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高血壓患者鹽攝入量評估和血壓管理臨床流程專家建議書

高血壓的發生受到遺傳因素及環境因素的共同作用。在環境因素中,高鹽攝入被認為是最重要最關鍵飲食因素之一。全球心血管疾病死亡中,每年165萬歸因于過多鈉鹽攝入 [1]。INTERSALT [2]試驗證實,個體鹽攝入與血壓顯著相關,24 小時鈉排泄量(反映鈉攝入量)每減少100mmol,收縮壓和舒張壓分別減少6.0mmHg和2.5mmHg。2013年BMJ發表了新的減鹽降低血壓薈萃分析,納入歐美國家的36個隨機對照試驗(RCT)明確了限鹽的降壓效果。結果顯示:限鈉鹽對高血壓患者、血壓正常者的血壓管理都有效,平均使血壓降低3.4/1.5mmHg,血壓越高降壓作用越顯著 [3]。高鹽攝入與心腦血管事件的發生率和病死率以及心室肥厚、腎臟損害等靶器官損害密切相關。對此,世界衛生組織2013—2020年慢病防控全球行動計劃之一是食鹽量相對減少30%。2011年加拿大衛生部制定了加拿大限制鈉鹽攝入策略,預期在2016年將鈉鹽平均攝入量降低到5g/d,這樣將預期每年減少100萬高血壓患者的治療成本 [4]。WHO 2006年將鹽(氯化鈉)的每日攝入量少于5g作為人群營養攝入的目標 [5]。中國2010年高血壓防治指南也指出每人鈉鹽攝入量逐步降至少于6g/d,并預期能降低收縮壓2~9mmHg。現有的數據顯示中國人群日常鈉鹽攝入量顯著高于歐美國家家人群,并普遍鹽攝入超標。我國大部分地區人均鹽攝入量>12g/d,北方人可達12~18g/d,明顯高于世界衛生組織應<5g/d 的推薦。我國膳食鈉鹽攝入過多和(或)鉀攝入偏低已成我國人群高血壓發病重要的危險因素。對此我們應當積極主動對高血壓患者進行鹽和鉀攝入量的評估,從而針對性的治療,這在血壓管理中是一種重要的策略。然而,近年來的一些研究對于限鹽目標提出了挑戰:即過低的鹽攝入(低于3g/d)也會增加心血管風險。這就提出一個重要的問題,我們必須有效地進行鹽攝入的評估,針對性的限鹽才能使高血壓患者獲得最大的利益。對此中國醫師協會高血壓專業委員會認為有必要依據目前我國高血壓患者鹽攝入狀態,推動限鹽措施制定、鹽攝入量評估和血壓管理臨床流程。
限鹽首先涉及攝鹽量的評估。長期以來醫院采用24小時尿鈉的測定評估鹽的攝入量,由于留取24小時尿麻煩、操作煩瑣、收集時間長,較難收集完整,不適用于非住院患者,從而限制了廣泛的應用。目前除了24小時尿鈉的測定技術外,又研發出通過點尿鈉/肌酐的監測評估鈉鹽攝入的方法,從而使鈉鹽攝入的評估變得更加簡便。日本已有應用點尿法預測24小時尿鈉的公式并寫入高血壓指南,在我國高血壓人群中應用點尿法公式預測24小時尿鈉排泄,可利于鹽攝入的快速評估,指導臨床降壓策略。在本建議書的流程中將2種方法結合起來評估鹽的攝入,對明確中高鈉攝入的患者提供較適宜的治療方案。
一、高血壓患者限鹽的標準
世界衛生組織及歐洲高血壓指南均推薦<5g/d。
中國、日本及美國高血壓指南均推薦<6g/d。
二、不同鹽量攝入的概念
由于鈉98%經過腎臟排泄,因此常規以24 小時尿鈉計算飲食中鈉的攝入量。根據氯化鈉在食鹽中的比例(99%)以及鈉在氯化鈉中的比重計算每日攝入鹽量(g)。即每日鹽攝入量(g)≈尿鈉濃度(mmol/L)×24小時尿量(L)÷1000×58.5(g/mol)。100mmol鈉相當于 5.85g氯化鈉(≈ 6g)。
本建議書鹽攝入量的定義:
正常鹽攝入量:
<6g/d(24小時尿鈉排泄<100mmol)。
中等鹽攝入量:
6~12g/d(24小時尿鈉排泄100~200mmol)。
高等鹽攝入量:
>12g/d(24小時尿鈉排泄>200mmol)。
三、血壓控制目標
一般高血壓人群:
<140/90mmHg。
高齡老年高血壓人群:
<150/90mmHg。
四、進行鹽評估的建議高血壓人群
鑒于鹽敏感性高血壓診斷操作的困難性,經過多年的臨床實踐,目前常把具有某些臨床特征的人群考慮為鹽敏感人群,預估其高鹽攝入對血壓產生的影響,并進行相應針對性治療。
本建議書推薦進行鹽攝入量評估的主要高血壓人群為:
老年高血壓患者、肥胖的高血壓患者、出生體重<3.05kg、早產兒(胎齡<37周)、巨大兒(出生體重>4.0kg)、難治性高血壓患者,有過妊娠期高血壓的女性患者,有心腦血管病家族史的高血壓患者,北方單藥控制未達標的高血壓患者以及高鹽攝入地域的高血壓患者。
五、鹽評估與生活方式干預建議流程(圖1)
圖1 鹽評估與生活方式干預建議流程
*準備服用低鈉鹽時需評估腎功能及血鉀水平,如果血鉀≥5.0mmol/L或肌酐≥177μmol/L,則仍服用“普通食鹽”,改用其他生活方式限鹽
六、鹽評估與藥物治療建議流程
中鈉攝入及高鈉攝入的高血壓患者在建議的鹽攝入飲食下進行適當的藥物治療,藥物治療前或中間過程中需評估心功能和腎功能,依據血壓水平來進行血壓管理(圖2)。
圖2 鹽評估與藥物治療建議流程
a5類降壓藥物均可應用,包括利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β-阻滯劑; b低劑量利尿劑:氫氯噻嗪12.5mg/d,吲達帕胺1.25~1.5mg/d; c常規劑量利尿劑:氫氯噻嗪25mg/d,吲達帕胺2.5mg/d
上述高血壓患者在常規血壓和尿鈉測定的基礎上建議:
1.對難治性高血壓應該排除腎上腺性的繼發性高血壓疾病。
2.對于CKD eGFR<30ml/(min·1.73m 2)的高血壓患者食用低鈉/鉀鹽要慎重,同時慎用口服噻嗪類利尿劑及醛固酮拮抗劑,如需要使用,建議在腎內科的指導下應用。
3.對鹽攝入>6g/d的高血壓患者更應進行其他心血管危險因素及靶器官損害的檢查和評估,便于對高血壓患者進行綜合的血壓管理。
執行本流程基于有效的鹽攝入量的評估,建議在血壓管理中對有條件的醫療機構都要開展鹽攝入量的評估工作。鹽的攝入檢查更適用于初發高血壓患者和難治性高血壓患者以及上述建議書中推薦的人群,以便針對性選擇降壓藥物。
編寫委員會(按姓氏漢語拼音排序):
陳小平 初少莉 戴秋燕 丁文惠 郭麗君 韓 凌 姜一農
李廣平 李玉明 劉惠亮 劉 蔚 牟建軍 錢衛沖 孫 剛
孫寧玲 孫躍民 陶劍虹 王鴻懿 魏 盟 吳海英 項美香
謝良地 徐 瑞 徐新娟 嚴曉偉 尹新華 祝之明
執筆人:孫寧玲
參考文獻
1.Mozaffarian D,Fahimi S,Singh GM,et al. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes.N Engl J Med,2014,371(7):624- 632.
2.He FJ,Li J,Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure:Cochrane systematic review and meta analysis of randomized trials. BMJ,2013,346:f1325.
3.Minister of Health Canada,Recommendations of the Sodium Working Group,SODIUM REDUCTION STRATEGYFORCANADA.ISBN:978 1 100-16232 4,2010.
4.World Health Organization. Reducing salt intake in populations:report of a WHO forum and technical meeting. WHO,2007:1 60.
5.限鹽管理控制高血壓中國專家指導意見. 中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華高血壓雜志,2015,23(11):1028-1034.
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