望聞問切——中醫診病的主要方法

望聞問切，通常被稱為中醫的“四診”，是中醫診察疾病的主要手段和方法。《黃帝內經》中就有大量關于望、聞、問、切四種診法的記載。在《難經》中，更是對望、聞、問、切四診的方法給予了高度的肯定。《難經》云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”所謂“神圣工巧”者，已非一般境界也！

一、望診——望而知之謂之神

望診是醫生通過視覺觀察病人的全身和局部表現及排泄物等，以收集病情資料的診察方法。

我們知道，人是一個有機的整體，其表里內外是互聯互通的。中醫叫“有諸內者，必形諸外”，并早已掌握了“司外揣內”的方法。所以，我們觀察人體外部的各種表現及其變化，便可測知臟腑功能的強弱及氣血陰陽的盛衰。比如人的精神狀態、形體強弱、面部色澤、舌象變化等重要的生命信息，就可通過視覺來獲取，這是其他方法無法取代的。因此，望診對于病證的診斷是十分重要的。

望診的主要內容包括觀察病人的神、色、形、態，頭面五官，舌質舌苔，小兒指紋及病人的排泄物的顏色、質地等。

望診，首在望神。“神”是什么？神是一個人生命活動的外在表現，如有的人神采奕奕，兩目顧盼生輝；有的人神情呆滯，精神萎靡。故通過神情判斷健康，一望便知。氣色與健康的關系也是十分密切，主要反映在人的面部。健康的人面色紅潤光澤，為氣血充盈之兆；面色淡白無華，乃氣血不足之貌；若面色晦暗青紫，則多屬氣血瘀滯之兆。另外，面部的色澤變化也能反映出疾病的性質。比如，面部赤色多為熱，白色多為寒，色青紫多為氣滯血瘀，面目色黃鮮明則多為濕熱熏蒸。此外，中醫認為顏面不同的部位與人體臟腑存在著某種相互對應的關系，故觀察面部不同區域的色澤變化，有助于判斷病變的具體臟腑。如：鼻根部（闕下）與“心”對應，鼻尖部（準頭）與“脾”相應，印堂（兩眉頭尖）與“肺”相應等，五臟六腑等組織器官都能在面部找到相對應的位置。

望診的內容還有很多，此處未能詳述。如果確能掌握其精髓，對臨床上的很多病證即可“一望便知”，所以歷史上就有了“扁鵲望桓侯之疾”等診疾故事。故而可知《難經》所謂“望而知之謂之神”，實非虛言也！

二、聞診——聞而知之謂之圣

聞診是通過聽聲音和嗅氣味而收集病情資料來診察疾病的方法。人體的各種聲音和氣味，都是在臟腑的生理功能和病理變化過程中產生的，早在《黃帝內經》中就提出了以五聲、五音應五臟的理論。比如：肝，在聲為呼；心，在聲為笑；脾，在聲為歌；肺，在聲為哭；腎，在聲為呻等。再如，古之五音，宮、商、角、徵、羽，就分別與脾、肺、肝、心、腎五臟有著密切的關系。所以，我們可以通過各種聲音和氣味的異常變化，來判斷相應臟腑生理或病理狀況，從而為診察疾病提供依據。

聽聲音包括聽辨病人在疾病過程中的語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息及鼻鼾、腸鳴等各種聲響；嗅氣味則包括病體發出的異常氣味、排出物的氣味以及病室的氣味。

一般而言，凡病人語聲高亢，洪亮有力，聲音連續者，多屬陽證、實證、熱證；若語聲低微，細弱無力，聲音斷續者，則多屬陰證、虛證、寒證。呼吸氣粗而快者，多屬熱證、實證；呼吸氣微而慢者，多屬虛證、寒證。若病人喜嘆息者，多為情志不遂，肝氣郁結所致；一般口氣臭穢者，多屬胃熱；口氣酸臭，伴脘腹脹滿者，多屬胃腸積食。另外，病人的大小便若有特殊氣味，也具有診斷價值。如大便酸臭難聞者，多為腸中郁熱；小便臊臭，黃赤渾濁者，多屬膀胱濕熱；若尿甜并散發爛蘋果氣味者，多屬消渴病（糖尿病）。若病室有尿臊氣，則患者多屬尿毒癥；病室若有蒜臭氣味，患者多屬有機磷中毒。屬于聞診的內容還有很多，這里僅能舉其要而已。

三、問診——問而知之謂之工

問診是醫生通過對病人或其陪診者進行有目的的詢問，以了解病情的一種診察方法，也是醫生平時接診病人時的最基本方法。問診一事，看似簡單，實則不易。一般有經驗的醫生，兩三分鐘就能將患者的病情基本了解清楚，而經驗不足的醫生，盡管時間花了不少，卻沒有收集到多少對疾病有診斷價值的信息。那么，怎樣才能做好問診呢？

首先，醫生必須“成竹在胸”，就是說對你所接診患者的這個病，你得胸中有數，即對該病的病因、病理、臨床上所表現的癥狀、體征以及這個病的來龍去脈有一個整體的了解，方能在詢問時抓住重點，又能詳盡全面。好比你要畫一根竹子，只有在你胸中存有一只完整的、隨風搖曳的竹子的意象時，你才能隨筆一揮，三兩下就勾勒出一根惟妙惟肖的竹子來！

其次，問診的過程，實際上也是一個醫生辨證診病的過程。醫生應該是一邊問，一邊思考，根據患者提供的信息初步判斷為何病何證，還欠缺什么證據？為什么現在有些證據尚不具備？中醫把這個尋找證據的過程，叫作“有者求之，無者求之”。通過邊問邊辨，邊辨邊問，問辨結合，從而減少問診的盲目性。在問診的過程中，醫生應處于主導地位，不能讓患者的敘述牽著醫生的鼻子走，要給患者以適當的提示或啟發，但也不能憑醫生的主觀意愿暗示、誘導患者，以避免所獲病情資料片面或失真。

以上談了問診的方法，接下來說說問診的主要內容。

問診的內容包括病人的一般情況（如姓名、年齡、性別、職業、婚否等）、主訴、現病史、既往史、個人生活史及家族史等。在這些內容中，主訴和現病史屬于詢問重點。所謂主訴，指的是患者此次就診時最感痛苦的癥狀或體征及其所持續的時間，比如“四肢關節游走性疼痛1個月”，這就是“主訴”。當然，有時會碰到病情比較復雜的患者說不清主訴是什么，那就得靠醫生在詢問過程中去歸納、去捕捉。主訴往往是醫生確立診斷的主要依據之一。對于現病史的詢問則是圍繞主訴從起病到此次就診時，疾病的發生、發展、變化和診治的經過。基本內容可分為發病情況、病程經過、診治經過及現在癥狀四個部分。其中問現在癥狀是指病人就診時所感到的一切痛苦和不適以及與其病情相關的全身情況。這些現在癥狀代表著當前病理變化的反應，是診病、辨證的首要依據。由于現在癥狀的范圍廣泛，內容較多，容易遺漏，故臨床上可參考明代醫家張景岳編的《十問歌》：“一問寒熱二問汗，三問飲食四問便，五問頭身六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。”此十問歌內容全面，依此而問，避免問診時丟三落四，遺漏病情。對十問歌的問診，要做到詳略得當。無異常者，一句帶過；若發現異常，必細問之，因為這些異常情況里，常常蘊含著“陰陽、表里、寒熱、虛實”等辨證素材。比如：問發熱，必問有無惡寒，中醫認為“有一分惡寒，便有一分表證”；若病人有脘腹疼痛，則必問喜按或是拒按，喜按屬“虛”，拒按屬“實”。每一癥狀之中，都能找到可資辨證的元素。

四、切診——切脈而知之謂之巧

切診分為脈診與按診兩部分，是醫生用手對病人體表某些部位進行觸、摸、按，從而獲得病情資料的一種診察方法。不過，古代所說的“切診”，主要指脈診而言。

說到切脈，民間又叫“號脈”“把脈”，絕對可稱得上中醫的診病特色，有的地方竟把“切脈”看作中醫的代名詞，由此可見脈診在中醫四診中的重要位置。

中醫切脈診病雖然歷史悠久，但診脈的部位在不同的歷史時期有所變遷。早在《黃帝內經》，切脈的部位有頭、手、足三部，每部又分天地人三候，合而為九，故稱為三部九候法。到了漢代張仲景時代，診脈的部位變為人迎（頸動脈）、寸口（橈動脈）、趺陽（足背動脈）三部。但自晉代以來，切脈的部位已變為“獨取寸口”。寸口又叫“氣口”或“脈口”，位于腕橫紋外側橈動脈搏動處。寸口診法，始見于《黃帝內經》，詳于《難經》，推廣于晉代王叔和的《脈經》。大家也許對脈診感到好奇，在寸口號號脈，怎么就能夠感知到全身的病證呢？其道理何在？這是因為：其一，寸口脈為手太陰肺經的原穴（太淵穴）所在之處，所謂原穴，是臟腑原氣經過和留止的部位，人體十二經脈之氣匯聚于此，故而稱為“脈之大會”；其二，因為“肺朝百脈”，“朝”即聚會的意思，就是說全身的血液，都通過經脈、血管而聚會于肺，因此，寸口脈氣就能夠反映五臟六腑的氣血狀況；其三，由于寸口在腕后，此處肌膚薄嫩，脈易顯露，切按方便。故而切脈獨取寸口，堪當此任。

寸口的部位盡管不大，但仍可細分為寸、關、尺三部，即以橈骨莖突內側部位為“關”，關前（近指端）為寸，關后為尺，兩手合而為六部脈。《難經》將寸口的寸、關、尺三部，每部又分為浮取、中取、沉取三候，這就是寸口診法的三部九候，與《黃帝內經》的頭、手、足三部九候名同實異。此外，寸、關、尺三部之間雖然只有一個指頭的距離差異，但它們分候的臟腑各不相同，這就好比我們在拉二胡時，上一個指頭和下一個指頭在琴弦上所按的位置不同，所發出的音階也就不同。寸、關、尺的分候情況：左寸候心，右寸候肺；左關候肝膽，右關候脾胃；左尺候腎與膀胱，右尺候腎與命門。當然，這里各部所分配的臟腑，所候的是指各臟腑之氣而言。

切脈，就是診察脈象。所謂脈象，就是脈的形狀或表現。脈象分平脈和病脈。平脈也就是正常脈象。其表現為寸、關、尺三部均有脈，一息（一呼一吸為一息）四至或五至（相當于每分鐘60～90次），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節律整齊，尺脈沉取有一定力量，并隨生理活動和氣候環境的不同而有相應的正常變化。

平脈的特點是有胃、有神、有根。脈象有胃氣的表現為脈象從容、和緩、流利；脈象有神的表現為柔和有力、節律整齊；脈象有根則表現為沉取應指有力，尺部尤顯。三者相互補充而不宜截然分開。無論何種脈象，只要有力之中不失柔和，和緩之中不失有力，節律整齊，尺部應指，就是有胃、神、根的表現。

除去平脈，其他都是病脈，一般歸納為28脈。《黃帝內經》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”看來，脈之陰陽，十分重要。一般認為，脈之太過為陽，脈之不及為陰。所謂“太過”者，凡脈位、至數、脈形與脈勢之中，有超過本位者為太過；反之則為不及。在常見的28脈中，大脈、浮脈、數脈、動脈、滑脈之類屬于陽脈；沉脈、澀脈、弦脈、遲脈、弱脈等則屬于陰脈。此外，28脈中的浮、沉、遲、數、虛、實等6種脈象對分辨陰陽、表里、寒熱、虛實的辨證診斷十分重要，也應重點掌握。脈診的內容十分豐富，篇幅所限，難以盡述。

正如《難經》所云：“切脈而知之謂之巧。”號脈，的確是個技術活，光有理論指導不行，沒有理論指導更不行，號脈者常常是“心中易了，指下難明”，唯有在脈診理論的指導下，反復臨證，細心揣摩，方能掌握脈診的真諦。令人遺憾的是，當今業中醫者，能在脈診上下真功夫的越來越少，能憑脈斷病者更不多見，豈不悲夫！

需要補充的是，隨著現代科技的進步，人們可以借助實驗診斷或儀器檢測的方法，使一部分不易被醫生感官覺察的病情得以及時發現，這也可算作是對人類感官的加強和對于“四診”的延伸吧。

望、聞、問、切四種診察方法，各自從一個側面對患者的病情進行了解和診察，但各自具有一定的局限性，四診可相互補充而不能彼此取代。只有四診合參，才能全面掌握病情信息，互相甄別，去偽存真，才能最大限度提高診斷的準確性。