妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy，HDP）是指妊娠婦女出現的血壓異常增高，是孕產婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病涵蓋了各種因素導致的孕產婦表現出的高血壓病理狀況，包括已經存在的高血壓以及各種母體基礎病理狀況受妊娠及環境因素影響所誘發和促發的高血壓，此外子癇前期-子癇也具有多因素發病及多機制致病的特點。由于病理生理學機制與臨床特點不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓顯著不同。本文將總結國內外妊娠高血壓的最新指南，對妊娠相關高血壓的處理作一綜述。

1.目前國內的妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）與國際指南均采用四分類方法，包括妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓基礎上并發子癇前期，其中慢性高血壓又包括原發性、繼發性和白大衣高血壓 ^［1-3］。

（1）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現的高血壓，并產后12周內血壓逐漸恢復正常。尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。

（2）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠20周前發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周以后。

（3）子癇前期 /子癇

1）子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g/24小時，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。

2）子癇（eclamgsia）：子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐。

（4）慢性高血壓并發子癇前期/子癇：慢性高血壓妊娠婦女，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現尿蛋白≥0.3g/24小時或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現。

2.2018年5月23日國際妊娠期高血壓研究學會（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）發表了《妊娠期高血壓疾?。篒SSHP分類、診斷和管理指南》 ^［4］，該指南的關鍵創新點是徹底顛覆了現行的HDP分類，將HDP分為兩大類，6種亞型。

（1）妊娠前診斷或妊娠20周前（<20周）新發現的高血壓：①慢性高血壓（包括原發性和繼發性）；②白大衣高血壓；③隱匿性高血壓。

（2）妊娠20周后（≥20周）發生的高血壓：①一過性妊娠高血壓；②妊娠高血壓；③子癇前期：包括新發或慢性高血壓合并子癇前期（“重度子癇前期”不應被用于臨床）。

ISSHP推薦白大衣高血壓、隱匿性高血壓和一過性高血壓為HDP的特殊類型。

3.診室血壓升高的妊娠婦女中，約有1/4為白大衣高血壓。因此，ISSHP推薦采用24小時動態血壓監測（ambulatory BP monitoring，ABPM）或家庭血壓監測（home blood pressure monitoring，HBPM）以排除白大衣高血壓。ISSHP 建議使用電子血壓計進行血壓測量，測量時需選擇適中的袖口大小。水銀柱血壓計不再適用于臨床 ^［4］。

HDP在歐美國家人群發病率占妊娠婦女的6%～14%，我國人群發病率與之相似，占妊娠婦女的5.6%～9.4%，其中70%是與妊娠有關的高血壓，其余30%是在妊娠前即存在高血壓。10%～25%的慢性高血壓妊娠婦女可發展為子癇前期。子癇前期嚴重威脅母胎安全，全球范圍內每年因子癇前期導致的胎兒和新生兒死亡超過50萬例，孕產婦死亡超過7萬例。我國二胎政策以后，高齡妊娠婦女增加，HDP發病率明顯增加。

輕度妊娠高血壓的患者，應進行非藥物治療，并積極監測血壓、定期復查尿常規等相關檢查。非藥物治療包括休息、調節情緒、適當體重控制、適當限鹽。

輕度患者根據條件可以減輕工作保證2小時午休或在家休息，休息采取左側臥位；飲食上保證攝入足量的蛋白質和熱量，適度限制食鹽攝入；適當體重控制；保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

沒有證據表明輕度高血壓患者接受藥物治療可以給胎兒帶來益處，也不能預防子癇前期；對于重度高血壓降壓的目的是降低母親的病死率。多數指南和專家共識認為150/100mmHg可以作為降壓治療的起始值和目標值，如無蛋白尿及其他靶器官損傷等危險因素，可在160/110mmHg以上時啟動降壓治療。ISSHP最新推薦，所有HDP降壓啟動閾值為診室血壓≥140/90mmHg（或家庭血壓≥135/85mmHg）；無論何種類型的HDP，當血壓≥160/110mmHg時，需緊急處理并密切監護 ^［4］。

對于妊娠相關高血壓的降壓目標目前仍有爭議，2015年1月Magee等在新英格蘭醫學雜志發表了一項國際多中心隨機臨床研究（control of hypertension in pregnancy study，CHIPS），探討了在妊娠期高血壓患者的血壓控制目標，將1030名患者隨機分組，519名患者舒張壓控制在100mmHg以內，511名患者目標舒張壓為85mmHg，隨訪至分娩后的28周，研究結果顯示，嚴格血壓管理組降低了發展為重度高血壓、血小板計數減少以及轉氨酶增高的風險 ^［5］。在最新指南中，國內的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出目標血壓：妊娠婦女未并發器官功能損傷，收縮壓應控制在130～155mmHg、舒張壓應控制在80～105mmHg為宜；妊娠婦女并發器官功能損傷，則收縮壓應控制在130～139mmHg，舒張壓應控制在80～89mmHg ^［1］。在2018年指南中ISSHP推薦，血壓管理目標值為收縮壓110～140mmHg，舒張壓85mmHg，以降低發生嚴重高血壓和其他并發癥的風險，該證據也源于CHIPS研究 ^［5-6］。

降壓過程力求血壓下降平穩，不可波動過大，且血壓盡量不低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現嚴重高血壓，或發生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓的10%～25%為宜，24～48小時達到穩定。

甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是國內外指南推薦的降壓藥物。目前沒有任何一種藥物是絕對安全的。選擇藥物時，應權衡利弊，并在給藥前對患者進行充分的說明。

對于妊娠期口服用藥，國內指南《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出常用藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ，A）或硝苯地平（Ⅰ，A），硝苯地平緩釋片（Ⅱ，B）；如口服藥血壓控制不理想，常用靜脈用藥有拉貝洛爾（Ⅰ，A）、酚妥拉明（Ⅱ，3B）；妊娠期一般不用利尿劑降壓，以防止血液濃縮，有效循環血量減少和高凝傾向，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪 ^［1］。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）。硫酸鎂不作為降壓藥使用。

子癇前期嚴重威脅母胎安全，可以在沒有任何預兆的情況下病情迅速惡化。因此，ISSHP不建議將子癇前期區分為“輕度”或“重度”。胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）應作為子癇前期的診斷依據，其原因是子癇前期為胎盤源性疾病，胎盤源性疾病可以導致FGR。HELLP 綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）是子癇前期的一種嚴重表現，ISSHP不建議將HELLP綜合征作為一種獨立的疾病，以提醒臨床醫生重視子癇前期的多器官功能損害 ^［4］。

包括子癇前期高危因素包括：年齡≥40歲、體質指數（BMI）≥28 kg/m ²、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰?、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg（妊娠早期或首次產前檢查時）、妊娠早期24小時尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持續存在（隨機尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發生的風險因素。

復雜多樣的風險因素再次提醒大家子癇前期發病因素多，發病機制和通路也是多因素，無單一理論可以解釋所有子癇前期的發病，單一預測指標也存在明顯的局限性（2015年美國婦產科醫師學會也有相同意見 ^［7］），整齊劃一的預防手段更不會獲得高效的防范結果。

篩選手段包括妊娠聯合高危因素，多普勒超聲監測及母體血清指標的檢查［可溶性血管內皮因子受體 -1（sFlt-1），胎盤生長因子（PIGF），血管內皮生長因子（VEGF），胎盤蛋白 -13（PP-13），妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）］。但目前ISSHP反對將PlGF或sFlt-1/PlGF比值作為子癇前期常規篩查手段。

子癇前期的發生與血管舒張和血管收縮因子失衡有關，阿司匹林作為一種前列腺素、血栓素合成抑制劑，其抑制血栓素的產生多于前列環素的產生，因此防止血管收縮和胎盤病理凝血，達到預防子癇前期的作用。近年，多個國際指南推薦對于有子癇前期高危因素的妊娠婦女服用低劑量阿司匹林（81mg，每日1次）。ISSHP最新推薦，對子癇前期高風險人群（子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、妊娠婦女BMI>30、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術妊娠婦女）16周前給予小劑量阿司匹林（75～162mg/d）以預防子癇前期 ^［8］。該證據源于2017年歐洲最大規模、雙盲、隨機、安慰劑對照的多中心研究，該研究選擇多個國家13家醫院1776名研究對象，隨機分為阿司匹林組及安慰劑組。研究結果顯示，阿司匹林組早發型子癇前期發生率為1.6%，安慰劑組早發型子癇前期發生率為4.3%，兩組差異有統計學意義，同時兩組間新生兒結局或其他不良事件無顯著差異。該研究明確提示了對于早發型子癇前期高危妊娠婦女實施低劑量阿司匹林預防治療，可以降低子癇前期發生率 ^［8］。

2018年ISSHP發布的實踐建議指出：

1.子癇前期伴有蛋白尿和嚴重高血壓或者高血壓伴有神經系統癥狀及體征建議使用硫酸鎂預防痙攣發展（子癇）。

2.子癇前期-胎兒監測，超聲評估胎兒是否健康，是否存在胎兒生長受限。

3.子癇前期-母體監測，血壓監測，反復評估蛋白尿（直至不存在），至少每2周查血檢測血紅蛋白、血小板計數、肝功能、腎功能（包括尿酸）。

4.對于已經孕37周的子癇前期患者，當伴有以下臨床狀況時建議終止妊娠：①盡管使用三種降壓藥物，仍然反復發作重度高血壓；②進行性血小板減少；③進行性腎功能、肝酶增高；④肺水腫；⑤神經系統癥狀：嚴重的難治性頭痛、抽搐等；⑥不穩定的胎兒狀態 ^［4］。

子癇前期患者產后3天內仍有可能發生子癇。因此，產后每4小時測量血壓并觀察臨床表現。產后6天內繼續降壓治療，之后逐漸減量直至撤藥。

ISSHP推薦，所有HDP患者產后3個月應進行血壓、尿常規及其他實驗室檢查，產后12個月內應恢復到孕前體重，并通過健康的生活方式進行體重管理。所有HDP 產婦均應終生隨訪，每年1次健康體檢。

如產后血壓升高≥150/100mmHg應繼續給予降壓治療。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥 ^［9］。產后血壓持續升高要注意評估和排查妊娠婦女其他系統疾病的存在。哺乳期母親降壓藥物應選擇有新生兒和胎兒用藥經驗、半衰期短、口服生物利用度低的降壓藥物，并根據藥物峰濃度時間計算調整給藥時間，如哺乳后立即給藥，以進一步減少乳汁中藥物濃度。

總之，HDP的研究與管理不僅僅是產科的問題，而需要多學科理念交叉與共融。近年有多個國家和學術組織陸續更新了HDP的相關指南，雖然歷經幾十年的研究探討，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標準及處理方面有了某些共識和一致性，但仍存不同之處。2018年5月ISSHP推出的指南具有很多創新觀點，并且這些觀點是基于近年來成人高血壓研究領域和產科妊娠期高血壓疾病研究領域的進步與發展，具有較好的臨床指導價值和現實意義。