第七節　血管外科的術后監測

大多數血管外科手術后危及生命的并發癥常常出現在手術后的早期，一般在術后24～48小時內發生。如果能早期發現并積極治療，大部分的并發癥可以解決。本章將重點討論如何發現血管外科手術常見并發癥的方法和治療原則。

術后重癥監護病房或恢復室應當配備有呼吸機及常規用的心血管監護儀保證持續監測患者的心率、動脈血壓、血氣、中心靜脈壓和肺動脈壓。同時應保證有能快速檢測動脈血氣和pH、血紅蛋白和血液稀釋度、血鈉、血鉀以及血糖的設備。對于有出血傾向的患者能檢測出患者的凝血系統功能及各項出、凝血指標。其他指標如肝功能、腎功能等也能在常規化驗室檢測。

一、呼吸支持

大多數大血管手術的患者在術后早期幾小時內都需要呼吸機輔助呼吸。對于術后無自主呼吸的患者，常規應用的容量控制型機械通氣可保證患者按可控制的呼吸頻率及潮氣量輔助呼吸。對于恢復了自主呼吸但動脈血氣不滿意或準備脫離呼吸機的患者，常常將呼吸機調整為輔助型呼吸模式幫助患者自主呼吸預防通氣不足和呼吸性酸中毒。最好的輔助型呼吸模式是間歇性指令通氣（IMV）。呼吸機可根據設定的輔助次數（如6～8次／分）進行機械通氣，在呼吸機輔助間歇期間，患者可自主呼吸。然后，隨著患者的自主呼吸增強和呼吸頻率恢復，可按每分鐘1～2次逐漸調低呼吸機的輔助次數，直到患者的自主呼吸逐漸恢復至正常時，患者可順利拔出氣管插管。

對于有些功能性殘氣量減少和氣道阻力增加的患者，應在常規容量控制型機械通氣的基礎上，輔助采取持續氣道內正壓通氣（CPAP）或呼氣末正壓通氣（PEEP）。盡管PEEP可以使肺泡更好的擴張并獲得更好的動脈氧和，但是一定要注意壓力過高（＞15cmH₂O）會使心排量降低。因為過高的PEEP可以使胸腔內的壓力增高，靜脈回流減少，左心室充盈受限從而使心臟射血分數降低。

當患者脫離呼吸機后，應當積極預防肺部并發癥。注意鼓勵患者深吸氣、咳嗽并協助排痰可有效預防肺不張。抬高患者頭部和胸部30°～45°可增加患者的功能性殘氣量。除此之外，支氣管擴張劑和化痰藥的應用也很重要。經鼻導管的刺激和吸痰可以有效地幫助患者進行深呼吸，有利于深部痰的排除；但必須注意在操作過程中對患者監測，因為此刺激性操作可誘發患者的心律失常。必須指出，以上處理必須在患者的血流動力學穩定的基礎上進行，如血流動力學不穩定，患者首先要臥床休息并鎮定。

二、心臟問題

因為絕大多數的周圍血管病患者都伴有冠狀動脈疾病和慢性高血壓，術后心臟并發癥常出現。

高血壓是血管外科手術后早期最為常見的并發癥之一。原因有很多方面：術后交感神經興奮，手術切口疼痛或腎素-血管緊張素活性增加。嚴重高血壓會額外增加心臟做功（心臟做功=每搏輸出量×心率×血壓）。如果血壓控制不滿意會導致心肌缺血，心衰甚至休克。根據我們的臨床經驗，術后血壓最好控制在術前的±15%水平。橈動脈有創血壓監測往往比袖帶壓高。在應用抗高血壓藥物之前，最好測量袖帶血壓。控制高血壓的方法有：①止痛：靜脈小劑量給予嗎啡、哌替啶等可緩解中等程度的高血壓。②應用降壓藥：硝普鈉為血管擴張劑，靜脈給予后可迅速起效（1～10分鐘）降低血壓。初始劑量為0.5～1.0μg／（kg·min），最大可增加到10μg／（kg·min）?；颊弑仨氃谟袆撗獕哼B續監測下才能使用硝普鈉；而且，需使用微量泵來控制滴速。另外，切記勿將含有硝普鈉的輸液管路與其他液體相連接或沖洗該管路，否則會使血壓急劇下降。如果此情況一旦發生，應立即停用硝普鈉，抬高該患者雙下肢，并靜脈給予腎上腺素0.1mg。因為硝普鈉由腎臟排泄、在肝臟內代謝，代謝產物為硫氰酸鹽。因此，對于肝功能和腎功能不全的患者應謹慎使用。長時間（3～4天）或大劑量［10μg／（kg·min）］使用硝普鈉，會導致氰化物中毒。因此，在使用硝普鈉6～12小時后，如還需控制血壓，則應使用其他類型的口服降壓藥物。除靜脈用快速降壓的硝普鈉外，口服慢性降血壓的藥物有很多種，術后早期降壓藥的選擇因人而異；如果患者在手術前就規律服用降壓藥，不論進食與否，術后早期就應恢復這些藥物。常用的降壓藥有利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。

心動過速是術后早期的另一個常見心臟并發癥，心動過速會增加心臟負擔，特別同時合并有高血壓時，心臟做功大大增強，心肌耗氧明顯增加，特別當伴有冠狀動脈疾病時，心肌很難耐受。因此，術后最好要將心率控制在100次／分以下。疼痛是術后早期出現心動過速的最常見的原因，如患者有疼痛，鎮痛會對緩解心動過速有幫助。血容量不足是心動過速另一個常見的原因。尿量減少、深吸氣后血壓下降和心臟充盈壓降低均提示患者血容量不足。當血容量相對充足時，持續出現的心動過速往往是由心衰或交感神經興奮所致。如肺毛細血管楔壓（PCWP）增高（大于18mmHg）則提示左心衰竭。地高辛是治療心衰和心動過速的常用藥。如果心衰不明顯，普萘洛爾或艾斯洛爾可有效控制心率。在心電圖和動脈血壓的持續監測下，小劑量靜脈給予普萘洛爾或艾斯洛爾（0.1～1.0mg）可迅速降低心率，并且可重復使用。對于患有慢性阻塞性肺疾病的患者，普萘洛爾或艾斯洛爾可引起支氣管痙攣。因β-受體阻滯劑會掩蓋低血糖時交感神經興奮癥狀（如心動過速），因此，對于胰島素依賴性糖尿病患者給藥時要小心。

術后早期低心排伴低血壓大多數是由于低血容量造成。一部分是由心源性休克所致，特別是在患者有嚴重的慢性心功能不全或術中懷疑有心肌梗死時。有時兩種原因可同時存在。應針對不同原因分別處理。

房性或室性心律失常的直接后果是降低了心排出量。而心排量減低則會使術前就因動脈狹窄而缺血的心、腦、腸系膜和腎的血流進一步降低。重要的是冠狀動脈血流減低，與冠心病患者行冠狀動脈血運重建使心肌缺血得以糾正有所不同，大多數的外周血管病患者都同時伴有不同程度的冠狀動脈疾病且未糾正。因此，嚴重的心律失常會導致心肌缺血加重甚至發生心肌梗死。糾正心律失常最重要的是找出引起心律失常的原因。術后早期缺氧，低溫（小于33℃），低鉀血癥或高鉀血癥，酸堿平衡紊亂以及圍術期心肌梗死是最常見的原因。因此，術后常規測體溫，動脈血氣分析，查電解質，檢測心肌同工酶，同時做全導聯心電圖，就會立刻找出原因并及時糾正，以預防或治療心律失常。

心動過緩并不如快速心律失常多見，但當心率低于50次／分時，會降低心排出量和冠狀動脈的灌注，如靜脈給予阿托品（0.5～1.0mg）不能使心率明顯增快或當血容量充足時仍有心動過緩所致低血壓影響到心功能情況下，應考慮安裝心臟起搏器。

室性期前收縮在血管外科手術早期相當常見，特別在患者體溫低下和酸中毒時。當每分鐘期前收縮超過6次或出現短陣室速或室性期前收縮二聯律時，就應進行治療。靜脈內一次性給予利多卡因50～100mg，會對大多數患者有效。如期前收縮還持續存在，則可持續靜脈滴入利多卡因（1～4mg／min）。

當房顫出現時且影響到血液循環的穩定時常需要轉復，我們臨床上常采用胺碘酮（可達龍）藥物轉復，按5～7mg／kg，30～60分鐘內靜脈推注，然后按0.5～1mg／分鐘量靜脈維持。如為室上性心動過速，則可按5mg／kg分兩次靜脈推入。由于該藥含碘，因此，在甲狀腺功能異常的患者使用時應注意。

三、出血

術后出血基本上是由于術中出血處理不當所致。手術出血是外科醫師在做任何手術時不可能回避而最為常見的問題。如果處理不當則會導致手術失敗甚至患者死亡。尤其是血管手術，手術出血的處理對手術成敗顯得尤為重要。盡管外科醫師術前都會盡力判斷、確定各種潛在的出血因素，但是嚴重的術中出血有時仍難以避免地出現。當出血意外地發生時，最基本的方法就是首先明確出血的原因然后再做出合適的處理。要判斷此時的出血是源于全身凝血機制障礙還是手術本身的操作原因，顯然，對待它們的處理辦法明顯不同。

出血最常見的原因是外科手術所處理組織、血管部位的出血，常常是局部的出血，相當容易處理。相反，由于凝血機制障礙的出血常常彌散、緩慢地滲漏，不能靠局部處理的辦法來控制。

凝血因子就是各種酶類，這些酶要想保持正常的功能需要有合適溫度和pH。當體溫和pH不在正常范圍時，常見的如體溫過低或酸中毒，凝血酶的功能下降，凝血機制也就不正常了。

術中體溫過低常常出現在以下幾個方面：手術時間延長，體內的熱量消耗；全身低灌注，常見于病情嚴重或創傷大的情況；術中輸入大量低溫液體。許多實驗室檢測凝血功能的標本都是在標本溫度升到37℃的條件下進行檢測的，因此，臨床上可以見到有明顯凝血障礙的低溫患者對應的實驗室結果卻顯示正常。低溫還能夠降低血小板的功能，大量消耗后則會出現嚴重的彌散性血管內凝血。

正如是多種環境因素導致凝血障礙，大量失血的結果會造成低灌注，而需要補充大量液體，同時延長了手術時間，進一步加重凝血障礙，這樣形成了惡性循環。另外，眾所周知，低溫一旦出現就很難糾正，因此，預防是十分必要的。縮短手術時間是解決低溫問題的最為簡單有效的辦法，雖然不能單純一味地加快手術速度，但在保證手術質量的前提下，盡可能地減少盲目操作而縮短手術時間。如果預先知道某些情況下手術時間長，出現低溫的可能性大，如動脈瘤破裂或未及時處治的嚴重外傷等，手術室升溫和術中使用變溫毯對患者來說是會有好處的。當預計輸液量遠超過限制時，就需要輸注加溫后的液體。維持正常的體溫是最簡單卻常常被外科醫師所忽視的問題，它同減少抗凝及纖溶因子的刺激一樣，也能減少出血。

血管外科手術中，酸中毒是一個普遍的問題。在嚴重的菌血癥、全身或局部的低灌注、大面積栓塞后再灌注的情況下，酸中毒尤其常見。最好的處理是盡快糾正組織或器官的缺血、維持全身血流動力學穩定。如果大面積組織缺血（比如一條腿、一段腸管）一段時間后，當血液循環重新建立時，酸中毒就會發生，同時也會出現高鉀血癥。因此，這種情況下，應當提前處理。比如，在開放動脈阻斷鉗以前，就應當通過呼吸機調整或靜脈輸入碳酸氫鈉等堿性液體中和后續出現的酸中毒。另外，密切關注患者凝血障礙的臨床表現和實驗室指標，止血滿意后才能結束手術。

血液稀釋也是一個普遍問題，但緊急情況時常常被忽視。當患者大量輸液后，確切地說，為維持血容量和心輸出量，短時間內輸入1～2倍人體全血容積時，血小板和凝血因子會大量丟失，功能下降。因此，當大量失血發生后，一定要警惕可能的繼發性出血，經常檢查血小板計數和凝血因子的功能（通過查PT、APTT和ACT）。注意補充血小板和凝血因子。

彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）經常在一些特定的臨床條件下發生。對于一些嚴重患者（如膿毒血癥、外傷或難以控制的大出血等），在止血未徹底前，其凝血功能就已經全面下降。如此類患者出血彌漫，則容易出現DIC。肝硬化或肝功能衰竭的患者，凝血功能常出現異常，易出現DIC。與血管手術有關的因素，如在腹腔干動脈以上夾閉血管會造成肝臟的低灌注，凝血功能異常而發生DIC。

DIC不是“全或無”的現象，它常常由先前不適當的處理逐漸發展而來。例如，一個低溫和低血容量的患者，最初的凝血障礙是由于凝血酶的功能下降，但如果沒有及時正確處理，且出血不不能控制，則會造成低溫、酸中毒和毒血癥進一步惡化，這樣就會使異常的凝血系惡化成為真正的DIC。

由于DIC一旦形成就特別難以糾正，所以早期預防十分重要。DIC一旦形成，在正確治療的同時要加強全身支持治療。短時間內，如前所述，設法縮短手術時間、維持全身灌注、保證患者體溫和正常生理體征。長時間內，維持足夠的營養、處理病灶并清除壞死組織、控制疼痛、控制全身感染等。根據實驗室不斷檢測新鮮冰凍血漿、血小板、冷凝蛋白的結果，補充凝血因子和血小板的消耗，用外來因子提高纖維蛋白原水平。DIC時繼發纖溶是有益的，可以清理毛細血管的血栓，重建血供，所以抗纖溶因子可能很少使用。直接糾正主要致病因素，盡快補充消耗的血小板、凝血因子等，以打破惡性循環，這是根本的治療。

原發性纖溶亢進的治療需要替代療法和使用纖溶抑制劑。纖溶酶原底物、凝血因子Ⅴ、少量因子Ⅷ需要置換。輸血小板可補充凝血因子Ⅴ。使用纖溶抑制劑比如EACA、抑肽酶會有幫助，但治療DIC時，抗纖溶是不正確的，因為DIC過程中繼發性纖溶對清理微血管血栓和重建血液灌注是必要的。

當患者使用體外循環或自體血回輸裝置cell saver時，機械性的血小板和凝血因子的損傷就會發生，通常是醫源性的。自體血回血裝置在患者血液回輸前對血細胞進行洗滌，這樣能夠減少發生DIC的風險，但丟失了重要的凝血因子。相反，不進行血細胞洗滌的裝置能保留全部血中的蛋白質，但是有活性的補體及細胞碎片可能觸發DIC。使用體外循環會導致血小板的功能和數量異常，偶爾會出現因子Ⅴ和因子Ⅷ的顯著減少。體外循環時凝血功能異常的最重要原因是體外循環需要抗凝而使用大劑量的肝素。治療因體外循環引發的出血最主要的是糾正因體外循環造成的血小板減少和大劑量肝素的對抗。

其他不常見的導致凝血障礙的因素也要考慮到。如過度肝素化、華法林過量等，治療很容易，使用合適劑量的硫酸魚精蛋白、維生素K即可。低分子右旋糖酐能降解纖維蛋白凝聚物，使血液稀釋，提高血小板功能，干預凝血。長段人工血管置換術也可以對血小板的數量和功能有影響。但這是不常見的問題，僅僅是實驗室的發現。當患者輸入血制品時突然出現異常的彌漫性出血，盡管日益少見，但還是要考慮到輸血反應。這時候，根據臨床情況，立即停止輸血，并考慮中斷手術。

最后，偶爾的情況下，在沒有發現其他方面異常的話，要考慮可能的遺傳性疾病如血友病等。通過詢問病史、家族史以及檢查并獲得一整套凝血實驗結果，包括凝血酶原時間、凝血因子水平，對診治有幫助，必要時要咨詢血液病專科醫師。

動脈和靜脈出血的處理方法是不同的。多數動脈損傷，最優先的事情是直接找到出血點，進而控制末梢。盡可能接近出血的末梢，允許切開血腫或臨時壓迫，或用帶氣囊導管壓迫止血，這些都需要熟練的技術。如果出血局限，患者情況穩定，出血預計容易處理，可以使用肝素。但是，如果凝血障礙的風險大，比如許多動脈瘤破裂出血，使用肝素的風險就可能超過它的益處。

靜脈出血的處理常常不同。因為靜脈管腔大、血管壁薄、分支供應多，有時直接縫合止血常常帶來更多麻煩，并使創傷繼續擴大。但是因為靜脈壓力低，?？梢宰园l形成血栓，基于這兩個原因，簡單局部壓迫常常是最好的選擇，尤其是在不易找到明確出血點的情況下。一般來說，除腎靜脈以上的腔靜脈，所有靜脈均能直接結扎，當出血量大，患者有生命危險時，直接結扎靜脈是不錯的選擇。

在擇期手術中，有些隱蔽性出血常被忽視。例如動脈瘤修補后，與原先血管腔相通的不出血的血管，如腰動脈或腸系膜下動脈，甚至動脈瘤囊切除后的殘端在血運重建后都會出血。

任何血管吻合術后，不管出血與否，都要仔細檢查所有縫合針眼。如果發現縫合處出血，應該進行修補縫合。如果吻合口薄弱或存在裂口，為減低周圍組織張力，應該使用補片進行縫合修補。因為如果第一時間沒有控制出血，錯誤放置的棉墊會擋住傷口，而看不到繼續出血，所以必須格外小心。當然，在大動脈置換吻合時，近心端吻合口完成后，在遠心端吻合前一定要仔細檢查后壁吻合口，否則，后壁吻合口出血不易處理。

針眼出血是一個不同的情況。它幾乎是使用聚四氟乙烯（PTFE）材料進行旁路移植術時所特有的問題。應減少不必要的縫針對人工血管的損傷。真正的針眼出血通常在5～10分鐘內止住，尤其是止血功能正常時（比如使用魚精蛋白后）。盡管要耐心壓迫，很少需要補針；有時針孔大出血不易被止住時，可以使用鄰近的組織代替補片加固縫合。如果凝血功能正常，這個同樣在數分鐘內止住。局部使用吸收性明膠海綿、止血紗布和生物蛋白膠對細小彌漫性出血有幫助。

四、消化系統應激性潰瘍

應激性潰瘍常與下列因素有關：感染，長時間低血壓，手術所致大面積組織損傷，嚴重的呼吸衰竭，腎衰竭以及高齡患者。以胃潰瘍最為常見，也可見于結腸潰瘍。約10%的黏膜潰瘍患者有消化道出血癥狀，通常在應激發生后6～7天時出現。一般情況下，誘發原因去除后（如感染）出血會停止。手術止血的死亡率超過50%，因此，預防是關鍵。控制胃酸的pH是預防的關鍵，當pH＞4時不容易發生潰瘍性出血。抗酸藥物治療（30～50ml／h）西咪替?。?00mg靜脈滴注／每6小時1次）或雷尼替?。?0mg靜脈滴注／每6～8小時1次）經濟且有效。但是，抗酸治療會引起腹瀉和代謝性堿中毒。雖然H₂受體阻滯劑對降低胃酸很有效，但其使胃酸的pH超過4的比率僅為50%，且老年患者服用該藥后會出現精神癥狀，因此，不能將H₂受體阻滯劑作為預防應激性潰瘍的常規用藥。

五、腎衰竭

腎衰竭常見于腹部血管手術后，尤其是急診腹主動脈瘤的手術。也常見于術前患有慢性腎功能不全或糖尿病的患者。當血容量充足（PCWP≥12mmHg）且心排量正常（2.7～4.3L／m²）的患者尿量少于15ml／h，持續2小時以上；血、尿肌酐增高；尿比重下降（1.010）時，可考慮急性腎衰竭。一旦腎衰出現，必須明確腎衰的原因。急性腎衰竭的原因可分為腎前性的、腎實質性和腎后性的。腎前性的腎衰竭常常為血容量不足或心排出量減低，可通過測定PCWP壓力和心排量來明確。腎實質性損害包括腎缺血、造影劑或其他腎毒性藥物的作用。腎后性原因常為輸尿管梗阻，包括術中誤傷輸尿管、血腫壓迫、人工血管壓迫等，可通過造影或CT檢查明確。治療急性腎衰竭的原則為：①調節水電解質平衡；②防止過多蛋白質分解；③調整藥物；④透析。

六、感染

隨著醫療技術和藥品的不斷進步和改善，目前，血管外科手術后感染并不常見。但當患者在以下情況下，感染還會容易發生：術前患有慢性肺部疾病，肝硬化，營養不良，肢體缺血組織壞死，動脈瘤破裂和前次手術的人工血管感染等。同時，術后長期應用深靜脈插管，長時間的氣管插管，傷口出血、血腫且引流不暢等均可造成感染的發生。早期發現，及時對癥處理是治療術后感染的關鍵。

肺不張是手術后24～48小時內出現發熱的最為常見的原因。一般通過胸部體檢、拍胸片就可明確診斷，處理較容易，通過深呼吸并經氣管吸痰往往可以糾正。當發熱持續不退，肺部聽診有啰音，同時胸片示肺野有滲出時，應作痰培養檢查同時持續應用廣譜抗生素。

術后感染的另外一個常見原因是深靜脈插管。三腔、雙腔的深靜脈插管比單腔插管更容易造成感染，因為其側孔多，細菌更容易滯留，隨輸液進入體內所致?；颊邥憩F為突發性的體溫升高伴有寒戰。一旦發生，應立即拔出深靜脈插管，并做插管頭端的細菌培養，根據細菌培養結果，選擇敏感的抗生素治療5～7天，復查直到血培養陰性。

當大血管置換手術后出現的感染同時伴有腹瀉時，應考慮有缺血性腸炎發生的可能。纖維腸鏡檢查左結腸，如發現廣泛性黏膜缺血，局部硬化等情況下可診斷。如全身感染嚴重應當考慮切除局部缺血的結腸。輕度黏膜缺血，不伴有感染，可應用抗生素同時維持循環穩定。

手術切口的感染常在術后5～7天后方可顯現出來，一旦明確，應切開引流或清創縫合。其他感染情況如輸液穿刺所致靜脈炎，長時間留置尿管導致尿道感染，淺、深血栓性靜脈炎等，雖不常見，但應考慮到出現的可能性。

人工血管感染是血管外科術后最嚴重的感染并發癥，而且診斷困難，往往需要結合臨床具體情況，實驗室化驗檢查，超聲、CT或MRI，甚至造影檢查等綜合判斷分析。一旦明確診斷，應手術切除感染的人工血管；血培養和感染人工血管的細菌培養對治療會有幫助。

除以上各項血管外科術后的監測項目外，具體到各個手術，應注意：

術后應嚴密監測患者頸部切口情況，注意觀察局部有無腫脹，敷料有無滲血，引流管是否通暢等。若發現有血腫形成，應密切觀察血腫有無進行性增大，如果血腫較小，未引起壓迫癥狀，可不進行處理；如果血腫較大，則可影響患者呼吸，導致患者出現呼吸困難及意識變化等，此時應及時進行血腫清除術。

術后24～48小時內是并發癥的高峰期，此時患者的血壓常發生波動，因此，術后血壓的監測和控制是減少術后顱內并發癥的關鍵。血壓不能過高，也不能過低，血壓過高可導致高灌注綜合征，嚴重時可導致腦出血；血壓過低時血液在血管內的流速減慢，對血管壁的沖刷作用減弱，容易導致血栓形成甚至腦梗死。術后血壓應控制在120～140mmHg／80～90mmHg。

主要是預防腦過度灌注綜合征及腦梗死的發生。頸動脈內膜剝脫術后由于局部血流狹窄或阻塞的消除，可出現大腦組織高灌注的情況，但是大腦微循環對血流變化的調節能力不如肢體，而對血流變化的敏感性要大于肢體。如處理不當可發生高灌注綜合征，是以同側頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經系統損傷、認知障礙等為主要臨床表現的癥狀群，若不及時治療，可能出現嚴重的腦水腫、顱內出血，最終導致死亡。術后應注意監測各項生命體征，氣管插管不要急于拔除，如果患者煩躁可給予適量鎮靜藥，既可減輕患者痛苦，又能降低基礎代謝率；同時可配合冰帽、甘露醇、降壓藥等來減輕患者的腦水腫。

腦梗死并發癥是患者致殘或致死的最主要原因，導致頸動脈內膜剝脫術后的原因主要是術后血栓形成及頸動脈斑塊脫落。術后皮下注射低分子肝素、口服阿司匹林等抗血小板可有效預防血栓的形成；術中應仔細操作避免斑塊遺留。術后一旦發現有腦梗死的癥狀，應及時對癥處理。

術后穿刺側肢體制動24小時，穿刺點加壓包扎，局部沙袋壓迫6小時，加壓包扎松緊適宜，防止出血和血腫。

血管迷走反射是頸動脈支架術后較常見的并發癥之一，若處理不當，可危及患者生命。其發生原因與支架刺激頸動脈壓力感受器、血容量不足、疼痛刺激、精神因素等有關通常表現為低血壓、頭暈、惡心、嘔吐、心動過緩、面色蒼白、大汗淋漓，可伴隨意識模糊。為及時處理血管迷走反射的發生，術前應提前建立靜脈通道，備好阿托品、腎上腺素、多巴胺、間羥胺等急救藥品；同時應全程心電、血壓監測，密切觀察，及早發現，及時處理。

造影劑反應表現為造影劑過敏、血壓下降、心率減慢、腎功能損害等。非離子型碘造影劑總的過敏反應發生率為1%～3%，其中嚴重過敏樣反應的發生率為0.03%，術中及術后早期均可發生。使用造影劑前30分鐘均常規靜脈注射地塞米松，建立靜脈通道給予補液，盡量避免使用腎毒性藥物，導致腎功能損害嚴重的患者可以進行透析治療。

術后24～48小時內是并發癥的高峰期，此時患者的血壓常發生波動，因此，術后血壓的監測和控制是減少術后顱內并發癥的關鍵。血壓不能過高，也不能過低，血壓過高可導致高灌注綜合征，嚴重時可導致腦出血；血壓過低時血液在血管內的流速減慢，對血管壁的沖刷作用減弱，容易導致血栓形成甚至腦梗死。術后血壓應控制在120～140／80～90mmHg。

主要是預防腦過度灌注綜合征及腦梗死的發生。頸動脈支架植入術后由于局部血流狹窄或阻塞的消除，可出現大腦組織高灌注的情況，但是大腦微循環對血流變化的調節能力不如肢體，而對血流變化的敏感性要大于肢體。如處理不當可發生高灌注綜合征，是以同側頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經系統損傷、認知障礙等為主要臨床表現的癥狀群，若不及時治療，可能出現嚴重的腦水腫、顱內出血，最終導致死亡。術后應注意監測各項生命體征，如果患者煩躁可給予適量鎮靜藥，既可減輕患者痛苦，又能降低基礎代謝率；同時可配合冰帽、甘露醇、降壓藥等來減輕患者的腦水腫。

腦梗死是患者致殘或致死的最主要原因，導致頸動脈支架術后腦梗死的原因主要是血液呈高凝狀態、操作過程中血管內附壁血栓脫落，術中全身肝素化不充分，支架內血栓形成、動脈閉塞等。術后皮下注射低分子肝素、口服阿司匹林等抗血小板可有效預防血栓的形成；術中應仔細操作應輕柔避免斑塊脫落，并且應該使用栓子保護裝置。術后一旦發現有腦梗死的癥狀，應及時對癥處理。

術后穿刺側肢體制動24小時，穿刺點加壓包扎，局部沙袋壓迫6小時，加壓包扎松緊適宜，防止出血和血腫。

根據患者的主訴及肢端皮膚的顏色、溫度和動脈搏動情況來判斷，如果患肢出現劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮溫降低、活動障礙、動脈搏動減弱或消失，應警惕有無動脈血栓形成或動脈栓塞的可能，及時行患肢動脈血管超聲檢查，必要時應進行溶栓治療或手術取栓；如果患肢出現疼痛、腫脹、潮紅或發紺等表現，應注意有無深靜脈血栓的形成。

造影劑反應表現為造影劑過敏、血壓下降、心率減慢、腎功能損害等。非離子型碘造影劑總的過敏反應發生率為1%～3%，其中嚴重過敏樣反應的發生率為0.03%，術中及術后早期均可發生。使用造影劑前30分鐘均常規靜脈注射地塞米松，建立靜脈通道給予補液，盡量避免使用腎毒性藥物，導致腎功能損害嚴重的患者可以進行透析治療。

包扎不應妨礙關節活動，注意觀察患肢末梢血液循環情況，遠端皮膚的溫度、顏色，是否腫脹、滲出，如有改變，應判斷是否包扎過緊或是否有其他并發癥。

術后應進行抗凝治療，鼓勵盡早進行肢體活動，促進血液循環，以預防深靜脈血栓形成。在麻醉作用消退后鼓勵在床上進行足背伸跖屈運動，第2天可下床活動。

避免寒冷、疼痛、吸煙等，以免產生不同程度的血管危象。衣袖應寬松，造瘺側手臂勿受壓，夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后。

定時檢查內瘺，觸摸內瘺區域有無震顫感，用聽診器聽診是否通暢。檢查術區敷料松緊度，查看是否有紗布滲血。如觸摸不到或聽不到雜音，或發現滲血不止或術區疼痛難忍，均應立即查明原因，及時處理。

術后形成血栓的原因主要有敷料包扎過緊、體位原因造成術側內瘺長時間受壓、術后內瘺術區滲血引流不暢而造成皮下血腫等，術后應使用抗凝藥物，如果術后吻合口處血管搏動、震顫、血管雜音消失，應高度懷疑血栓形成，早期血栓形成，如發現及時，在短時間內通過拆線取栓或局部使用尿激酶等藥物溶栓治療，多數可解決問題。