第六節　常見血管疾病的術前準備與術后處理

一、手術前準備

從患者入院到手術時為止，這段時間通常稱之為手術前期或待術期。術前準備則與待術期的長短及手術的急緩程度密切相關。急診手術，如血管外傷、急性動脈栓塞等需在最短的時間內進行必要的術前準備，保障患者能迅速接受手術。而動脈瘤破裂則是特別緊急的疾病，為了挽救生命甚至來不及做任何術前準備，直接送入手術室，緊急手術止血。除此之外，大多數血管外科疾患，均可在待術期間對患者進行充分的術前準備工作。術前準備主要包括心理方面的準備、重要臟器的評估和常規準備。

手術是血管外科疾病的主要治療手段。為使手術取得預期的良好效果，必須重視手術前的各項準備工作。充分的術前準備和深入細致的心理準備，可減少患者對手術的恐懼心理。

不論手術大小，絕大多數患者均會產生不同程度的心理障礙。根據心理學研究，手術前心理狀態與對手術的適應能力有密切關系。對手術高度畏懼的患者，由于過分焦慮和恐懼，影響神經內分泌系統的正常生理功能。降低機體免疫能力和對手術的耐受力。待術期間需應用心理學理論，解除或減輕患者不利于手術、治療及康復的各種消極心理因素，增強其心理適應能力，使患者以良好的心態主動配合醫護人員做好各種術前準備工作。

由于血管疾病，有時僅是全身性血管疾病的局部表現，采取手術治療有時可對重要臟器產生嚴重影響。因此，與其他外科手術的術前準備相同。患者住院后，需對全身狀況有足夠的了解，以評估機體對手術的耐受能力。

常規進行血、尿、便三大常規化驗，出、凝血時間、血小板計數、血糖及尿糖測定，胸透和心電圖檢查等。

某些血管疾病患者常同時患有心血管疾病，如動脈栓塞或動脈硬化性閉塞癥患者常有心臟器質性疾病（如冠心病、風濕性心臟病）并伴有心房纖顫，故老年患者和伴有高血壓、高血脂及冠心病等，大手術前需全面了解心功能情況，積極采取措施，控制血壓，改善心臟功能，以提高對手術的耐受能力。

輕度肝、腎功能損害，一般不影響手術耐受力，損害較重者，將直接關系到手術的成功與預后。因大多數血管手術后，都需應用抗凝（或抗血小板）治療。伴有肝腎功能異常者，則易出現威脅患者生命的大出血和（或）腎衰竭。特別是腹主動脈瘤的患者，有時需在腎動脈上阻斷腹主動脈，故術前必須了解和改善肝腎功能，以提高對手術的耐受力，以防止出現嚴重并發癥。

肺功能不全或伴有呼吸系統感染者，手術的并發癥和死亡率增高。因此，對伴有肺結核、支氣管炎、肺氣腫及哮喘等病史者，術前需選擇性地進行血氣分析及肺功能檢查，并積極采取措施改善肺功能。特別是預計需在氣管插管全麻下完成手術的患者，更是如此。

頸總或頸內動脈疾病手術前應了解顱底動脈環（Willis環）是否完全和通暢，必要時于手術前間斷壓迫患側頸總動脈，每日2～3次，每次壓迫時間以患者出現頭暈，或視力模糊，或頭疼為限，如患者能耐受頸總動脈壓迫超過30分鐘，而不出現腦缺血癥狀，則可認為顱底動脈環通暢或已建立側支循環，可耐受手術。

伴有貧血或低蛋白血癥等營養不良患者，術后將影響傷口愈合且易發生感染等并發癥，術前應通過輸血、血漿，補充多種氨基酸，高蛋白及高熱量飲食等措施，改善其營養狀況。對于伴有糖代謝異常和長期使用利尿劑、進低鹽飲食患者，術前應控制血糖，積極糾正水及電解質失調。

患者凝血功能對血管手術的預后關系密切，除緊急手術外，服用長效抗凝劑的患者，術前1周應停藥；用肝素治療的患者，術前6小時停用，并于術前1～2天檢測凝血時間和凝血酶原時間，恢復正常后，方可手術。

對于慢性潰瘍可用3%硼酸濕敷，炎癥消退后可改用生理鹽水換藥，每日1～2次。待創面感染控制、肉芽新鮮后，方能手術。干性壞疽部位應保持干燥，每日用碘酊、酒精消毒3～4次，以免繼發感染。

除特殊情況外，血管外科的手術切口多屬于一類切口，即清潔或無菌切口。為保證手術后切口的順利愈合，手術前應做好手術區皮膚的準備工作。

手術區皮膚的準備簡稱備皮，是手術前皮膚準備的重要步驟。備皮的方法是去除手術區的毛發和污物，用肥皂和清水清潔皮膚，以達到預防切口感染的目的。

血管外科手術不像已規范化的外科手術那樣，不同部位的血管手術有不同的備皮范圍。即使同一血管的手術，其備皮范圍也有區別。如髂血管手術的經腹腔入路與經腹膜外入路的備皮范圍相差較大。有些病變復雜的血管，可能有多處閉塞或狹窄，需要同時處理后才能根本改變患肢的血液供應。因此，手術前即應對手術的范圍和將施行的手術有所了解，并根據手術方法和范圍做好與之相應的皮膚準備。下面將就不同的手術分別介紹常見血管外科手術前的皮膚準備。

頸部血管的備皮范圍包括上至下唇，下至乳頭連線，兩側至肩后和耳后。

鎖骨下血管因受鎖骨的遮擋，顯露較困難。因此，在解決鎖骨下血管的狹窄或閉塞時，一般多行轉流術。如頸總-腋動脈轉流術，或腋-腋動脈轉流術，故備皮范圍應根據手術方法來決定。

上自下唇，下至劍突，兩側至肩關節，包括腋窩。

上自喉結，下至劍突，肘關節以上至兩側肩關節，包括腋窩。

不論哪種手術的備皮范圍均應從下頜開始，下至劍突，內至對側鎖骨中線，外側至肘關節以上，包括全肩關節，以備行頸總-腋（或肱）動脈轉流術。

包括鎖骨中線外側的胸部及肩關節，下至前臂中部。

肘上10cm以下，包括患手。

經腹腔的腹主動脈手術其備皮范圍應上自乳頭連線，下至會陰部。但若可能行腹主-股動脈搭橋時，應包括雙大腿中部。經腹膜外入路時，其備皮范圍上自腋窩，下至髖關節，前至對側腋前線，后過脊柱。

無論是經腹腔入路，還是腹膜外入路，其備皮范圍基本相同。即上自乳頭，下至會陰部，兩側至腋后線。若需行髂-股血管搭橋術時，下界應至大腿中部。

大隱靜脈高位結扎剝脫術，上界平臍，包括全患肢及對側大腿上、中1／3交界線及會陰部。股動脈硬化性閉塞癥的手術，包括內膜剝脫術、髂-股動脈（靜脈）搭橋術，有的病例需行股-脛后動脈搭橋術。因此，備皮范圍應較廣，與大隱靜脈高位結扎剝脫術的備皮范圍相同。

上自大腿上、中1／3交界線，下至小腿中下1／3交界線。

應于術前停止吸煙，需經胸和經腹手術的患者，術前至少2～3周停止吸煙，以預防術后排痰困難導致的呼吸道感染。

術后咳嗽可引起切口劇烈疼痛（四肢手術者不明顯），不能進行必要的和有效的咳嗽，無法排出呼吸道內的分泌物，尤其氣管插管全麻的患者，呼吸道分泌物明顯增多，有發生肺炎、肺不張的可能。因此，術前應訓練患者掌握正確、有效的臥位咳嗽和咳痰方法。

需指導患者掌握慢節律、用力屈伸踝關節運動，實為小腿肌肉的舒縮運動，充分調動小腿肌肉泵的作用，以預防下肢深靜脈血栓形成。

應于術前訓練在床上大、小便的習慣，以免術后出現排尿及排便困難。

術前應根據手術種類及手術的規模，準備充足的備用血液，特別是較大血管的手術，應保證有充足的血源，以防萬一。

術前應做普魯卡因、鏈激酶、某些抗生素（青霉素、先鋒霉素類）等藥物過敏試驗，以備術中或術后使用。術前未做過血管造影者，又有術中造影條件的，應做碘過敏試驗，以備術中造影。

需在腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉下進行手術的患者，術前1日晚行肥皂水灌腸。經腹腔手術者，應于術日晨安放胃腸減壓管。估計術中有可能損傷下消化道者，術前2～3天口服抑制腸道細菌的抗生素，術前1日晚和術日晨行清潔灌腸。腹腔內血管手術，應于術前6～8小時禁食、禁水。

估計手術時間較長或腹腔血管手術，術日晨留置導尿。

大動脈如腹主或髂動脈手術應作好術后血壓、脈搏及心電監測準備。

二、術后處理

有監測條件時，應隨時監測患者的生命體征，無監測條件時，應定時測量患者的血壓、脈搏及呼吸等，特別是合并心、肺功能不全者，應根據監測指標，隨時予以處理，直至度過危險期。

根據患者的主訴并結合患肢肢端皮膚的顏色、溫度和動脈搏動情況來判斷。凡對血管內膜有創傷的手術，如動、靜脈的切開取栓術、旁路術、轉流術及各種介入性治療等，術后都有血栓形成的可能。除術后在治療上給予適當的抗凝外，也應注意有無血栓形成的表現。術后患肢若出現劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度降低、動脈搏動減弱或消失，應警惕有無動脈血栓形成或動脈栓塞的可能。應及時做相應的檢查和處理。若患肢出現疼痛、腫脹、潮紅或發紺等表現者應警惕有無深靜脈血栓形成的可能。

所有肢體靜脈手術、靜脈動脈化手術及截肢（指或趾）術后均需抬高患肢，使肢端高于心臟20～30cm。無論是動脈手術，還是靜脈手術后，均應鼓勵患者做肌肉收縮和舒張的交替運動，以借助肌肉的收縮擠壓，促進靜脈血回流，防止下肢深靜脈血栓形成的并發癥。

嚴格記錄引流量并觀察其性狀，一般血管手術中多應用肝素抗凝，術后繼續抗凝，因此，引流液多為血液。無引流者應注意有無切口滲血或出血。

術后繼續用肝素抗凝時，不可在短時間內重復使用，以免引起大出血。每次投以抗凝劑前應檢測凝血時間或凝血酶原時間及活動度，以便及時調整藥物劑量。第1次使用蝮蛇抗栓酶或鏈激酶等藥物時，應注意觀察有無不良反應。

腹部血管手術按一般腹部手術的常規處理；腹部以外的血管手術，除糖尿病患者外，麻醉作用消失后，一般不限制飲食。

除關節附近的血管或大血管手術后，應鼓勵患者早期活動。

應觀察患肢周徑的變化，以了解治療效果。

不可過分限制，以免因疼痛引起動脈痙攣。