我國消化道腫瘤的發病率逐年增高，其中胃癌位居首位。除手術、化療外，中醫藥治療日益受到患者的歡迎和臨床醫生的重視，成為消化道腫瘤綜合治療不可缺少的重要組成部分。進展期胃癌屬于中晚期胃癌范圍，系指無論病灶之大小或有無轉移，其癌組織已侵及胃壁肌層或漿膜層者。近些年，筆者在臨床診治不少消化道腫瘤患者，對進展期胃癌的病機和證治特點進行了一定的研究探索，旨在提高中醫的防治水平。

盡管中醫古代文獻中并無胃癌的病名，但有類似的病證記載，如“伏梁”、“積聚”、“胃反”等實際中包含了類似胃癌諸多臨床表現的描述，如《素問·腹中論》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大膿血，居腸胃之外，不可治。”指的就是難以治愈的胃腸腫瘤，歷代古籍中也有大量關于本病治療的方藥記載。

現代醫學對腫瘤的發病機制迄今尚不完全清楚，中醫認為以內因為主，與先天稟賦和情志因素有關。因臟腑功能失調，氣血逆亂，痰瘀郁結，由小滋大，日久而成癌塊。根據胃癌病人的整體狀況和局部病變，多屬正氣不足，尤以脾虛胃弱而邪實積聚多見。正如古云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。從患者的發病年齡來看，也印證了這一特征，60歲以上的人群中胃癌發病率陡然增加，與“少年少見此癥，而惟中衰耗傷者多有之”的古代醫家論述似相吻合。中醫關于腫瘤發病以內因為主的認識，遠遠早于西方的醫學研究結論，是我國古代中醫學家智慧的體現。

據個人觀察，當前用中醫治療的胃癌患者可分為如下幾種類型：①早期胃癌患者：手術切除后，因較少復發轉移，多以中醫藥扶正祛邪，調理功能為主，促進機體恢復；②進展期胃癌手術或化療后患者：其中仍有相當數量的病人會發生局部侵襲和遠處轉移，通過中醫藥治療干預，減少復發轉移的風險；③手術后功能失調，或化療后嚴重的毒副反應以及癌細胞對多種化療藥物已產生耐藥患者：通過中醫藥治療以減毒增效，提高免疫，改善功能；④晚期胃癌患者：這類病人日益增多，西醫治療手段基本缺失，中醫藥治療目的在于扶正為主，兼以祛邪，通過補益氣血津液，調節臟腑功能，盡可能改善患者的生活質量，延長生存期，使其較長時間處于“帶瘤生存”狀態。有學者認為，和緩的中醫藥個體化治療，輔以精神撫慰，對晚期腫瘤患者來說，是一種“善治”。

腫瘤治療難，是由于腫瘤侵襲和轉移是造成病人最終死亡的主要原因。中醫對腫瘤的治療體現在扶正與祛邪兩個方面，且配合使用，而復方的效果往往又好于單體藥物或其有效活性成分的應用。腫瘤的治療原則一般早期以祛邪為主，中期攻補兼施，晚期以扶正為主佐以祛邪。然而，臨床如何具體掌握應用，往往沒有明確的界線，多半是根據醫生的個人經驗和患者的具體證候，并結合腫瘤分期來處方用藥。筆者認為：具備扎實的中醫理論知識和脾胃病證治的臨床基礎，掌握和熟悉腫瘤現代醫學的檢查和研究成果，突出辨證用藥，常常是提高胃癌臨床療效的關鍵。

一般來說，能夠手術治療的胃癌，瘤體病灶已經切除，周圍轉移淋巴結已作了清掃，與過去古人所述的癥積盤踞、堅硬不移者，在病理形態上已有很大差別。從某種意義上說，瘤體的負荷已經減輕，但殘留的具有特殊“運動”能力的癌細胞，以及肉眼或影像學檢查所不能發現的微小轉移灶，仍然是日后可能復發的隱患。在人體正氣已虛、免疫失控的基礎上，流散之邪、痰瘀郁毒可能再度萌生，形成新的腫瘤。胃癌手術或化療后常出現以虛證為主的一系列證候特點，如食欲不振、泛酸嘈雜、胃痛脘痞、大便不調等脾虛氣滯的癥狀，白細胞減少、氣短指麻等氣血不足，經氣運行不暢的表現，典型的舌質瘀黯或舌苔厚膩者并不常見。然而，腫瘤畢竟不同于一般疾病，機體內潛伏的致病因素——癌毒，就是當前在辨病條件下對邪實的一種認識，治療中必須高度重視，盡可能在扶正的基礎上注意祛邪，達到攻邪不傷正，邪去正自安的目的。

多年來通過對胃癌臨床病例的治療觀察，我以益氣健脾、化瘀解毒法作為胃癌的基本治則。基本方如：炒黨參15g，炙黃芪15g，炒白術10g，云茯苓15g，陳皮6g，法半夏10g，全當歸10g，白芍10g，炙甘草5g，三棱10g，莪術10g，石見穿30g，白花蛇舌草30g。方中炙黃芪、炒黨參、炒白術、茯苓、炙甘草補脾益氣；陳皮、法半夏理氣和胃；當歸、白芍養血和血；三棱、莪術二藥同用，流暢氣血，化瘀散結，使癥積消弭于未形之時，正如張錫純說：“若與參、術、芪諸藥并用，大能開胃進食，調和氣血”，臨床觀之，確有其效，而少有破血傷正之流弊；石見穿、白花蛇舌草抗癌解毒。方藥配伍，切合臨床，頗合病機。由于中醫治病的規律是辨證論治，腫瘤疾病還要充分體現因人而異的個體化治療特點，故在基本方應用的同時，常常又須隨證加減：如胃陰不足、舌紅少苔，加生地、麥冬、炙烏梅；肝胃郁熱，泛酸燒灼，加川連、淡吳萸、煅瓦楞；中虛氣滯，脘腹脹滿，加木香、砂仁、佛手；脾虛胃寒、脘痛便溏，加桂枝、炮姜、肉豆蔻；瘀毒內阻、舌質紫黯瘀斑，加失笑散、守宮、紫丹參等。包括適當選擇少量蟲類藥物的應用，對于改善病情、提高療效多有幫助。通過上述方法治療后，多數病人均有不同程度的癥狀改善，如食欲轉振，體重增加，體力恢復較快等。經初步觀察，較長時間接受中醫藥治療的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，與單純手術或化療而未服用中藥的患者相比，其復發轉移率有明顯降低，五年生存率提高者多，相關課題研究正在進行之中。

陳某，男，74歲。2006年4月初診。患者半年前因腹脹不消，食欲減退，體重下降，經胃鏡診斷為賁門癌Ⅲa期，遂行根治手術，病灶5cm×5cm×1.5cm，所切3個淋巴結均有轉移。術后接受化療，在化療第3個療程結束后，血細胞水平下降至2.3×10 ⁹/ml，同時因嚴重消化道反應而中止化療，后求助于中醫。初診時患者體質較差，每天僅能進少量稀粥或面條，不足半斤，同時伴有上腹部痞脹隱痛，便溏次多，形體消瘦，舌苔薄白質偏淡，脈細。考慮術后脾胃功能受損，復加化療傷正，氣血不足，運化失常，擬在養正的基礎上，佐以祛邪。遂用基本方加煨木香10g，砂仁（后下）3g。服藥14劑，患者癥狀明顯改善，脘腹脹滿漸消，大便成形，飲食增加。5年多來，患者一直堅持用本方隨證加減，持續服藥，病情穩定，多次復查未見腫瘤復發轉移。

王某，女，62歲。2008年7月初診。患者有慢性萎縮性胃炎伴腸化生多年，2008年3月，因胃部脹痛持續不已，食欲減退，貧血，在當地醫院診斷為胃腺癌Ⅲb期，遂來我院接受手術治療，其手術病灶8cm×6cm×6cm，腫瘤組織侵襲至胰腺尾部及脾門，周圍淋巴結有部分轉移。術后接受化療，3個月后，CT復查發現腹膜淋巴結又有部分轉移，CEA、CA199均明顯增高。刻診：患者不思納谷，胃部悶堵板硬，泛酸燒灼，憂思悲觀，夜不能寐，體重下降20余斤。舌質黯紅，脈細。據證分析，乃胃氣虛衰，運化功能失常，并兼郁熱陰傷，癌毒彌散。藥用：炒黨參15g，炙黃芪15g，炒白術10g，茯苓15g，當歸10g，白芍10g，北沙參15g，麥冬12g，陳皮6g，法半夏10g，三棱10g，莪術10g，川連3g，淡吳萸1.5g，煅瓦楞（先煎）30g，石見穿30g，白花蛇舌草30g。每日1劑，共14劑。每劑煎煮后，分3次均量口服，上午10：00、下午16：00、晚上睡前各服1次。患者半個月后復診，述其癥狀已有明顯改善，悶堵感減輕，胃部已較為舒適，食量也有所增加。唯胸脘仍覺有燒灼感，口干，夜難入寐，情緒悲觀。二診于前方去黃芪、當歸，加炙烏梅5g、酸棗仁15g，以增強酸甘濡潤、養心安神之藥力，癥狀改善，仍寐差，酸棗仁用量漸增至60g，睡眠改善。此后3年多均以基本方為主，隨證加減應用，患者堅持服藥從未間斷，病情一直穩定，癥狀改善。多次復查，腹腔2枚轉移淋巴結，其中1枚未見其增大，另1枚已明顯縮小1/2。CEA、CA199未見增高，迄今患者狀況較好，仍用中藥治療觀察。

從消化道腫瘤的臨床觀察來看，中藥復方的效果往往較好，而復方配伍的前提是突出辨證，同時也要結合微觀辨病。即使手術后部分患者恢復較好，甚至出現臨床“無證可辨”時，也要充分考慮“癌毒”內留，復發“再燃”的可能性，故在扶正的基礎上，切切不可忘卻“邪實”的存在。所謂突出辨證，首要分清正虛之中尚有臟腑的不同和氣血陰陽的偏虛，再要考慮氣滯血瘀或痰凝毒結的病理屬性。在中醫理論指導下，按辨治規律選方用藥，效果較為理想。臨床實踐中也常發現，有不少所謂“大處方”，味多量大，認為藥輕病重，不足以觸動頑疾沉疴，結果不經辨證的過量堆砌抗癌中草藥，病人則難以耐受，效果往往事與愿違。

腫瘤患者需要長期配合中藥治療。實踐表明，隨著服藥時間的延長，效果常常會顯得越加明顯，其中可能存在一個藥物在體內的時間累加效應。一般來說，實體瘤無論是化療還是中藥療效都不夠理想，藥物難以進入瘤體而發揮消克作用，但對于手術切除瘤體后，可能存在的微小轉移灶和游離分散的癌細胞，則有可能通過復方中藥多靶點的作用，使腫瘤細胞持續地處于增強后的人體免疫功能和相關藥物的調控抑制之下。由于中藥總體安全性較好，適合長期服用，同時中藥不像化療藥物那樣毒副作用明顯，容易受到療程和劑量方面的嚴格限制。因此，在病人能夠耐受的情況下，提倡長期服藥為好，一般以2周為1個療程，2個療程之間可以間隔2～3天。

藥物在人體內能否發揮治療作用，還涉及藥物的吸收、轉運和代謝過程。由于抗癌復方的應用，有時處方藥味偏多，藥物的劑量也往往偏重，加之胃癌手術后其受納磨化水谷的容量和功能受損，故服藥的方法以少量多次為宜。動物實驗和臨床觀察表明，每劑藥日分3次口服比2次效果要好，病人容易接受，胃腸感覺舒適，也有利于藥物在時間作用點上的均衡吸收而發揮藥效。此外，藥物的量效關系，同樣是治療上的另一個重要關鍵問題，某些起主要作用的藥物，達不到應有的量，則不容易起效。例如病例2所述，患者手術后持續失眠不寐，加大鎮靜劑口服也不能成眠，口味不香，體質衰退，影響治療。遂在辨證施治的藥物中加用酸棗仁，從15g開始，一直加用到60g，患者的睡眠才明顯出現改善，精神穩定，為后續治療提供了條件。當然，對某些針對腫瘤而配用的化瘀解毒藥物，同樣有著由量變到質變的量效關系，臨床需要注意的是，在安全性和總量控制的基礎上，突出其階段性治療的重點藥物，往往能起到意想不到的效果，誠如前人云“中醫不傳之秘在量上”，寓意深刻。