分娩可能造成的危險

盡管分娩過程的刺激對嬰兒是正常的，甚至是有益的，但也有可能造成永久性的傷害。在所有器官中，嬰兒的腦部最容易受到傷害，這是因為腦部體積龐大、需氧量較高，而且中樞神經不能再生。

現代產科學中有多種先進手段，可以減少在分娩時嬰兒頭部的危險。例如產前超聲波檢查，就可以提前探測到胎盤的問題及可能造成難產的臀位。另一個方式是胎兒頭皮血樣檢測，可以分析出嬰兒何時處在嚴重缺氧狀態。雖然這幾年剖腹產相當有爭議，但是醫生們和父母并不想讓順產中可能出現的問題傷害嬰兒的頭部。對于大腦損傷的嚴重后果，這樣的處理方式也情有可原。

分娩過程可能造成各種問題，但嬰兒的頭部有相當驚人的修復力來應對可能出現的缺氧和擠壓。如果我們仔細想想，這樣也是有道理的：自然選擇不會花這么大功夫發育出一個大腦袋，僅僅是為了讓它在出生時受傷害。正如我們所知，在分娩的刺激下產生的應激激素，讓嬰兒頭部有一定彈性。而且即便分娩時受到了某種神經損傷，相比同等損傷的成年人，新生兒可以恢復更多神經功能，這也要感謝他們小腦袋那令人驚奇的可塑性。

出生創傷 分娩對嬰兒神經系統造成的第一種可能危害，就是直接物理損傷。如果你見過在非常順利的順產過程中，一些嬰兒的腦袋如何被擠壓得瘀青和變形，你會覺得我們竟然沒有人人都有腦損傷實在神奇。雖然產道很狹窄，但大部分嬰兒沒有腦損傷。頭部變形是讓嬰兒的大腦袋從產道順利產出的一個很正常、很有效的方式，這也要歸功于直到兩歲才完全閉合的顱骨。嬰兒有前囟和后囟，即顱骨之間的柔軟部位，允許幾塊顱骨在不嚴重擠壓腦內纖細的神經組織的前提下相互靠近。

然而，時不時還是會有嬰兒在不順利的分娩過程中腦部受傷。可能是因為他以一個不太合適的姿勢娩出，或是對于母親的骨盆而言體積太大，抑或是被想要“救出”他的產鉗或真空吸引器傷到。但這些分娩損傷在過去的半個世紀里已經不常見了，因為助產士能更好地評估胎兒的大小和姿勢，產鉗的設計以及使用方式也得到了改進，復雜的病例都會進行剖腹產。雖然偶爾仍會發生損傷，但令人欣慰的是，很少造成永久性的腦損傷。

最常見的出生創傷就是頭顱血腫。這種腫塊可以很大，并且因為頭皮與顱骨之間的持續出血，在出生的頭幾天越來越大。發生率在新生兒中為1%～2%，這可能是分娩過程中母親骨盆造成的擦傷，也可能是產鉗或真空吸引器造成的。這種腫塊看起來很嚇人，但對嬰兒的腦部并不會造成很大威脅（除了在少數病例中伴有隱藏的顱骨骨折），因為腦外保護膜將這里的出血和隆起與大腦分離（見圖4.1）。在出生后3個月左右，幾乎所有頭部都會恢復正常。

嬰兒腦部有較好的保護，但是支配身體不同肌肉和器官的神經更容易受到物理性損傷。最常見的出生創傷之一就是臂叢神經受傷，這一組神經就在頸部下方的脊髓里，支配手臂的肌肉（見圖4.2）。分娩過程有0.2%的幾率損傷部分臂叢神經，使手臂和肩部無力或麻痹，最常見的是歐勃氏麻痹。這樣的損傷常見于體格較大的嬰兒（超過4500克），或因姿勢不好在分娩過程中被卡住肩膀的嬰兒。

圖4.1 患有頭顱水腫的新生兒，這一類的損傷很少對孩子的大腦造成傷害。（引自瓦里美和約翰斯頓所著《新生兒》第7版，引用經出版商的同意。）

圖4.2 孩子從產道中出生，圖示為臂叢神經的位置。在接生過程中對臂部保護不力時，臂叢神經有可能損傷。

幸運的是，腦和脊髓以外的神經損傷很少是永久性的。不像中樞神經，周圍神經可以在損傷后修復，90%的嬰兒臂叢損傷在出生4個月后就可以恢復。

另一個容易受傷的部位是臉部，嬰兒面神經受損會導致臉部一側癱瘓，包括無法皺眉、無法閉緊一側眼瞼或無法正常運動傷側的嘴。這種損傷的發生率大概是0.8%，多是由于靠近下頜后側的臉部被母體尾骨或產鉗擠壓造成的。因為嬰兒更傾向于將左耳貼近母體骶骨從產道娩出，這種損傷更容易發生在左邊。但面神經損傷后能很快恢復，癱瘓的癥狀一般在1～3個月內就會消失。

嬰兒的神經系統對分娩過程中的機械損傷有著驚人的恢復力，但仍有幾種罕見的情況會對腦部造成嚴重而長期的損傷。一種情況是大腦外部的厚膜—硬腦膜撕裂。這種撕裂大部分會造成硬膜下出血。這種出血發生在保護膜內部，會對腦神經造成嚴重的損傷。有硬膜下出血的嬰兒，由于撕裂位置的不同，要么死亡，要么產生永久性的腦損傷，如腦癱或智力低下。

另一種嚴重的損傷是脊髓損傷。脊髓不像周圍神經，它的軸突纖維一旦損傷將不能修復。新生兒的脊髓損傷會造成死亡或不同程度的癱瘓。最可能造成脊髓損傷的情況是：在臀位分娩時，嬰兒頭部被卡住過度拉伸，并超過90o的后仰。然總體來看，發生這類損傷的幾率不大，但其嚴重后果讓很多產科醫師在面對臀位分娩時只能采用剖腹產。

新生兒窒息及腦癱 嬰兒大腦對分娩的擠壓有著驚人的恢復力，但對難產時的一些生化反應卻沒有太大的耐受力。分娩時最危險的情況是窒息—無法正常進行氧氣和二氧化碳的交換。這可能是由于在分娩過程中臍帶受擠壓、胎盤受損或功能失調引起的。雖然大腦可以耐受短時間的缺氧，但長時間的局部缺氧或一段時間的完全缺氧（也被稱為缺氧癥）可能損害神經元，并對大腦部分區域造成不可逆的損傷。缺氧是造成永久性精神或神經缺陷的最主要原因。

我們已經了解了嬰兒是如何應對一定程度的分娩缺氧。每次子宮收縮，都會使流入胎盤的血量暫時減少，并使進入胎兒循環系統的氧氣減少。健康嬰兒通過分泌兒茶酚胺來應對這類氧氣缺乏，這種激素會減少流向四肢和外圍器官的血流量，并重新分配到心臟和大腦。但如果缺氧太嚴重，這種代償很可能因為過度而導致很多問題。嬰兒為了保證腦部的血流，會把腦內一些毛細血管的血壓升得過高，造成出血。與此同時，如果窒息不能緩解，心臟將無法維持對腦部足夠的血供，造成局部缺血或血流減少，使血管塌陷而造成損傷。出血和缺血，兩者都傷害腦細胞。因此嚴重缺氧時，出現永久性精神或神經損傷的幾率就很大了。

窒息的危險程度主要取決于缺氧的程度。在猴子胎兒的實驗中發現：胎兒可以耐受8分鐘的完全窒息。但如果窒息持續10～20分鐘，將會造成腦損傷，超過20分鐘則會使胎兒死亡。胎兒缺氧耐受的時間較長，1～3小時都不會對大腦造成損傷。一旦超過這個時限，或胎兒遭遇了反復缺氧，會造成腦損傷甚至死亡。

大概2%的嬰兒在分娩時會經歷一些窒息，但大部分并沒有受到損傷。這些嬰兒只有25%有窒息的癥狀，其中最嚴重的一部分（大概12%）無法存活，另有15%會留下后遺癥，剩下的在成長中并沒有明顯的精神或神經系統問題。那么，總體來說，分娩窒息造成明顯腦部損傷的概率在全部存活嬰兒中還不到0.1%。

對于那些在嚴重窒息中存活下來的嬰兒，最大的問題就是可能會腦癱。腦癱是一組癥狀，包括在胎兒時期或新生兒時期腦損傷造成的運動或姿態障礙。這組癥狀不是進行性的，意味著腦部損傷的區域和障礙的程度并不會隨著成長而惡化。但因為新生兒掌握的動作有限，發現嬰兒患有腦癱可能已經是嬰兒后期或幼兒期了。根據腦損傷的區域與程度的不同，每個孩子的情況也會有所不同。有些表現出四肢麻痹或痙攣，有些僅僅出現在腿部，還有些表現在身體的一側。大約一半腦癱患兒有智力發育障礙，1/3患有癲癇，而大部分都伴有視覺或聽覺障礙。

這種癥狀可追溯至足月兒窒息時的局部缺血問題。由于出生時嬰兒大腦血管特殊的發育狀態，一些毛細血管床在腦部血壓降低時會“干枯”，首先發生在初級運動皮層（見第11章），尤其是控制腿部和低位脊髓的運動區域，接下來是控制視覺和聽覺的主要區域。如果腦皮層的損傷超過一定范圍，就會造成智力發育障礙。

許多年來，普遍認為難產是造成腦癱的主要原因。然而，現在我們發現，分娩窒息只占腦癱原因的10%～20%，在出生嬰兒的發生率僅占0.2%。很多時候，腦癱都是出生前的腦損傷造成的，比如因母體原因造成缺氧，包括高血壓、重度貧血或癲癇，或者是胎兒的先天問題，這通常都不可預測。體形較小的胎兒中腦癱更常見，因為缺氧會造成生長障礙；腦癱也常見于早產兒，因為他們脆弱的顱骨更易顱內出血。在以上兩種情況中，嬰兒無法像健康嬰兒那樣耐受這些損傷，腦損傷會與分娩時的傷害一起發生。

胎兒監測的成本與效益 腦癱和其他腦損傷僅是出生時的偶發事件，許多現代助產技術的發明就是為了發現并避免分娩時的嬰兒窒息。這確實是一個很值得努力的目標，并且在過去30年里助產技術有了長足的進步。不幸的是，這樣的預防措施并沒有減少腦癱或其他神經疾病的發生。有部分專家開始質疑這些措施是否必要，讓上百萬的媽媽們做的檢查只能幫助不到100個嬰兒。

一項非常有爭議的措施就是胎心監護。胎心監測儀可以實時監測嬰兒心率，并且在分娩時評估嬰兒的動向。1992年以前，美國有大約74%的分娩都是在電子監護下完成的在母親腹部綁上一個探針并連接一個外部檢測儀來記錄。少數情況下，當一個嬰兒已經被判斷是“高危”或是痛苦時，為了更精確和全方位監測胎兒心率，會在羊膜破裂后在胎兒頭皮下放置一個內置探針。一般情況下使用的方法基本是無創的，但這項監測是否有益處存在很大爭議，尤其是當它的主要“副作用”—剖腹產已經開始顯現時。

原則上，監測胎兒的心率可以提供關于嬰兒氧氣供應和神經系統功能的寶貴信息。嬰兒體內血壓和氧/二氧化碳比例的變化會帶來胎兒心率的變化。除此之外，既然腦干和自主神經系統控制心率，通過一些模式還是可以判斷腦的這些部分是否在正常工作。但心率是一個間接反映，并不能完全認定處于某種情況的嬰兒就一定有問題。更麻煩的是在解讀這些心率規律時，會有很強的主觀意識：很多情況下，不同醫生對同一種規律會有不同的解讀。盡管胎心監護成為例行檢查至少有20年了，但國際上仍然缺少胎心心率規律詮釋的統一意見。

有研究顯示，胎心監護并不能提高嬰兒健康出生的概率，被監測的嬰兒同樣會死亡，同樣會進入新生兒重癥監護室，同樣會像沒有監護的嬰兒一樣發生腦癱。在18個月大到9歲的孩子中做的研究發現，胎心監護的孩子并沒有任何認知上的優勢。但有研究發現，監護會減少新生兒階段發生癲癇的概率，而這種分娩窒息造成的癲癇，有潛在的大腦損害風險。但監護和非監護嬰兒的腦癱發生概率和后天認知能力并沒有任何差異，所以這個關于癲癇的發現就顯得不那么重要了。

常有被認為心率“異常”或“預兆不祥”的胎兒，出生后卻完全正常。在一項大型研究中，基于胎兒心率預測腦癱的方法有99.8%都是假陽性，意味著1000個胎心監護異常的新生兒中，只有2個是有危險的。這樣的事實對個人而言是可以接受的，畢竟安全第一。可一旦胎兒被診斷有問題，醫生往往會在此時決定終止妊娠，并實行剖腹產。盡管剖腹產大體上很安全，但仍有4%的女性會在這樣的急診手術中死亡。當考慮到1000位媽媽經歷剖腹產而只有2位嬰兒獲益，這些風險（還不考慮身體上和經濟上的代價）都是需要全面評估的。

到了1995年，美國有21%的嬰兒經剖腹產出生，1965年只有5%，這樣的變化被認為是同期胎心監測運用增加的結果。雖然其中25%的手術可能是有正當理由的，如臍帶繞頸、胎盤異常、胎兒體型偏大或母親患有嚴重疾病等，其余的手術原因都不是那么的有說服力，如“異常”胎兒心率、“某個產程無法進行”或某種形式的臀位姿勢。

雖然胎心監護并沒有確切的、明顯的優點，但并不意味著助產士會放棄這項檢查。比起以前讓護士每30分鐘用聽診器或可移動多普勒儀監測胎心的方法，現在大多數醫院都有更方便、簡單的胎心監測的設備。但是如果要用電子監護來降低分娩窒息的風險，大部分學者認為該方法還有待改進，尤其需要解決不同醫生解讀胎兒心率方法不一致的問題。現在逐漸改善的計算機化方法也許會有幫助。另一方面，胎心監護可能需要與其他評估方法相結合，才能真正地發揮作用。好消息是，自從20世紀80年代后期，剖腹產率開始慢慢下降，也意味著電子監護使用更合理了。