烏梅丸是仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的一首著名經(jīng)方，《傷寒論》曰：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”本方融酸斂、苦寒、辛溫、補氣、養(yǎng)血于一體，將性味作用不同甚或相反的藥物組合于一方，寒溫并投、補瀉兼施，以適應(yīng)復(fù)雜病癥的治療。筆者取烏梅丸組方立法之意，寒熱互用，補瀉并施，于臨床化裁治療慢性難治性腸病，頗獲效驗，茲述心得如下。

慢性難治性腸道疾病首先表現(xiàn)是慢性遷延，反復(fù)發(fā)作，癥狀較一般功能性腸病嚴重而復(fù)雜，有腹痛腹瀉、里急后重、便下膿血等消化道癥狀，甚至有少數(shù)嚴重病例發(fā)生關(guān)節(jié)炎、皮膚紅斑等腸外癥狀，個體差異較大。目前臨床多見于潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）以及少數(shù)胃腸腫瘤手術(shù)后患者。前兩個病統(tǒng)稱為炎癥性腸病（IBD），病變主要侵襲直腸和結(jié)腸，首先是腸黏膜淺層的彌漫性炎癥改變，多數(shù)膿瘍形成并融合后可產(chǎn)生小潰瘍。克羅恩病以遠端回腸和結(jié)腸多見，呈節(jié)段分布的全壁炎癥，也有部分裂隙樣潰瘍以及肉芽腫和纖維組織增生，由于發(fā)病機制不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療亦頗為棘手，因此是臨床重點研究的消化系統(tǒng)疾病。

從中醫(yī)角度分析，慢性難治性腸道病變，雖然病名不同，但在癥狀表現(xiàn)上確有很多相似之處，在病機形成上有本虛標實、虛實并見的共同特點，即發(fā)作時以標實為主，病機為濕熱瘀結(jié)，腸腑血腐肉敗，癥見便下膿血。不發(fā)作時以脾虛為主，脾胃運化功能薄弱，癥見便溏多瀉；或表現(xiàn)為虛中夾實，腸腑積滯未凈，癥見大便夾有黏液，腹部隱痛。另一個共同特點是寒熱錯雜，尤其在發(fā)作與未發(fā)作之間，有相當一部分病人在證候上既有脾陽不振，中焦虛寒，久瀉脾虛的一面，癥見腹部怯寒怕冷，大便溏而不實，同時又見有舌紅苔黃，肛門墜脹，大便黏液，滯而不爽等濕熱蘊結(jié)的一面，表現(xiàn)為“胃熱腸寒”或“上熱下寒”之證。面對紛紜的癥狀、寒熱錯雜的表現(xiàn)，常常使辨證論治難以入手。根據(jù)“異病同治”的經(jīng)旨，筆者認為取效關(guān)鍵在于從該病的基本病機特點出發(fā)，抓住主癥，在疾病發(fā)作時重點要分清濕與熱的偏勝，在不發(fā)作時要明確虛和實多少以及寒和熱孰輕孰重。詳析病機，精細辨證，斟酌配伍，方能對這類復(fù)雜腸病的治療獲得意想不到的效果。

分析烏梅丸藥物配伍，具有以下三個特點。一是酸苦合法：取烏梅之酸和黃連之苦寒，既能酸斂柔肝，又能清熱燥濕；二是寒溫并用：既取干姜、附子辛溫助陽，又伍以黃連、黃柏苦寒清化；三是寓瀉于補：在祛邪消導(dǎo)的方藥中，加上人參、當歸補氣調(diào)血。看似“寒熱雜合”，實則配合巧妙，頗有章法，緊扣病證特點，正合慢性難治性腸病寒熱錯雜、虛實并見的病機規(guī)律。

烏梅丸治療慢性腹瀉，古今文獻記載報道不少。我院已故著名中醫(yī)臨床家、清代御醫(yī)后裔曹鳴高先生善治腸病，他用烏梅丸法治療頑固性腸病有著豐富的臨床經(jīng)驗和深刻見地，療效卓著。筆者雖未能有幸侍診于側(cè)，但每遇此類難治纏綿之腸病，均能從曹老先生的醫(yī)案醫(yī)話中受到啟發(fā)。曹老運用烏梅丸治療腸病，主要是取其組方之旨意大法，所謂“師法而不執(zhí)方”，根據(jù)不同病程和臨床表現(xiàn)進行化裁。如在藥物的配伍方面，他說：“干姜可改用炮姜，因干姜主散，炮姜主守，且能止血。大黃（制或炭）每亦配用，因大黃除清陽明瘀熱濕濁之外，并有化瘀止血的作用。至于大黃、附子用量的比例，則按陰陽寒熱的偏勝而定，如白多于紅，附子之量重于大黃；紅多于白，大黃之量重于附子。”靈活變通，交代甚詳。筆者參之，也每有心得。蓋附子、大黃藥性雖剛，但由于寒熱虛實辨之確切，劑量合于法度，并無孟浪。雖烏梅丸中并無大黃，但考前賢治寒積內(nèi)阻之證，兩藥相用實多，如溫脾湯證即是，大黃功能“蕩滌腸腑”，“推陳致新”，對脾虛中陽不運，而濕熱積滯未凈的慢性腸病配伍溫陽散寒的附子，頗合病情，故臨床用之多效。這也是前輩醫(yī)家應(yīng)用烏梅丸法治療該類腸病提出的一個重要的藥物配伍關(guān)系，尤值借鑒效法。

張某，男，54歲，安徽馬鞍山人，潰瘍性結(jié)腸炎。2005年3月14日初診。

患者慢性腹瀉十余年，時作時止，發(fā)作時膿血便較多，呈果醬色。近3個月來，右下腹疼痛不已，大便溏而不爽，夾有多量黏液，每日7～8次，肛門墜脹，腹部畏寒，猶如“冷風(fēng)”鉆腹。舌苔薄黃而膩，脈細弦。分析其病機，良由久瀉脾陽已虛，中運無權(quán)，腸腑濕熱積滯未清。擬溫運脾陽，清化濕熱，消導(dǎo)積滯。處方：炒黨參10g，炒白術(shù)10g，制附片5g，制軍5g，炮姜炭3g，川連3g，煨木香6g，川樸6g，烏梅炭5g，炒陳皮6g，地榆炭15g，炙甘草3g。日1劑，水煎，分2服。

3月27日二診：藥后大便漸已成形，便次減少，腹痛明顯緩解，偶有少量黏液便。原方加炙升麻3g，焦楂炭15g。

4月11日三診：迭進寒溫并投、健脾升清治法，腹部較舒，大便較實。此后以上方為主加減調(diào)治至5月底，2年余未復(fù)發(fā)。

馬某，男30歲，省外貿(mào)職工，克羅恩病。2008年5月22日初診。

患者慢性腹痛，大便帶血2年。在省人民醫(yī)院診斷為克羅恩病，反復(fù)發(fā)作，下腹疼痛，有時難以忍受，工作時斷時續(xù)無法正常，因多方治療少效（包括住院和灌腸），遂尋中醫(yī)治療。診時下腹疼痛作脹，喜暖喜按，大便溏滯不爽，夾有果醬色黏液，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，脈細弦。其病機仍屬寒熱虛實夾雜之候，治擬健運消導(dǎo)。處方：炒黨參10g，炒白術(shù)10g，制附片3g，制軍6g，苦參10g，木香10g，檳榔10g，川連3g，炮姜炭3g，小茴香3g，烏藥10g，炙烏梅10g。日1劑，水煎，分2服。

6月12日二診：服藥后，第三天起大便排出黏液甚多，此后逐漸減少，腹痛有所緩解，大便仍未成形。原方去小茴香、檳榔，加云茯苓15g，淮山藥15g。

6月25日三診：經(jīng)寒溫并用、補瀉兼施治療，腹痛基本緩解，大便成形，后以此方加減調(diào)治鞏固。

卞某，女，48歲，某化纖廠職工，結(jié)腸癌化療后腹瀉。2007年10月5日初診。

患者結(jié)腸癌手術(shù)后4個月余，因化療致腹瀉不止，每日二十余次，有多量白色黏液及絮狀膜樣物，伴下腹隱痛、腸鳴，雖經(jīng)中西多種藥物治療，除腹瀉次數(shù)略有減少外，癥狀未見改善，化療中斷。食納甚差，惡心欲嘔，形寒怕冷，肛門墜脹，肛周潮濕紅腫。舌質(zhì)偏淡、苔白薄膩，脈沉細。考慮術(shù)后脾胃受損，化療引起胃腸道毒副反應(yīng)。是為脾虛為本，腸道濕熱瘀滯未盡，運化功能失司。姑擬健脾溫運，清化導(dǎo)滯，補瀉兼施。處方：炒黨參15g，炒白術(shù)10g，制附片10g，大黃炭5g，炮姜炭5g，川連3g，炙烏梅5g，煨木香10g，煨葛根15g，炒防風(fēng)10g，沉香曲12g，半枝蓮30g。日1劑，水煎，分2服。

10月18日二診：藥后癥狀明顯改善，大便次數(shù)已減為每日1～2次，黏液已不多，腹痛緩解，略有痞脹。原方加砂仁（后下）3g、臺烏藥10g。

11月1日三診：大便已成條，偶有少許黏液，食欲轉(zhuǎn)振，后以香砂六君湯加減調(diào)理，繼續(xù)完成化療。

以上三則案例均為慢性難治性腸病，共同的病機是虛實并見、寒熱夾雜，以烏梅丸化裁治療。均用附子、干姜溫運脾陽，黃連、大黃清化濕熱，黨參、白術(shù)健脾益氣，烏梅酸斂止瀉，或配以木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，或葛根、升麻升清。然而在藥物配伍劑量上，例1脾虛與濕熱偏勝不著，故附子與大黃藥量相當；例2濕熱積滯較之脾虛略重，則大黃藥量多于附子；例3脾陽已虛，排出以白凍為主，故附子用量又重于大黃。如在發(fā)作期出血多者可加白頭翁、地榆炭等，不發(fā)時若夾有肝郁、腸鳴、腹痛，也可合痛瀉要方加減。

根據(jù)個人臨床體會，腸腑濕熱是該類腸病發(fā)作期的主要病理因素，在緩解期也可見到不同程度的濕熱積滯未盡的癥狀。對濕熱的治療，雖以清利為主，但不可過用苦寒之品。因其病程長，纏綿難愈，大多脾虛，苦寒冰遏脾陽，效果并不理想。故此，治療上必須兼顧，既不可一味溫補兜澀，使邪滯不盡，脾運難復(fù)；也不可專事苦寒清化，使脾虛益甚，于病無補。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，無論是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩病，其發(fā)病原因尚不清楚，可能既有遺傳免疫因素，也有腸道炎癥感染，并非某一種單獨療法所能奏效，此與中醫(yī)學(xué)扶正和祛邪的理論相合，中醫(yī)治法有可鑒之處，值得進一步思考。此外，部分病人亦可配合中藥保留灌腸，酌選黃連、黃柏、地榆、秦皮、五倍子、敗醬草、赤石脂、云南白藥、錫類散等入藥，直達病所，提高療效。