我國高血壓患病人數高達3億，高血壓可導致心腦腎血管并發癥，其中約一半的患者死于心腦血管疾病，嚴重消耗醫療和社會資源。降低血壓水平可減少其并發癥、改善患者的預后。高血壓的發病與環境因素和遺傳因素有關，高鹽攝入是高血壓最重要的環境因素之一。高鹽攝入不僅導致全球每年約165萬心血管病患者死亡，還增加慢性腎病、骨質疏松、胃癌等其他疾病風險。鹽攝入量每日減少2～3g，可降低20%的心腦血管事件 ^［1］。在美國每天減鹽3g可減少6萬～12萬例新發心血管事件發生，減少100億～240億元的直接醫療費用 ^［2］。我國是高鈉鹽膳食大國，2012年人均食鹽量高達14.5g/天，北方地區甚至達到了15g/d，高于推薦的攝入量（中國<6g/d，世界衛生組織<5g/d）一倍以上 ^［3］。實施減鹽策略對高血壓及其他重大慢病的預防有重要意義。目前減鹽策略制訂和執行方面存在許多有爭議的地方，本文重點探討減鹽降壓存在的幾個困惑和挑戰。

要減少鈉鹽的攝入首先需了解人群鹽的攝入量，目前攝鹽量的評估方法有以下幾種，每種方法各有優缺點。①膳食調查法，包括記賬法、24小時膳食回顧法、膳食史法、食物頻率問卷法等方法。此方法簡便、應答率高，便于抽樣，但依賴于被調查者的主觀記憶，變異性較大，許多食品難以評估其準確的含鹽量，往往結果低于實際攝入。②食物準確稱量法，準確稱量特定人群的攝鹽量。此方法可定量人群鹽攝入量，粗略判斷人均鹽攝入量。適用于群體間比較分析，調查耗費大量人力物力，不適于大規模調查。③尿鈉測定，包括點尿鈉法、夜尿鈉法、24小時尿鈉法。指標相對客觀，易于質控，較好反映鹽攝入情況。尤其AHA推薦的24小時尿鈉測定，收集完整的24小時尿樣，測定尿鈉濃度乘以總尿量即為24小時尿鈉排泄量。此方法被公認為測定膳食鈉的“金標準”，廣泛應用于人群研究，但該法樣本留取較復雜，多次留取困難大，依從性差。目前，有應用點尿結合尿肌酐、夜尿及晨尿測定代替24小時尿鈉測定，雖然幾項與24小時尿鈉有一定相關性，但其準確性與可靠性仍受質疑。④鹽銷售調查法：記錄研究群體鹽的購買量間接評判該群體鹽的攝入量。一項在中國農村健康主動減鹽研究中，研究者將120個村隨機分為價格補貼+健康教育組、健康教育組、對照組，每組抽取10個村中的商店進行每月鹽銷售調查，實驗結束時隨機選取村民行24小時尿鈉、鉀分析。結果表明通過鹽銷售調查與24小時尿得出的鈉、鉀攝入量一致，而鹽銷售調查成本僅為24小時尿鈉的14%，鹽銷售調查可為一種簡單、低成本的評估社區鹽減少量的方法 ^［4］。但該方法的準確性尚存在爭議。⑤鹽閾法：將不同濃度的鹽水從低濃度到高濃度依次滴于被調查者舌上，其感覺出咸味的最低濃度即為該被調查者的鹽閾，此方法用于人群嗜鹽程度高低的粗淺篩選。此方法結果依賴于測試者的主觀判斷，不能夠準確了解鈉的攝入量。我國大多數人群攝鹽量資料主要來源于膳食調查法，少量為24小時尿鈉資料，目前缺乏一種簡便、有效、準確測量鹽攝入量的方法。

人群個體之間對鹽負荷或減少鹽的攝入呈現不同的血壓反應，存在鹽敏感性問題。依據高血壓患者和血壓正常個體對高鹽飲食攝入的血壓反應考慮存在“鹽敏感性或鹽抵抗性高血壓” ^［5］。我國鹽敏感者在正常血壓人群中的檢出率為15%～42%，高血壓人群則高達28%～74%。因此，鹽敏感性是我國人群的一個重要特征。目前有幾種方法評價鹽敏感性 ^［5，6］：①急性鹽負荷試驗，靜脈輸注生理鹽水后續予呋塞米，觀察血壓的變化，而慢性試驗主要涉及數周的低鹽和高鹽干預，然后觀察血壓變化。②檢測鹽敏感的基因，目前發現的鹽敏感的基因有70多個，如：11β-羥化類固醇脫氫酶、賴氨酸特異去甲基化酶、上皮鈉通道α1（ENCα1）、蛋白激酶賴氨酸1（WNK1）、血清和糖皮質激素誘導的蛋白激酶1（SGK1）、G蛋白耦聯受體激酶4 4（GRK4）、α內收蛋白（α-adducin）等，我們最近發現瞬時受體電位通道家族TRPV1也與鹽敏感性有關 ^［7］。但哪些鹽敏感基因與攝鹽或鹽排泄存在量效關系，或只是鹽與血壓之間的一種中間遺傳表型還有待深入研究。③鹽敏感的表型，研究表明老年、肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、鹽負荷后血壓升高明顯、血壓呈非杓型趨勢、靶器官損害出現早、血壓的應激反應增強等作為臨床評估鹽敏感性人群的特征 ^［8］，但這些表型的特異性與敏感性如何尚缺乏深入研究。因此，受攝鹽量和鹽敏感性評價方法局限性的影響，目前很難精準界定個體的每日攝鹽量及其對攝鹽的反應。

減鹽可以降低血壓，理論上減鹽可以降低心腦血管事件的發生。但限鹽會減少心腦血管硬終點事件尚存在爭議。爭議主要有三點。第一、限制攝鹽量是否會帶來心血管的獲益？由于大規模研究的可行性、經濟成本等原因，目前尚缺乏大型的前瞻性、隨機對照臨床研究證明限鹽攝入帶來硬終點指標的降低。但小規模、小樣本的臨床研究表明，限鹽可以帶來心腦血管的獲益。荷蘭的臨床研究表明，限鹽不但可以降低血壓，若將每日鹽的攝入量減少到6g以下可以預防4.8%的急性心肌梗死、1.7%的慢性心功能衰竭、5.8%的腦血管意外 ^［9］。臺灣的一項針對養老院使用低鈉鹽的臨床研究表明，低鈉鹽可降低41%的心血管疾病死亡風險，可人年均減少426美元醫療花費，增加預期壽命0.2～0.9年。但也有不同的報道。一篇納入了7項隨機對照研究，含6250名研究對象的薈萃分析顯示沒有證據證明減鹽可以帶來減少全因死亡、心血管事件、腦血管意外的獲益，甚至在心功能衰竭患者中限鹽可以帶來更高的全因死亡風險。但該研究存在較大的爭議，主要是納入研究的人群中包括了心功能衰竭的患者，而心功能衰竭患者本身存在的死亡風險遠高于其他人群，其他研究者將含心功能衰竭患者的研究排除后得到了相反的結論。第二、限鹽是否會對所有人群獲益？除了前述心功能衰竭患者的研究顯示限鹽沒有獲益，涉及腎功能衰竭患者的研究也表明慢性腎功能衰竭患者低于平均鈉攝入量，總體和心血管死亡的風險會增加 ^［10］，但該研究顯示攝鈉量高的研究對象更年輕，白蛋白更高，可能與其腎臟疾病病情更輕、并發癥更少有關。同時慢性腎衰的患者腎小球濾過率減少導致尿排鈉量排泄減少，所以限鹽攝入帶來的降壓、心血管獲益相對小，所以并不能從此研究推廣至更大的人群，得到限制鹽攝入會增加心血管風險的結論。第三、鹽是否攝入過低增加心血管事件的發生率？有研究認為每天高于7g與低于3g的24小時尿鈉排泄量都會增加全因死亡、心血管終點事件的發生 ^［11］。對于每天小于3g的鈉鹽攝入，無論有無高血壓病史都會增加心血管事件的發生 ^［12］。認為攝鹽量與心血管的關系呈U形曲線，對于高血壓患者需要給予限鹽飲食，對于非高血壓患者不應過多的限制鹽的攝入。這兩個研究結果都是來源于PURE研究，該研究為大樣本量、多中心、多地區的大型臨床研究，但這是一個橫斷面研究不能確定因果關系，再者不同地區鹽的攝入量本身就存在較大的差異，相同地區不同年齡段不同疾病狀況的人對鹽的攝入也是不同的，地區廣、樣本量大反而影響研究結果的準確性，而研究并未在統計時對混雜因素進行控制，所以試驗本身存在缺陷。準確性更高的TOHP（trials of hypertension prevention）系列研究顯示，限制鹽攝入的實驗組較未干預的對照組減低心腦血管事件25%～30%。總之，目前的研究更支持限鹽帶來心血管的獲益，對于不同的結果應進一步研究證實。

限鹽的益處已經得到了公認，但在執行過程中尚存在眾多的問題和挑戰。

目前限鹽的措施主要有以下幾種：①健康宣教。對受眾用廣告、小冊子、講座等多種形式的宣傳，告知高鹽攝入帶來的危害。此方法的優點是簡單易行，輻射范圍廣，但患者依從性差，長期效果難以確定，缺乏簡易可靠的評估方法。②應用低鈉代鹽，調整高鈉鹽為KCl、CaCl ₂、MgCl ₂等代鈉鹽。因鉀的攝入與血壓存在負相關，用氯化鉀代替氯化鈉來達到減少鈉的攝入的作用。對于每日攝入鈣量較低（<800mg/d）的人群，補鈣可以降低血壓 ^［13］。鎂離子雖然不存在降壓作用，但在食鹽中添加鎂也可以達到減少鈉的攝入的作用，同時可改善鉀鹽的澀味，提高人群使用代鈉鹽的依從性。但因存在高鉀、高鈣的禁用人群，低鈉鹽存在有苦味、金屬異味等原因限制了人們對這些替代物的選擇性；同時還缺乏大規模嚴格的試驗證實其長期效果；更重要的是，鹽味覺主要通過位于味蕾的ENaC通道介導，應用無鈉替代物會造成相應通道功能的紊亂。因此，低鈉代鹽推廣難度大、在減鹽上效果也欠佳。③逐步減鹽計劃，逐漸減少主要食品中的鈉含量。對于以外出就餐和食用加工食物為主要食物來源的人來說很難控制鹽的攝入。減少加工類食物，如罐頭食品、方便面、榨菜等加工類食物鈉的添加量，通過宣傳減少餐廳鈉鹽的添加量也是一種減鹽策略。但人的膳食喜好首先受味覺及感觀控制，往往健康的食品不好吃，好吃的食品不健康。試圖減少食品的鹽含量，技術上易行，但改變食品味道的同時削弱其防腐抗菌功能，影響銷售，減少經濟收益，加工企業、餐飲業能否接受是關鍵。針對在家進餐的有固定膳食來源的人群，可采用限鹽勺、鹽稱量等方法限制鹽的攝入。目前對高血壓患者主要靠宣教及干預手段減少高鹽造成的后果，而對普通人群則主要靠宣教。

盡管限鹽對于控制血壓意義重大，但在限鹽的執行過程中存在著各種困難，依從性差是其中之一。一項涉及多個國家的薈萃顯示，20年間居民食鹽攝入量無明顯改變，部分地區甚至有增加（見彩圖2） ^［14］。一項研究中對300多個高血壓前期和1級高血壓患者進行為期30天嚴格限鹽的對照實驗，發現即使在十分嚴格的宣傳、教育和督促之下，也只有20%～40%的患者能達到6g的標準。原因可能是以下幾點：一是具體到每天每一餐每一種食物中添加鹽量并沒有一種具有操作性的方法，特別是餐廳、家庭在食物中添加鹽量有一定的隨意性。二是低鈉代鹽食品在價格上相對高、較普通鹽獲取難度大、咸度不足，民眾接受度較差，低鈉鹽推廣有一定的難度。三是人的飲食口味受周圍環境、飲食傳統影響大，較難在短期內快速改變人的高鈉飲食習慣。四是限鹽的意識不強，沒有認識到高鹽攝入帶來的危害，或者自身有意識但沒有得到家庭成員的支持，難以堅持。決定低鹽飲食依從性的四個因素：家庭支持、以前的飲食習慣、對低鹽飲食控制高血壓重要性的認識、血壓水平，其中最重要的是家庭的支持 ^［15］。對高鹽攝入危害認識薄弱的家庭患高血壓的人更多，高血壓發病年齡也更早，在家庭中對生活方式進行干預可減少鹽的攝入 ^［16］。年輕男性、肥胖人群更難堅持限鹽的生活方式，對于這部分人群應進行更為積極的干預。

在傳統的減鹽策略效果欠佳的同時，我們應該探尋更為有效的減鹽策略。針對不同的人群制訂不同的減鹽措施，探討更優、更具執行力的減鹽方法。

高鹽飲食習慣是后天環境因素造成的，有報道長期高鹽可促進腦啡肽增加，造成鹽成癮，予嗎啡受體拮抗劑可消除鹽成癮 ^{［17，18］}。因此，對高鹽喜好性是一個食物成癮的生物學問題，單純靠減鹽宣教是難以糾正飲食習慣的，除提倡限制高鹽攝入外，必須對高鹽攝入的中樞行為學進行干預。目前認為感知鹽的味覺中樞較明確的是島葉以及頂島蓋，其他還有丘腦背內側、前扣帶回等。最理想的是利用行為學的干預，就是“減鹽不變味”，通過干預鹽味覺及其中樞信息的整合，達到有效降低食鹽的攝入量，同時又不改變鹽的味覺。為此，有研究利用某些芳香類物質有增加鹽味覺的原理，以達到不改變鹽味，但減少實際鹽攝入量的目的 ^［19］。

針對非高血壓人群可給予膳食減鈉，我們研究發現飲用咖啡因可有明顯的利鈉效應（見彩圖3），發現慢性咖啡因干預可激活鹽敏感大鼠腎皮質集合小管AMPK以及抑制上皮鈉通道減少尿鈉的重吸收，拮抗高血壓 ^［20］。健康受試者每日飲4～5杯咖啡（約300mg咖啡因）相當于1.25mg阿米洛利的利鈉效果。許多綠茶中也含有不同含量的咖啡因，而茶則是國人日常飲品，茶的利尿鈉作用值得深入研究。我們研究還發現辣椒素對鹽味覺中樞島葉、眶額葉有興奮作用，增加鹽味覺。進一步橫斷面人群調查表明喜食辣者較少吃或不吃辣者的日攝鹽量減少2～3g及血壓低4～6mmHg，其可能的機制涉及瞬時受體電位通道（transient receptor potential vanilloidsubtype 1，TRPV1），也稱之為辣椒素受體，它普遍存在于大腦，感覺神經，背根中神經節，膀胱，腸道和血管等組織中。辣椒素激活TRPV1導致細胞內鈣信號傳遞增加，促進血管內皮釋放NO，抑制腎小管的上皮鈉通道（ENaCα），減少尿鈉重吸收，從而降低血壓。此外，長期膳食辣椒素干預可改善肥胖及高血壓（見彩圖4）。人的鹽味覺受體位于味蕾的上皮鈉通道，其感受鹽味的范圍在9g以內，超出此生理范圍，就屬高鹽感知，但其細胞分子生物學基礎尚不甚清楚，有研究顯示有苦及酸味覺受體參與，這也與我們的實際體驗相符 ^［21］。

針對高血壓人群，除了限鹽，消除體內過量的鹽是關鍵。鈉鹽主要通過腎臟排泄，還有部分通過皮膚汗腺排出。此外，胃腸道是鈉鹽吸收的第一道關口，腸道上皮的鈉氫交換、鈉糖轉運以及氯通道負責鈉的吸收，干預這些離子轉運體也可減少鹽從胃腸道的吸收，并促進排泄。

促進高血壓患者的鹽排泄主要應用各種利尿劑，尤其噻嗪類利尿劑和氯噻酮最為常用。歐美高血壓治療指南將利尿劑作為一線降壓藥，并與其他降壓藥聯合使用 ^［22］。我國高血壓指南也推薦小劑量利尿劑與其他降壓藥聯用。鹽敏感性高血壓患者存在細胞內鈉鈣鎂的代謝異常，鈣拮抗劑可對抗鈉鹽介導的細胞內離子改變，增加腎血流量和腎小球濾過率降低腎血管阻力產生排鈉利尿作用。肥胖和糖尿病患者多為鹽敏感，高鹽攝入可導致血壓增加，我們最近研究發現增加脂肪的脂聯素分泌可抑制腎小管SGLT2，促進尿鈉分泌，糖尿病患者的血糖控制狀況與尿鈉排泄相關，血糖控制越好，越有益于尿鈉排泄 ^［23］。SGLT2抑制劑尤其適合于鹽敏感的2型糖尿病患者治療，有適度排鹽及降壓的作用。

總之，目前限鹽降低血壓的策略還有許多值得探討的問題，無論攝鹽量的測定還是鹽敏感的評估均需解決準確性和可靠性不足的缺陷，攝鹽量與心腦血管損害的關系雖然存在質疑，但高鈉的攝入會加重高血壓、增加心腦血管事件發生、導致靶器官損害發生還是主流的觀點。在某種程度上，限鹽如同戒煙，不顯著改變中樞行為效果難以達到。目前將減鹽的目標值定在6g，在人的生理鹽感知范圍干預去達到減鹽目標是有相當難度的，是否將限鹽重點放在攝鹽量較高的人群，并提倡采取促進鹽排泄的措施。此外，探尋更多的適合不同人群的限鹽方法，如減鹽不變味也許有更好的人群依從性，對新的減鹽機制和方法尚需進行更深入的研究。

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