第五節　股動脈穿刺的并發癥以及血管閉合器的使用

隨著越來越多的血管和心臟手術通過腔內途徑來實施，通過股動脈穿刺建立入路來進行血管和心臟介入治療中已經成為常規。如果使用外徑較小的鞘管，那么可以運用Seldinger技術經皮穿刺股動脈建立入路；如果需使用更大外徑的鞘管，那么常常需要切開股動脈來建立入路。但是，接受過股動脈切開的患者在術后長期觀察中會出現淋巴囊腫、慢性疼痛、陰囊水腫等并發癥。2004年，Dalainas以及其同事在一項研究中對186名接受經股動脈切開入路行腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的患者進行了評估，發現8%患者發生了切口感染，6.5%患者出現局部切口并發癥，4%患者并發淋巴囊腫。基于此研究，經皮動脈穿刺技術得到了越來越多的應用，包括一些需要使用較大鞘管的手術。雖然經皮穿刺技術具有許多優點，但是介入手術中最常見的局部血管并發癥仍是股動脈穿刺相關的并發癥，其發生率在1%～10%之間。這些并發癥包括假性動脈瘤、血栓形成、動靜脈瘺、腹股溝血腫和腹膜后血腫。發生并發癥的危險因素主要有肥胖、抗凝藥物的使用、女性性別以及大外徑鞘管的使用。一些動脈穿刺技術的改進包括X線透視引導穿刺、超聲引導穿刺以及血管閉合器的使用和改進，都使并發癥的發生率降低。在這個章節中，我們將介紹動脈穿刺的各種并發癥以及預防措施。

一、股動脈穿刺部位并發癥

大多數經股動脈穿刺入路的并發癥是由于穿刺點位置錯誤造成的，發生率在2.1%～10.3%之間。股動脈最佳穿刺部位是股總動脈，如果穿刺部位過高，則可能誤穿髂外動脈，增加腹膜后血腫形成的風險。腹膜后血腫的獨立臨床預測因素包括女性性別、低體表面積（＜1.73m²）、急性心肌炎、服用GpⅡb／Ⅲa抑制劑和穿刺鞘管插入到腹股溝韌帶以上。在這些所有因素當中，腹股溝韌帶以上部位的穿刺對于腹膜后血腫形成的預測價值最高。如果穿刺點過低，可能誤穿股深或者股淺動脈，增加局部并發癥發生的風險，如假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成、肢體缺血或增加出血量。

二、通過解剖標志來確定股動脈穿刺部位

股動脈穿刺的穿刺部位傳統上通過解剖標志來確定。通過解剖定位穿刺的方法是從腹股溝韌帶下3cm的皮膚進針來穿刺動脈搏動最強的部位。然而通過解剖定位穿刺通常是不可靠的，特別是對于肥胖患者而言。Lechner和他的同事對于100例患者的研究顯示，腹股溝皮褶和腹股溝韌帶之間的距離在0～11cm不等，平均（6.7±1.9）cm。另外，股總動脈的分叉也有變異：股總動脈分叉處有20%位于腹股溝皮褶以下，有3.5%位于腹股溝皮褶平面，有76.5%位于腹股溝皮褶以上。

三、通過影像檢查來確定股動脈穿刺部位

由于通過解剖標志定位來穿刺股動脈存在很多缺點，為了提高穿刺點定位的準確性，越來越多的醫師采用影像技術來輔助穿刺。1974年Grossman最先采用X線透視檢查來輔助準確定位股動脈穿刺點。在X線透視下，皮膚進針點通常位于股骨頭下緣，股動脈的進針點在位于股骨頭中1／3處。Garret及其同事進行了1項研究，納入了187名接受過心導管術的患者，研究發現92%患者的股總動脈走行于股骨頭前方。另一項研究納入了200名通過股總動脈穿刺行心臟和外周血管介入手術的患者，發現98.5%的患者的股動脈分叉位于或低于股骨頭中心。他們的研究發現股動脈穿刺的最佳位置是股骨頭中點到髖臼下緣之間（圖3-5-1）。近期的一項隨機對照研究納入了609名患者，對比了使用解剖定位和X線透視定位行動脈穿刺入路行心導管術的效果，結果顯示X線透視明顯提高了股總動脈穿刺的準確性（93.8%∶87.5%，P=0.012）。此外，X線透視大大提高了高危人群的穿刺成功率，例如對于女性患者經X線透視引導下的穿刺成功率為88.6%，優于解剖定位下的穿刺成功率70%（P＜0.001），對于BMI指數≥30kg／m²患者，X線透視引導下的穿刺成功率為93.7%，優于解剖定位下的穿刺成功率77.1%（P＜0.001）。另一項研究納入了在2000—2003年期間接受了經皮冠狀動脈介入治療的2651名患者，研究顯示X線透視引導下的穿刺降低了假性動脈瘤的發生率（0.3% ∶1.1%，P=0.017），同時降低了動脈損傷的發生率（0.7% ∶1.9%，P＜0.01）以及平均住院日（2.1天∶2.4天，P＜0.01）。然而，雖然X線透視有諸多優點，Yaganti和其同事的研究提示，多達12%的患者存在低位髂內動脈環和腹股溝韌帶的解剖變異，位于或低于股骨頭中心。由于這種解剖變異的存在，超聲引導下股動脈穿刺技術也得到了運用。

圖3-5-1　股動脈最佳穿刺位置

A.股骨頭下緣；B.股骨頭中心；C.髂外動脈和股總動脈交界處；D.股總動脈分叉處

超聲引導下股總動脈穿刺技術有幾個顯著的優點，如可以直接觀察到股動脈分叉、避免穿破動脈后壁、識別動脈粥樣硬化斑塊和鈣化斑塊和避免誤穿靜脈。使用超聲引導進行操作時，超聲探頭需在軸向位和矢狀位兩個平面來觀察股動脈。在超聲引導下，股動脈的進針點應在股深動脈近端，確保穿刺進針點位于股總動脈而不是股淺動脈。一項研究納入了158名接受經皮動脈穿刺手術患者，研究顯示在超聲引導下動脈穿刺置入大外徑鞘管（＞20F），技術成功率從82%上升至100%（P＜0.05）。除了識別股動脈解剖結構外，超聲還可以識別腹股溝韌帶，提高超聲引導技術的精確性。近期Yun及其同事的一項研究納入了50名接受經股動脈穿刺介入治療的患者，這項研究運用超聲來確定腹股溝韌帶的位置來進行股穿刺。在腹股溝區逆向穿刺股動脈時，運用超聲在軸向和矢狀位來觀察股動脈，確定股總動脈、股動脈分叉以及股骨頭的位置。移動探頭在髂前上棘嵴恥骨結節之間尋找腹股溝韌帶，隨后將超聲探頭旋轉90°使探頭與下方的血管平行（圖3-5-2）。運用這項技術，股動脈穿刺的成功率達到了100%，沒有出現股總動脈穿刺點過高以及其他并發癥。相對于透視定位的腹股溝韌帶的位置，超聲定位的腹股溝韌帶位置較低（P=0.002）。通過造影證實，相對于透視定位的腹股溝韌帶的位置（ρ=0.287，P=0.043），超聲定位的腹股溝韌帶的位置與髂外動脈起始段更加相關（ρ=0.823，P＜0.001）。

圖3-5-2　超聲引導下動脈穿刺

A.超聲探頭在縱軸位下的腹股溝韌帶（箭頭所指）、股總動脈和股骨頭，腹股溝韌帶位于股骨頭上緣平面（點線處）；B.超聲圖像顯示一根6F的血管鞘（箭頭頭端）位于腹股溝韌帶下方（箭頭）；C.股動脈造影顯示超聲定位的腹股溝韌帶（曲線）和X透視定位的腹股溝韌帶（直線），腹壁下動脈（箭頭）的起始部位位于腹股溝韌帶上方；D.股動脈造影顯示血管鞘位置在髂外動脈（箭頭）和股總動脈分叉處之間

四、股動脈穿刺點的閉合

腔內治療完成后，在拔出鞘管之前需充分止血。傳統的方法是通過手動壓迫。壓迫可以通過人工壓迫或者通過一些壓迫裝置來進行（表3-5-1）。手動壓迫裝置存在一些缺點，如壓迫會對患者造成不適感、不能對動脈壁形成直接壓迫以及壓迫位置偏離動脈穿刺點。另外，隨著血管鞘管的外徑的增加、抗凝以及肥胖患者的增加，采用手動壓迫的方式越來越困難。基于這些原因，在20世紀90年代，開始采用血管閉合器來閉合穿刺點以提高患者的治療的安全性及舒適度。這些閉合器有兩大類閉合方式，一是在穿刺孔處放置塞子、密封劑或者膠來“被動”閉合穿刺孔，一是通過血管縫合線或血管夾來“主動”閉合穿刺孔（表3-5-2）。

表3-5-1　手動壓迫裝置

表3-5-2　血管閉合器

大量研究顯示通過血管閉合器閉合穿刺孔優于手動壓迫，可以減少止血時間，減少制動時間，提高患者舒適度和提高抗血小板和抗凝治療患者的止血效果。國家心血管注冊（NCDR）研究中的“CathPCI”注冊研究回顧性分析了150萬名接受過經皮冠狀動脈介入治療患者，顯示在使用手動壓迫組出血事件發生率為2.8%，高于使用血管閉合器組的2.1%（P＜0.001）。然而，2004年由Korney及其同事發表的1篇薈萃分析文章納入了30個臨床隨機對照研究，對比了手動壓迫和血管閉合器的使用效果，研究發現手動壓迫組和血管閉合器組中腹股溝血腫、局部出血、假性動脈瘤發生的風險是一樣的。盡管如此，采用血管閉合器的患者較使用手動壓迫患者所需止血時間更短（平均為17分鐘；14～19分鐘），所需臥床休息時間更短（平均10.8小時，8.5～13.1小時），住院時間更短（平均0.6天，0.1～1.1天）。2010年發表的1篇薈萃分析文章納入了31個隨機對照研究，包含了7528名接受了診斷性動脈造影和腔內介入治療的患者。文章對比了這些患者后使用血管閉合器和手動壓迫的效果，結果顯示兩組之間腹股溝血腫、出血、假性動脈瘤、輸血、動脈缺血并發癥發生率以及出現并發癥后的手術干預率相似。使用血管閉合器的患者腹股溝感染發生率更高（0.6%∶0.2%，P=0.02），但是使用血管閉合器患者所需止血時間更短（平均差異為38分鐘），恢復期更短。近期在2014年發表的一項ISAR-CLOSURE多中心隨機對照研究評價了血管閉合器的非劣性，該研究使用FemoSeal（St.Jude Medical，Inc.）或者是Exoseal血管閉合器（Cordis Corporation）（兩者都是“被動”閉合穿刺孔）和手動壓迫對比，結果證實了血管閉合器的非劣性。該研究納入了4524名患者，隨機分成3組，比例為1∶1∶1。主要事件終點是血管穿刺部位并發癥的發生（包括＞5cm的血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、穿刺相關的大出血、急性同側肢體缺血、需要再次血管手術或是介入治療、30天內的局部感染）。以穿刺入路相關的血管并發癥作為復合原發終點事件，208例接受血管閉合器的患者（6.9%）和119例接受手動壓迫的患者（7.9%）發生了該終點事件（比例差異-1.0%［1-sided 97.5%CI，0.7%］；非劣性P＜0.001；優越性P=-0.23）。總而言之，就穿刺點并發癥發生率而言，血管閉合器不劣于手動壓迫，而且血管閉合器有止血迅速、患者臥床時間短的潛在獲益。

傳統觀念認為血管穿刺孔不管是手動壓迫還是血管閉合器閉合，推薦患者臥床6小時。一項薈萃分析納入了635名接受經皮心臟介入治療的患者，這些患者均采用6F血管鞘進行治療并采用手動壓迫，研究顯示術后臥床6小時和臥床2小時沒有差別。研究發現穿刺點出血總是發生在離床活動的10分鐘內。所有患者在出院后沒有出現出血或者假性動脈瘤的并發癥。這項研究提示至少在使用6F或更小外徑鞘管的時候，臥床2小時后早期離床活動是潛在的可行標準。當然，當使用血管閉合器后，大多數醫師認為讓患者在短暫的臥床（2～4小時）后離床活動是可以接受的。

在接受抗凝治療的患者中，使用血管閉合器相對于手動壓迫的優勢更加突出。2001年的1項回顧性研究納入了3027名接受經皮冠狀動脈介入治療的患者，研究發現使用血管閉合器降低了所有血管并發癥的發生率（3.03% ∶5.52%，P＜0.01），并且縮短了住院時間（2.77天∶3.97天，P＜0.01）。在使用糖蛋白Ⅱb～Ⅲa拮抗劑治療的亞組中，使用血管閉合器更加顯著地降低了并發癥的發生率（OR=0.45，P＜0.01）。2010年的ACUITY研究評估了比伐盧定單用和肝素比伐盧定聯用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa聯用對于急性冠脈綜合征的出血風險，在亞組分析中評估了血管閉合器對穿刺入路并發癥發生率影響。該研究中37.1%的患者使用了血管閉合器，在使用血管閉合器患者中穿刺部位出血并發癥的發生率低于未使用血管閉合器的發生率（2.5% ∶3.3%，RR，0.76；95%CI，0.61～0.94；P=0.01）。多元回歸分析提示，血管閉合器（OR 0.78；95%CI，0.61～0.99；P=0.04）和單用比伐盧定（OR 0.35；95%CI，0.25～0.49；P＜0.0001）都是減少主要出血事件的獨立影響因素。

盡管血管閉合器的應用對于預防穿刺點并發癥有許多潛在的優點，但是在肥胖患者中，相關并發癥的發生率仍然較高。Starnes及其同事進行了一項回顧性研究，納入了79名行經皮股動脈穿刺后使用Prostar XL（Abbott，Menlo Park，CA）閉合穿刺孔的患者，這項研究顯示病態肥胖是使穿刺入路并發癥發生率增高的獨立因素。肥胖患者的體表的解剖標志不同于普通人，在股總動脈穿刺過程中更容易穿透腹股溝韌帶。這會導致血管閉合器的塞子或縫線固定在了腹股溝韌帶上而沒有縫合血管壁，造成穿刺孔閉合失敗。基于此原因，在肥胖患者中綜合使用X線透視、超聲和解剖標志定位的方法來引導股動脈穿刺，對于防止血管閉合器失敗具有重要意義。

大口徑鞘管的使用也會增加并發癥的發生率。同樣在Starnes及其同事進行的對79名進行經皮股動脈穿刺后使用Prostar XL（Abbott，Menlo Park，CA）閉合血管的患者的回顧性研究發現，使用大于20F的鞘管會增加穿刺入路并發癥的發生率。使用≤18F的鞘管時，使用閉合器閉合的成功率＞98%，高于使用≥20F鞘管78%的成功率。基于此研究的結果，作者認為對于術前CTA提示股總動脈管腔小于3.3mm的患者，應考慮行股動脈切開建立入路來進行治療。由于使用更大的血管鞘發生并發癥的風險更高，如果治療時同時使用了兩根血管鞘（在對側腹股溝），應先拔出更粗的鞘管，保留較細的鞘管。這樣做的目的是當在拔出粗鞘遇到困難時可以進行造影評估或需要必要時控制近端的主動脈。

五、總結

隨著股動脈穿刺術應用的增多，進一步改進股動脈的穿刺和閉合技術對于預防穿刺部位并發癥有重要的意義。相對于單獨應用解剖標志定位來穿刺而言，使用X線透視輔助進行穿刺定位提高了股總動脈穿刺成功率。特別是在女性、肥胖患者的高風險組，使用該項技術的應用降低了并發癥的發生率。除使用X線透視外，也可使用超聲來輔助股動脈穿刺，并且有諸多優點。在穿刺過程中，超聲可以直接觀察到股總動脈分叉，分辨動脈硬化斑塊和鈣化斑塊以及避免誤穿股靜脈。對于腔內治療后穿刺孔的閉合，使用血管閉合器在降低穿刺部位相關并發癥方面不劣于手動壓迫，同時有對于快速止血以及術后的早期下床活動有潛在獲益。這種獲益在接受抗凝治療的患者中更加顯著。