚回答這個問題，需要我們東亞的生命倫理學家們考慮，我們自己與西方的同仁在生命倫理學方面究竟有哪些本質的區別和不同。越具體地意識到這些區別和不同，就越有可能找到這個問題的有效答案。

當然，東亞與西方有很多明顯的不同。特殊的東亞宗教，如儒教，道教，佛教和日本的神道教，而不是猶太-基督教，影響著東亞人的道德生活。一些特殊的形而上學的原則，如易經、陰陽和氣，常常出現在東亞學者的道德談論中。還有一些關鍵的道德詞匯，如日本的“和”、“甘え”^[1]以及中國的“仁”、“義”、“禮”、“智”、“信”、“孝”、“忠”和“德”都是東亞人日常道德詞匯的組成部分。最后，儒家的德性理論，經過數千年的發展，依然盛行于東亞國家，作為從一般倫理到特殊的生命倫理的主要淵源。^[2]

即使我們認為東亞的生命倫理必須建立在特殊的東亞倫理背景下，還要搞清楚它與西方的生命倫理究竟有多大不同。為了更清楚和更有成效地理解這個不同，我們需要弄清這一不同的本質。在這一點上，引入Tom Beauchamp最近做出的“狹義的道德”和“廣義的道德”的區分或許有助于問題的分析。^[3]如果我們能弄清東亞生命倫理與西方生命倫理的區別是廣義上的還是狹義上的，我們就可以發現特殊的東亞生命倫理學方法的實質含義了。

依據Beauchamp，狹義的道德是“一組非哲學的概念，常分類為原則，規則和權利”。這些觀念是（a）“模糊的，普遍的和不確定的”，僅有“抽象的內涵”; （b）“它們是內在于任何道德的”，因而“具有普遍的約束力”; （c）為處理特殊的倫理問題提供一個基本方向，并為“道德判斷和國際法提供一個客觀基礎”。相比而言，廣義的道德則“認識到由不同哲學、宗教或文化信念所產生的不同甚至沖突的道德觀念”。在這種廣義的道德下，Beauchamp認為狹義的普遍道德觀念需要進一步的解釋。它們表現為：（a）它們不是絕對的——在特定的情況下，某個觀念可以被其他觀念所推翻；（b）它們的應用有例外的情況——某個觀念在某些情況下不適用；和（c）它們沒有特定的價值等級——人們在不同的環境下會采用不同的等級。因而在Beauchamp看來，在廣義的道德上應該有一個特殊的東亞生命倫理，但在狹義的道德上，則不應該有。他認為，狹義的普遍倫理觀念在任何地方都適用，當然也包括東亞。

我們接受Beauchamp的觀念嗎？我當然承認在Beauchamp的廣義道德上東亞生命倫理與西方生命倫理有所區別。這就是，東亞生命倫理學家可能用自己的宗教，形而上學和倫理理論對何謂絕對、何者例外和某些關鍵道德概念的順序提供特定的解釋，這些解釋可能與西方倫理學家不同。然而，更重要的問題是，Beauchamp所認為的狹義道德是普適的觀點是否正確。特別是，是否所有的西方倫理學家所認為的普適的原則，規則和權利，在東亞倫理學家中也應該被普遍接受？

我的論證如下：即使如Beauchamp所認為的，一系列“模糊的，普遍的，和非確定的”觀念（也就是原則，規則和權利）組成狹義的道德，即使這些觀念從屬于某種文化和理論條件下的解釋（及其應用），后者又反過來組成廣義的道德，這些觀念本身也必須要有一個先于其他進一步解釋的最小限度的實質內容。這個最小的內容是必須的，因為它限制了解釋的范圍；否則任何解釋都可以接受，這些觀念也就不成其為觀念了。因此，一種觀念，如果像Beauchamp所認為的那樣，提供“某些道德問題的一個基本方向”和“為道德判斷以及國際法提供客觀基礎”，它就不能允許所有的解釋；相反，它必須排除一些過頭的解釋，以確保“一個基本方向”或“一個客觀基礎”。這樣一來，我們需要理解西方生命倫理學家所傾向的最小的實質內容是否也是我們所能接受的。如果不能，那么將不只在廣義道德上、而且在狹義道德上，也存在著特殊的東亞生命倫理。

本文將闡釋東亞和西方倫理學家在自主性（autonomy）方面的一個基本不同。眾所周知，西方的自主性原則在歷史上有充分發展，而且在近年來的西方生命倫理學中得到更加清楚的闡釋和側重，它還具體表現為在臨床情況下給病人的自主決定以普遍優先權。這種自主同臨床倫理實踐中的信息披露、告知真相和知情同意有緊密的聯系。然而，另一方面，即使西方的自主性原則已被引入了東亞國家的生命倫理討論和實踐之中，它卻基本沒有得到人們的接受。不接受的主要原因，就像我即將討論的那樣，是在東亞國家的文化和倫理傳統中有一個不同的自主性原則，這一自主性原則是以儒家家庭倫理為基礎的，同西方的自主性原則大相徑庭。盡管東方自主性原則還有待進一步清楚的闡釋，但在我的理解中，這個原則在這些東方國家中比醫生的家長主義作風具有更為深遠的影響，深刻反映了東亞臨床倫理的特點。下面試做一些比較說明。

二、西方的自主性原則：以自我決定為導向

在最近的西方生命倫理文獻中，對于西方的自主性原則有一些不同的表述方式。不過這些不同對于我們最終的分析并無實質影響。讓我們采用Beauchamp和Childress以否定的方式所表述的這一原則：

自主的行為不應當從屬于他人的控制性限制。^[4]

所謂“自主的行為”可以做如下理解：

X的行為是自主的，當且僅當X的行為（1）是有目的的，（2）是在有理解能力的情況下做出的，和（3）沒有受到控制性的影響。^[5]

另一方面，Baruch Brody提供一個對自主原則的肯定性的表述：

當一個主體的選擇沒有傷害其他人的權利和自由時，她就可以執行她的選擇。^[6]

盡管這些總結性陳述有一些用處，但對非西方背景的人而言，它們太過概括，很難幫助我們確切了解這一原則的含義及其在具體情境中的應用。重要的是，我們需要揭示，自主原則用以指導做出臨床倫理決定的最小的本質內容是什么？我將圍繞下列三個特定的問題來揭示這一本質內容：（1）依據該原則誰有最終的權威來做出決定？（2）決定的基礎是什么？和（3）該原則所支持的主要價值是什么？

對于（1），西方的自主性原則認為病人有最終的權威來做出醫療決定。它顯示自我主權（self-sovereignty）的模式：每一個人都有權對于自己的身體和其他方面做出決定。美國有關醫學、生物醫學、行為科學的倫理問題研究的總統委員會的一個報告對這個問題有明確的總結：

當一個有行為能力的病人的自我決定與其個人利益發生明顯沖突、而且經過仔細考慮這個沖突依然無法解決時，這個有行為能力的病人的自我決定通常應當壓倒別人認為對他有益的觀點。^[7]

尊重有行為能力的病人的自我決定權是非常重要的……病人[應當]有最終的權威來做出決定。^[8]

無法否認這種自我主權的觀點有很強的近代啟蒙運動的背景。我們可以從不同形式的哲學思考中找到有關這個問題的討論：洛克（自然權利），康德（協調的自主性或自律性），密爾（最佳后果），等等。新教中的“個人良心不受教會權威控制”的原則也是對這一觀點的強烈支持。而且，它還有西方古典宗教的根源。例如，在一段著名的《圣經》文本中，個人被鼓勵與家人分離，以實現接受基督教的目的（馬太福音8:21—22，路加福音9:59—62）。因此，西方宗教傳統種下了個人作為決定者的觀念的種子。作為決策者，個人是可以“與家庭和文化群體分開來的”。^[9]

對于問題（2），即個人做出決定的基礎是什么，西方自主原則默認一種主觀主義的“善”的觀念。一個好的決定滿足當事人的審慎的愿望、喜好和期待，而不管其是否與一些非個人的、客觀的價值相一致。這種態度在Allen Buchanan和Dan Brock在討論為孩子做出與他們利益相關的醫療決定時得到了很好的陳述：

一個孩子的善更多地取決于他/她在這個年齡段的發展的需要、而不是取決于其一時的、短暫的目的和喜好。這種發展的需要大部分取決于這樣一個目的，即給孩子以機會和幫助孩子培養選擇和判斷的能力，以使其在成為成年人時可以做出自我決定。因而，對孩子好就應當集中于為孩子提供這些能力和機會，以使他們在成年時能夠自己選擇、改變和追求他們自己的生活方式、目標和價值。^[10]

很明顯，這里的目的是培養孩子的機會和能力，使其能在成年時做出自我決定，選擇和追求他們自己的價值，而不是培養孩子去過一種與某所在的文化或道德共同體所持有的某種客觀的善的觀念相一致的生活。

最后，對于問題（3），西方自主性原則支持的最重要的價值乃是個人獨立。盡管一個人在臨床的環境下只是一個病人，但自主性對她依然很重要。她不能依賴家庭或醫生做出醫療決定。相反，家庭和醫生有責任尊重和提高她的自主性，而且執行這種尊重病人自主性的責任，幫助病人戰勝依賴感，讓他們最大程度地實行自我控制、自我決定。

總而言之，西方的自主性原則是自我決定導向的原則。

三、東亞的自主性原則：以家庭決定為導向

相比較而言，東亞的自主性原則可以被認為是家庭決定導向的原則。由于我沒有找到文獻中關于東亞自主性原則的表達，我試圖提供下列的陳述。從肯定方面說：

每一個主體應當和其他相關的人和諧合作來做出其決定和行為。

和從否定方面說，

和諧合作做出的決定和行為不應當從屬于他人的控制性限制。

在臨床情況下，相關的其他人是家屬（通常是配偶，父母，成年子女）和醫生。同樣，在臨床情況下，這個原則的最小的本質內容需要聯系上一節我提到的三個具體問題來揭示。

首先，依據這個原則，誰有做出臨床決定的最終權威？答案是家庭。與西方的自我主權不同，東亞社會反映了家庭主權的習慣。例如，就像日本學者星野一正所描述的，

日本人不習慣在不與家庭協商的情況下做出醫療決定。這是由于他們對家庭的看法和情感的深刻關注和尊重所決定的。當一個家庭成員生病時，照顧他乃是整個家庭的責任……家庭認為照顧生病的家庭成員是一個家庭事務。

在這種情況下，由家庭首先決定最好的醫療程序和照看病人是很自然的事……最終，醫療程序和照看病人取決于病人自己和家庭成員的共同同意。^[11]

星野所描述的日本的這些情況在東亞社會很常見，甚至在西方的一些團體里也有類似的行為。不過，東亞和西方的區別還是非常明顯的。在西方，一個有行為能力的病人是醫療決定的最終權威，而在東亞病人和家庭成員需要在做出臨床決定時達成一致意見。例如，當病人要求或拒絕一個治療、而其家庭成員持相反意見時，醫生不能像西方那樣僅僅遵循病人的意見，即使病人是有行為能力的個人。^[12]相反，醫生會勸說病人在接受醫療行為前與家人協商并達成一致意見。醫生有時站在病人一方，有時站在家屬一方，取決于誰的意見符合醫生根據自己的專業知識對于病人利益所作的判斷。確實，一方面東亞人對家庭內權威和家庭外權威做了明顯的區分。另一方面，不是生病的家庭成員本身、而是整個家庭在臨床決定中具有權威性。西方人可能會對這一家庭主權感到疑惑。但是在這種觀念下，家庭被看作是一個與醫生和政府不同的一個社會主體，就像西方的具有自主權的個人那樣。

儒家對家庭和個人的本質的理解形成了東亞社會家庭管理的觀念和實踐。根據儒家，是天的安排使每個人都來自一個家庭，與其他家庭成員形成特殊的關系，而且與他們一起生活。家庭關系是如此重要，以至于儒家所強調的五種主要人際關系（夫婦、父子、兄弟、朋友、君臣）中，三種都是家庭關系。儒家道德要求一個人必須把家庭看作一個不同于社會其他部分的自主體，作為一個整體享受幸福和面對痛苦。因此，一個家庭成員的受傷、疾病和殘疾必然會被視作整個家庭的問題，需要家庭作為一個整體做出醫療決策。

其次，臨床決策的基礎是什么呢？東亞自主原則支持客觀的善的觀念。一個人的臨床決策滿足當前的利益不是最重要的，更重要的是滿足一個人客觀的長遠利益。與西方社會相比，東亞國家有共同的善的觀念，這是一系列在臨床決定中被不同的社區、家庭和個人普遍接受的價值，因此也是一種客觀的、非個人的善的觀念。這一特征較少考慮個人當前的欲望、傾向和期望，如果它們與客觀的善的觀念不相符合的話。例如，如果一個病人拒絕接受治療，認為自己的生命已沒有什么價值了，但是他的親屬認為這種觀念與客觀的善的觀念不符，那么，病人的意愿將不被遵從，不管他是否是有行為能力的人。另外，像Buchanan和Brock那樣集中于“培養孩子做出獨立的判斷和選擇能力，”可能是強調過頭了。從東亞的觀點來看，父母應該培養孩子接受父母所認為的善的觀念，并以同樣方式來過好的生活，這很自然，沒什么不妥。在臨床決策中，東亞國家普遍接受的客觀的善的觀念是什么呢？儒教？佛教？道教？日本神道教？其實，在東亞國家及地區中，在這方面形成了重疊一致性，即使不同的國家或地區有些不同，但也相差不大。它們在臨床決策中，反映了一系列客觀的價值。

最終，東亞的自主原則提倡的主要價值是什么呢？我想是和諧的依賴或相互依賴（harmonious dependence or interdependence）。我把它描繪為“和諧的”是因為這種依賴僅在特定情況下關聯到某些特定的他人。基于儒家的理解，個人需要從某些特定的人那里得到特殊的愛和關懷。在臨床情況下，一個病人有權要求和得到家人和醫生的特殊關懷。這與西方不同，西方對依賴的承認僅是在兒童早期，以后就被偽裝過去或者壓制掉了，哪怕是在生病的情況下。東方類型的依賴在土居健郎談及日本病人時有過生動的描述：

在他的治療開始不久，他意識到他想依賴他人，有一天他說道：“當人們處于兒童期，他們依賴他們的父母；當他們長大時，他們開始自立。我知道大部分人都是這樣的，但我好像在哪里誤入歧途。我想依賴某些人，但是沒有人可以依賴。在過去的6個月里，我希望有人可以像媽媽那樣對我。有人可以讓我來傾訴，有人可以為我做出決定。”^[13]

其實這樣的病人在日本很常見。即使在其他東亞國家和地區，這個病人所顯示的某種依賴心理也是一個相當普遍的心理和社會風氣。對于西方個人主義者來說，生命，疾病，死亡這些問題太重要了，因而不能由他人決定，即使他人是自己的家屬。然而，對于東亞家庭主義者，正是因為這些問題太重要了，以至于無法完全留給自己決定，即使自己是有行為能力人。由于一個人可能對個人的好處或長期利益做出錯誤的決定，所以需要與親人共同分享來做出決定。而且，由于一個人必須與家人共同生活，與家人緊密聯系，所以當自己生病時，就需要依賴他們來照顧自己的利益，就像當其他成員生病時，自己也要反過來照顧他們一樣。

總之，東亞的自主原則、以及我所描述的所有的實質的內容，在東亞的臨床倫理中有著深刻的涵義。它形成了東亞臨床環境中告知實情（truth-telling），知情同意（informed consent）和預先說明（advance directive）的特殊方式。例如，由于家庭主權的倫理，如果一個醫生直接告訴病人絕癥診斷而不是告訴家庭代表，將被認為是非常魯莽和僭越的。如果一個實習醫生在這方面處理不當，其住院醫師就會懷疑他/她成為真正醫生的能力。在實施知情同意方面，是家庭代表承擔責任，傾聽醫生的建議和與醫生談論，再與病人交流，與其他的家庭成員協商，從而最終簽署知情同意表格。而且，即使病人預先準備了一份指示（關于在某些情況下停止或放棄治療，或者死后捐獻器官），如果該指示與家庭成員沒有協商一致，也不會得到遵守。這說明，即使東亞國家采用預先指令這一方式，也依然需要鼓勵病人在簽署預先指示時得到家庭成員的正式確認，以保證這個預先指令能夠得到有效執行。

四、結論

本章試圖說明，東亞的自主性原則包含的最小實質內容是家庭主權（family-sovereignty）、客觀的善觀念和和諧依賴，而西方的自主性原則的最小實質內容則是自我主權（self-sovereignty）、主觀的善觀念和個人獨立。東亞和西方國家可能并不共享一個普遍的自主性概念。因此，東亞的生命倫理與西方的生命倫理可能不僅在廣義的道德概念上不同，而且在狹義的道德概念上也不同。

一些人可能不同意我的關于兩個自主性原則的最小內涵不同的觀點。他們認為，可以想象，我所陳述的原則是有更多文化內涵的進一步的解釋（屬于Beauchamp的廣義道德）而不是最小內涵（即Beauchamp的所謂狹義道德）。然而情況并非如此。我所揭示的并不是每條原則的進一步解釋（因為沒有超越各個原則的最一般含義）、也不是關于每條原則的特殊應用范圍、含義和相對重要性。例如，我并沒有探討每個原則是否是絕對的、是否有例外、或者在哪些情況下其他原則能夠超越它。我只是關注在做出醫療決定時，尤其是在病人和家庭有不同意見時，每條原則的基本要求是什么；醫療決定的一般基礎是什么；每條原則所隱含和推崇的主要價值是什么。因此，即使我的論述沒有提供每個原則的最小含義的精確表達，它們也不會是Beauchamp作為廣義道德的進一步解釋。

這并不是說對于東亞的自主性原則無需再做進一步的工作。相反，就像Brody所認為的那樣，一個生命倫理的原則，只有我們對它的范圍，涵義和它在特定的案例中的相對重要性有了確定的了解后，才能幫助我們處理醫療保健中遇到的倫理問題（Brody, pp.166—167）。^[14]關于東亞的自主性原則，很多問題需要探討。例如，這條原則應對所有的病人都無差別地采用嗎？如果一個病人沒有家庭成員怎么辦？這條原則允許家庭成員代表有行為能力的病人拒絕他們所認為是不恰當的治療，而不和病人商量么？其他家庭成員有權沒有經過與病人協商就同意一個非治療性的試驗嗎？另外，這個原則與其他原則相比優先性如何哪？

在這里我無法說明所有的問題，只是想指出其中一個重要方面。應用東亞的自主性原則時，選擇治療和拒絕治療是非常不同的。家庭權威來決定為病人接受治療是一回事，家庭來決定阻止或退出治療是另一回事。這種家庭主權后面所隱含的文化和道德構想是整個家庭需要關心病人的利益，而不給病人增加做出決定的額外負擔。由于所有的家庭成員有同樣的善觀念，通常比較容易說明為何其他家庭成員為病人主動選擇治療，即使他/她是有行為能力的，也是對他/她有利的。但是，如果其他家庭成員沒有咨詢有行為能力的病人就拒絕治療的話，那就需要更多的考慮和論證，至少應當得到醫生有關病人利益的醫學專業判斷的檢驗。這也將是醫生實踐醫德的一個緊要環節。

顯然，我對東亞國家做出了概括。做出概括總是危險的，尤其是對于我們這些不是社會學家或人類學家的生命倫理學家而言。另外，這些國家近些年都受到西方的很多影響，出現了一些多元化的道德觀念。而且，有些人可能認為，我用東亞的自主性原則來說明的觀念其實根本不是自主性原則，它其實超出了自主性概念的基本范圍，最好用其他的概念來表達我想說的觀念。確實，自主性這個詞具有強烈的個人主義含義，基本意味著個人自我決定。因此，他們可能認為，與其爭議自主性原則的不同，不如建立一個與西方自主概念毫無關系的原則。例如，Francis Hsu指出西方的人格性概念明顯帶有個人主義的解釋特征，他用中國術語“仁”來表征中國人的側重人際關系的人格性概念。^[15]然而，我認為關鍵的問題依然在于對這三個問題的不同理解上：（1）誰具有決定的最終權威？（2）做出決定的基礎是什么？（3）每個原則所推崇的最大價值是什么？在當今東亞國家和地區，自主概念已被認為和應用為一個重要概念，因此我才傾向于分析它在這些地方的不同的基本內涵。對于不同的主體，一個概念當然有不同的涵義。的確，至少在中文中，“自主”不僅僅針對個人而言、也針對團體，如家庭，社區，和少數民族等而言。

最終，文化相對主義的問題又在煩擾我們。西方的自主原則和東方的自主原則，哪個更正確呢？誰應該放棄自己的原則而支持對方的原則呢？不幸的是，我們無法通過完美的理性論證來回答這個問題。最終，任何理性論證都是循環論證，因為它總是不得不預設了所需要證明的前提。當下可以依據的可能只是一種程序自由的原則，即東西社會之間應當可以自由地去做它們各自認為合理的事情。在這個原則里，自由不再是一個價值，而是一個限制。^[16]這種程序原則允許西方人和東亞人遵循自己認為道德上合理的原則（即使它們之間不一致）來行事。這種想法在恩格爾哈特那里有清楚的敘述。^[17]這不是屈服于道德相對主義，而是在這個多元化的世界中用和平的方式來尋求更多的合理性。

[1] “甘え”意為“依賴”, “渴求被愛”, “在他人的照料中生活”，是日本文化中重要的正面價值，日本心理學家土居健郎在《依賴的解剖》（The Anatomy of Dependence）中詳細分析和討論了這個概念，使之廣為人知。參見Takeo,1973。

[2] 關于西方和東亞生命倫理在三個不同層面的區別的討論，參見Fan,1996。

[3] Tom Beauchamp,1996, pp.25—47.

[4] Tom Beauchamp, James Childress,1994, p.126.

[5] Ruth Faden, Tom Beauchamp,1986, p.238.

[6] Baruch A. Brody,1990, p.165.

[7] President's Commission,1983, pp.26—27.

[8] Ibid. , p.44.

[9] Robert Veatch,1996, p.120.

[10] Allen E. Buchanan, Dan W. Brock,1989, pp.227—228.

[11] Kazumasa Hoshino,1996, pp.16—17.

[12] 我說“大體上”，因為我希望在緊急情況下或者其他醫生有治療特權的情況下允許有例外。所以，西方和東亞的區別是一個大體上的區別。

[13] Takeo,1973, p.57.

[14] Baruch A. Brody,1990, pp.166—167.

[15] Francis L. K. Hsu,1971, pp.23—44.

[16] Robert Nozick,1974, pp.30—33.

[17] 參見 Engelhardt,1996。