第7章 健康與發展

健康是人類永恒的追求，正如阿馬蒂亞·森所說：“健康（與教育一樣）是使人類生活體現價值的基本潛能之一”。工業革命以來，人類在健康領域取得了史無前例的成就，與歷史上任何一個時期相比，人類生存的衛生環境明顯改善，人類醫學及醫療技術更加先進，人類的健康水平不斷提高，人們比以往任何時候更加長壽。

1820—1900年期間，世界人口出生時預期壽命從26歲提高至31歲，平均每年提高0.06歲；1900—1950年期間這一指標又提高至49歲，平均每年提高0.36歲；1950—2000年期間，又提高至66歲，平均每年提高0.34歲。

但是中國直到20世紀中葉還是一個“東亞病夫”之國。在1949年之前人口出生時預期壽命為35歲左右。誠如1956年毛澤東在黨的八大預備會議第一次會議上所介紹的，過去說中國是“老大帝國”，“東亞病夫”，經濟落后，文化也落后，又不講衛生，打球也不行，游水也不行，女人是小腳，男人留辮子，還有太監……總而言之，壞事不少。但是，經過這六年的改革，我們把中國的面貌改變了。

六十多年后，中國人口健康指標明顯改善，已經超過世界主要健康指標平均水平，處于發展中國家前列，成為名副其實的“東方巨人”。諾貝爾經濟學獎獲得者羅伯特·福格爾對此做出了高度評價，歐洲和美國花了150年時間才從高死亡率的陰霾里走出來，達到今天平均壽命超過70歲的高水平，而中國則在很短的時間內便完成了這種變化。在中華人民共和國成立之初的1950—1955年期間，中國人口平均預期壽命只有44.5歲。而今天，中國人口平均預期壽命是74.8歲，像北京、上海、天津這樣一些大城市，平均預期壽命分別達到了80.8歲、82.1.和80.3歲，已經超過了美國78.6歲的水平。

那么，什么是公共健康？什么是健康的經濟學屬性？如何理解健康與發展的關系？如何看待中國的健康發展的歷史軌跡？健康發展的戰略是什么？

本章首先從理論上討論健康與發展的關系，健康與經濟增長的關系，回答什么是健康不安全，什么是公共健康。其次，對中國健康衛生發展進行歷史回顧，進一步了解中國是如何從“東亞病夫”轉變為“東方巨人”的，以及從國際視角看，中國衛生事業取得了哪些主要成就。第三，識別中國面臨哪些重大的健康挑戰。第四，討論健康領域中政府與市場的不同作用和互補作用，以及如何投資于人民，如何投資于健康。第五，在此基礎上，提出中國健康國情及其與中國發展關系的基本認識。最后，提出健康中國、健康社會的發展目標與戰略。

7.1 健康與發展的關系

7.1.1 公共健康定義與衡量

健康是幸福的起點，一人之健康是立身之本，人民健康是立國之基。從這個意義上看，健康是一個人真正的幸福，無健康無幸福；全民健康是一個國家真正的財富，無健康無財富。

健康實際上是一種能力，它既是發展的目標，又是發展的手段，而得到基本的衛生保健是保證獲得這種能力的“權利”。從政府和社會來看，發展就是要為人們提供這種“權利”，并使得更多的人得到這種“能力”。根據世界衛生組織（WHO）的定義：

健康不僅僅是不生病，而是在軀體、心理和社會方面的完滿狀態。

在經濟學上，健康既可以理解為一種消費品，因為它本身能夠給人帶來幸福，增加人們的效用水平，又可以理解為一種投資品，因為它能夠用于工作，從而生產產出，創造收入。

對于國家而言，更加關注的是全體國民的公共健康問題。哈佛大學公共衛生學院丹尼爾·維克勒教授把“公共健康”定義為：

健康的人口，即大多數人口處在健康狀況。公共健康有兩個重要的特點：一是更好的健康狀況；二是更公正的健康分配。

我們認為，公共健康包括健康狀況、健康公平、健康安全三個方面的內容。公共健康不僅僅是一個關于衛生的問題，還涉及社會公正和機會平等的問題。它不是一部分人健康，另一部分人不健康；它不是一部分人能夠得到公共衛生服務，另一部分人不能得到公共衛生服務。公共健康還面臨著健康安全的問題，經濟發展和全球化一方面促進了健康發展，另一方面也加大了健康面臨的風險。所謂健康不安全，就是指健康處于危險狀態，健康相關危險因素得不到有效控制，或者健康權利受到剝奪的情況，人群不能同時滿足心理、社會與軀體的全部健康狀態。對健康安全的挑戰主要來自社會變革與經濟轉型期生理、心理、環境與社會保障之間各種矛盾的沖突。進入21世紀，健康不安全正在成為人類不安全重大的挑戰，也是社會發展最突出的挑戰之一。健康不安全表現為重疊的、多維的不安全現象。不同的人群有不同健康不安全的特征表現。他們可能生活在不具備衛生條件的環境中，或他們可能不能享受到基本醫療服務。對于中國這個正在經歷健康轉型的發展中國家，可以從上述三個方面，采用15個指標來衡量健康發展情況（見表7—1）。

公共健康發展的最終目標是提高全民的健康狀況，不但是延長全民的平均預期壽命（這是健康數量），更要延長健康預期壽命（這是健康質量）。需要說明的是，“平均預期壽命”和“健康預期壽命”是衡量健康發展的最重要指標，其中人口平均預期壽命已經作為《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》經濟社會發展主要指標之一。

人口平均預期壽命（life expectancy）是指假若當前的分年齡死亡率保持不變，同一時期出生的人預期能繼續生存的平均年數。平均預期壽命的局限性在于該指標只反映生存時間，而不反映生存質量。事實上，現在許多慢性病患者存活時間很長，但患病期間其身體機能和生活質量會下降，在這種情況下，壽命指標就不能反映真實的健康狀況。世界衛生組織（WHO）創建了“健康預期壽命”指標，在壽命表中減去由于疾病、損傷造成的失能時間，就可以得到這一指標。

健康預期壽命（healthy life expectancy），是以生活自理能力喪失為健康判定終點，依壽命表原理計算能夠維持良好的日常生活活動功能的年限。美國華盛頓大學健康測量與評價研究所（IHME），于2012年12月13日發表了《2010年全球疾病負擔研究》，對187個國家和21個地區人群的疾病負擔進行了定量評估。這是全球對人群健康狀況測量的最新的最權威研究（見專欄7—1）。

公共健康不只是居民個人的行為和市場提供的私人產品。它還是一種公共產品，當政府能夠及時、公平、有效提供時，所有人都可以從中獲益——健康；當政府延遲提供、不公平提供、低效提供時，所有人的健康都會受到傳染病威脅。良好的公民健康狀況和社會公共衛生服務是發展的目的，也是提高勞動生產率、加速經濟增長、促進社會發展、保證社會公平的必要條件。成功地實施投資于人民健康的衛生改革和發展戰略可以使我們以世界上比例極小的公共衛生支出，讓十幾億中國人民享有更健康的身體，更具生產率的生產力，更長的生活壽命，更幸福的生命力。

7.1.2 健康的經濟學屬性

按照是否具有競爭性與排他性可以將健康產品劃分為四種不同的物品。第一種是純公共物品，基本公共衛生服務就屬于這種類型，如流行病控制、健康教育、營養干預以及旨在應用公共衛生的研發（R&D）等，其作用在于降低公共健康風險，市場在提供這種物品方面是失靈的，必須由政府來提供，并覆蓋全體人民；第二種是純私人物品，比如私人保健，它應該由市場提供，主要由個人來支付，只覆蓋少數人；第三種是俱樂部型物品，如預防免疫排他性小，但會出現“擁擠現象”，需遵循使用者付費的原則，預防免疫服務還有一個特性就是外部性，由此政府應該對此類服務的提供進行補貼，以覆蓋大部分人群；第四種情況是共有物品，如防疫、防災，市場也存在失靈問題，需要政府來提供（見圖7—1）。

由于私人醫療健康服務的特殊性質，市場在提供醫療服務等純私人物品過程中，仍然存在“市場失靈”的問題。一個經典的解釋是阿羅（Arrow）在1963年做出的，他認為醫療領域中的不確定性和供需雙方的信息不對稱性使市場失靈。對于消費者來說，疾病的發生具有不確定性；對于生產者（醫療機構）來說，病人的康復和康復程度也是不確定的。醫生對治療的知識遠遠超過患者對疾病的了解，因此可以引導病人對醫療和藥品的過量消費，即“誘導性需求”的出現。其結果不僅僅是浪費醫藥資源，還可能危害患者的健康甚至生命。因此政府需要對其進行干預，對市場失靈的情況進行糾正。

對于中國這樣的發展中大國，政府應在多個方面發揮重要作用，提供健康產品，促進公共健康。包括：第一，公共衛生計劃，防疫特別是災后的防疫。第二，重大疾病的控制。第三，母嬰保健。第四，計劃生育服務。第五，基本臨床服務。第六，醫學上的研究與開發（R&D）的投入。第七，公共衛生健康保健營養知識與信息的傳播。第八，大力開發衛生領域的人力資源。第九，為全體人口提供安全用水設施和基本衛生設施。第十，為居民健康改善創造一些必要的外部環境和條件。

7.1.3 健康與經濟發展的關系

健康與經濟增長之間既有良性循環，也存在發展悖論。健康可以促進經濟發展。阿馬蒂亞·森強調指出，某些實質性的自由（政治參與的自由和接受基本教育或衛生保健的機會）是“發展的合法組成部分”（本質上是最終目標），同時也有助于經濟發展。按照“以健康為基礎的生產力模式”（health-based productivity）理論，健康可以提高勞動力工作年限；提高獲取與應用知識的能力，深化人力資本（human capital deepening），從而提高勞動生產率。健康還可以通過影響勞動供給、教育、資本積累、人口結構、收入分配來影響經濟增長。世界衛生組織研究指出，一個國家預期壽命增加10%，將使其GDP年增長率增加0.4個百分點；世界銀行測算，1960—2000年世界經濟增長的8%～10%歸因于健康；哈佛大學研究指出，30%～40%的亞洲經濟奇跡源于健康的改善。因此，健康實際上是一種發展能力，它既是發展的目標（即人們是否能夠擁有健康是用來衡量發展的標準），又是發展的手段（通過健康人們能夠獲得一些好的發展機會），而得到基本的衛生保健是保證獲得這種能力的“權利”。而從政府和社會來看，發展就是要為人們提供這種“權利”，并使得更多的人得到這種“能力”。對于與發展相聯系的貧困和不平等問題，健康是一個重要的衡量標準。

經濟發展一方面有利于提高健康水平，這是人類經濟發展、社會發展的直接結果，特別是與衛生健康有關的知識技術的重大進步起到了極其重要的作用。根據聯合國開發計劃署（UNDP）2001年的估計，在1960—1990年期間，影響各類死亡率和預期壽命的因素有三個：人均收入增長；女性教育水平提高；技術進步。其中技術進步的貢獻作用最大，其次是女性教育水平的貢獻，人均收入增長居第三位（見表7—2）。

另一方面，經濟發展是否能夠促進健康，卻形成了一個發展悖論。對中國而言，經濟發展所帶動的六大類趨勢，形成一系列新的嚴峻挑戰（見表7—3）。市場化使貧困人口健康問題更加凸顯；工業化導致環境污染、職業病和工傷事故；城鎮化帶來的人口流動增加了疾病傳播的機會；全球化加速各種要素全球性流動，導致公共衛生危機的傳播；老齡化導致慢性病比重高；消費革命引發的煙草消費、家居污染、汽車尾氣等損害健康的消費行為增多。從國際視角看，沒有哪一個國家像中國這樣具有如此之多的發展動力，也沒有哪一個國家像中國這樣具有如此錯綜復雜的健康問題。

人類的健康發展隨著經濟社會的發展和疾病模式的轉變經歷了四個發展階段：

第一階段屬于典型傳統社會，表現為“三高一低”：高嬰兒死亡率，高老年人死亡率，高人口死亡率，很低的人均預期壽命。根據安格斯·麥迪森估計.1.70年時全世界人均預期壽命只有24歲，1950年時達到49歲；根據國家統計局估計（1999），在1949年之前中國人均預期壽命為35歲左右。

第二階段進入健康的快速發展階段，人類衛生條件改善，圍產期疾病、營養不良、傳染病等傳統疾病得到有效控制，嬰兒死亡率明顯下降，老年死亡率在下降，人口死亡率不斷下降，人均預期壽命明顯提高。

第三階段進入緩慢進展期，隨著經濟的發展，老年死亡率在下降，人口死亡率不斷下降，人均預期壽命進一步提高，但是滯后于經濟發展的速度，而且健康風險加大，健康預期壽命和人均預期壽命趨異，健康不安全成為突出挑戰。

第四階段進入現代發展社會和老齡化社會，人類醫療水平提高，老年人的壽命延長，老年死亡率大幅度下降，成為提高人類預期壽命的主要貢獻因素。在這個階段，由于生命周期的增長，慢性非傳染性疾病和老年健康成為主要關注的健康問題。隨著健康發展水平的提高，健康預期壽命和人均預期壽命趨同。

7.2 健康發展的黃金期

建國前中國不僅是世界上經濟發展最貧窮、最落后的國家，也是世界上衛生健康發展最落后的國家，被視為“東亞病夫”、“鴉片之國”。1949年之前中國人口平均預期壽命為35歲左右，低于世界平均期望壽命（1950年為49歲），還低于1820年法國的平均預期壽命（37歲）,1950年中國嬰兒死亡率為200‰，這也高于欠發達國家的平均水平（175‰），還明顯高于印度的水平（164‰），也高于法國1850年的水平（146‰），在一些偏僻的農村和少數民族地區，嬰兒死亡率大多高于200‰。50年代中國傳染病報告發病率為十萬分之3000，中國孕產婦死亡率在1950年為十萬分之1500。

當時我國衛生狀況極端惡劣，傳染病流行猖獗，寄生蟲病傳播廣泛。地方病流行地區發病率極高，嚴重威脅人民的生命和健康，是我國人群的第一死因。據部分市、縣居民死亡原因統計，建國前我國城市肺結核死亡率為十萬分之250。建國初期主要傳染病發病人群達幾千萬人。1951年全國天花病有6萬例；1952年麻疹發病人數104萬，瘧疾發病人數293萬，麻風病人50多萬，血吸蟲病人1200萬，受到感染威脅人口在1億人以上。50年代和60年代全國傳染病發病率在十萬分之3000。我們據此估計這一時期，全國各種傳染病發病人數為1600萬～2200萬人。僅血吸蟲病患病人數就有1000多萬人，受到感染威脅的人口則在1億以上。而后，全國傳染病發病率持續下降（見圖7—2）。

新中國成立以后，中國在加速工業化和現代化進程中，也迅速完成了第一次衛生革命，基本上控制并消除了嚴重的傳染病和寄生蟲病，成為新中國健康發展史上的一個重要的里程碑。政府將重點置于預防、控制并消除傳染病等基本公共衛生服務上，確保了基本藥物和基本醫療服務廣泛的可及性，使公共衛生條件得到明顯改善。1956年12月，《一九五六—一九六七年科學技術發展遠景規劃綱要（修正草案）》將“危害我國人民健康最大的幾種主要疾病的防治和消滅”列入規劃兩個重點之一。當時有人認為不宜列入。陳毅、李富春、聶榮臻認為，我國有幾種疾病（如血吸蟲病）嚴重地危害幾千萬人民的生命，不是一件小事。1957年10月《一九五六年到一九六七年全國農業發展綱要（修正草案）》第二十八條明確提出“努力消滅危害人民最嚴重的疾病”目標（見專欄7—2），集中力量消滅或基本消滅了幾種在舊中國流行猖獗、嚴重危害人民的急性傳染病，如天花、霍亂、鼠疫等；一些通過人工免疫可以預防的傳染病，如脊髓灰白質炎、麻疹、白喉等的發病率已有了大幅度的下降；對結核病、性病、麻風等慢性傳染病病人進行了有效的治療；對瘧疾、血吸蟲病、絲蟲病等寄生蟲病開展了群防群治，迅速控制了疾病的暴發流行。通過改善飲水、營養條件，一些曾經嚴重損害勞動能力的地方病，如碘缺乏病、大骨節病、克山病等得到了控制。在這方面，確實出現了一些舉世矚目的歷史性創舉，例如中國于20世紀60年代初期就消滅了自遠古以來就出現的天花病例，這一時間比其他亞非流行國家提前16年。1957年4月國務院做出在七年內完成基本消滅血吸蟲病的偉大歷史任務。五六十年代基本控制了困擾中國人2000多年之久的血吸蟲病，為此毛澤東同志還曾特做兩首著名的七律《送瘟神》表達對這一成就的感慨。

婦女兒童是一個國家衛生保健的重點，其健康水平代表著人口的總體健康狀況。1949年之前，婦幼保健形同虛設。建國初期，通過推廣新法接生，加強圍產期保健，進行孕產婦系統管理，減少了有害因素對母嬰的傷害，降低了孕產婦及胎嬰兒的患病率和死亡率。以北京市為例，1949—1954年短短幾年時間里，北京市市區的孕產婦死亡率就從7‰下降到0.7‰，并基本上消滅了新生兒破傷風和產褥熱。到1982年，全國新法接生達到了接產總數的92.7%。這期間孕產婦死亡率和嬰兒死亡率有了大幅度的下降。孕產婦死亡率從解放前的1500/10萬下降到1980年的100/10萬；嬰兒死亡率則從解放初的200‰下降到1980年的52‰。事實上，在1965年以后，中國的嬰兒死亡率就降到了世界平均水平以下。

中國能出現第一次衛生發展的黃金期，主要的原因在于，新中國成立之初就明確了國家發展醫療衛生事業的職能和任務。1949年《共同綱領》第四十八條規定：“推廣衛生醫藥事業，并注意保護母親、嬰兒和兒童的健康?！?954年制定的《中華人民共和國憲法》第九十三條規定：“國家舉辦社會保險、社會救濟和群眾衛生事業，并且逐步擴大這些設施，以保證勞動者享受這些權利?！痹谌珖青l地區開始建立一個面向廣大工農民眾的醫療體系，把醫療服務作為一個普遍可得的公共產品向人民群眾，尤其是貧困人口提供。1950年8月，全國第一次衛生大會確定了四個醫療方針：第一個是為工農兵服務；第二個是預防為主；第三個是中西醫相結合；第四個是醫療衛生與群眾運動相結合。

作為世界上人口最多的國家，中國很快就建立了一支世界上最龐大的衛生事業隊伍。1949年全國衛生人員只有54萬人，到1955年就達到了105萬人，到1978年時已經達到788萬人，是1949年的14.6倍。每千人口衛生技術人員數量增長迅速，1949年為0.93人，到1955年為1.42人，到1960年為2.37人，1970年為1.76人，1975年為2.24人，1980年為2.85人；每千人衛生機構床位數從1949年的0.1.個，逐步增加到1960年的1.48個，1970年的1.52個，到1980年達到2.21個。后來“預防為主”的方針拓展為“預防為主、防治結合”的方針，不斷加大傳染病防治力度，通過開展預防接種和愛國衛生運動等防控措施，降低傳染病發病率，有效地控制了傳染病的流行和蔓延。

為地廣面大、極其分散的農村人口提供基本醫療衛生服務是世界性難題。從建國到50年代末，各地創建了農村合作醫療制度，不過一直處于各地自發舉建階段。1959年11月，衛生部召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。農村合作醫療制度的創新和普及，以及公共性成為新中國衛生政策的基本取向，是與毛澤東的看法和創新分不開的。他在1965年6月就批評衛生部工作只給全國人口的百分之十五服務，而且這百分之十五中主要還是老爺。而百分之八十五的人口在農村，廣大農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部、或城市老爺衛生部好了。并號召把醫療衛生的重點放到農村去。根據毛澤東的指示，同年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，并進一步走向普及化。1968年，毛澤東批示推廣湖北省長陽縣樂園公社的合作醫療經驗。這一時期，農村合作醫療整體上發展迅速，到1975年全國農村醫生和衛生員總數達到484萬，占全國衛生人員總數（744萬）的65.1.。衛生服務覆蓋全國農村，是基于國家制度安排，集體經濟實行集資興辦合作醫療，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療，基本解決了90%以上農村人口看病難的問題。這對提高人口平均預期壽命的作用最為明顯。根據聯合國人口數據庫提供的數據，在1965—1970年期間，中國人口平均預期壽命提高至59.4歲，1970—1975年期間又提高至64.6歲，已經明顯高于同期世界平均水平（分別為56.5歲和58.8歲）。

與印度相比，1950—1980年是中國健康發展最快的時期，印度的進展卻慢了許多。1950—1980年間，印度人均預期壽命提高了20.1.，中國提高了32.8歲；同期，印度嬰兒死亡率由164‰下降到126‰，中國由200‰下降到52‰;1950年中國的人均收入與健康發展指標都低于印度，到1980年中國的人均收入只略高于印度，健康指標卻大大高于印度（見表7—4）。阿馬蒂亞·森評價這一時期時說：“毫無疑問，僅就發病率、死亡率與壽命而言，中國確實大大領先于印度”。

中國這一時期的健康發展也遇到了極大挫折，由于“大躍進”和自然災害造成的饑荒，導致死亡率急劇上升，預期壽命急劇下降，嬰兒死亡率由1958年的145‰上升到1960年的190‰，根據J．班尼斯特（J. Banister）的估計，預期壽命由1957年的50歲，銳減至1960年的25歲，直到1962年才恢復到1957年的水平。根據聯合國人口數據庫提供的數據，在1950—1955年期間，中國人口平均預期壽命已經達到了44.6歲，在1955—1960年期間為45.0歲，1960—1965年又降至44.0歲，1965—1970年期間才迅速恢復并提高至59.4歲。

世界銀行在20世紀80年代初的中國考察報告中指出，其他國家中極端貧困人民所遭受的苦難，如饑餓、疾病、高出生率和高嬰兒死亡率、文盲，以及時刻擔心淪為赤貧和成為餓殍等，在中國已差不多都消除了。最能說明實際貧困嚴重程度的一個指標是人均預期壽命，因為其長短取決于很多經濟和社會變量，而中國作為一個低收入國家，平均預期壽命卻突出地高（1980年為67歲）。即使在最貧困的省份，其人口壽命也不比中等收入國家低多少。日本著名經濟學家小林實也注意到這個現象。他認為雖然中國人均收入并不高，但是中國人民實際享受較高的生活水平。

事實上1978年前居民健康水平的提高，相當于為其后的經濟起飛準備了充分的人力資本基礎。阿馬蒂亞·森在解釋中國和印度的發展績效差異時也指出了這一點。他認為，中國改革前健康條件的改善“創造了這個國家轉向市場化之后可以投入動態運用的社會機會”，這是印度所不及的。瑞恩·曼努埃爾（Ryan Manuel）評價道：中國在集體醫療時期（1957—1979年）取得了很大的成就，就“花小錢辦大事”的水平來說，當時中國的公共醫療體系是世界領先的。

這一時期，中國健康發展取得的成就表明，從傳統的高兒童死亡率、高成人死亡率類型向低兒童死亡率、低成人死亡率的現代健康類型轉變，主要不是人均收入水平提高所致，而是國家能夠為全體人民特別是農村人口創造公共衛生服務的制度安排，有效地提供了廣泛可及的最基本公共健康服務，覆蓋人口之廣、受益人口之多是中國近現代歷史上前所未有的，人口健康水平大大高于人口收入水平。

7.3 健康發展的緩慢進展期

改革以來，中國健康發展進入了一個進展相對緩慢的發展時期。1978—2000年中國經濟高速增長，但是健康發展相對滯后。中國人口平均預期壽命從1982年的67.77歲，提高到2000年的71.40歲，僅提高了3.63歲，平均每年提高0.202歲，這是提高幅度最低的時期。1980—2000年期間中國的人均收入增長率相對高，但是健康發展指標增長率相對低。在這一期間，按不變價格計算，人均GDP年平均增長率為8.3%，是1950—1980年期間的兩倍，全國居民消費水平年平均增長率為7.1.，是1950—1980年期間的2.3倍；人均預期壽命年平均增長率為0.3%，明顯低于1950—1980年期間的水平，嬰兒死亡率年平均減少率為1.6%，大大低于1950—1980年期間的水平，人類發展指數年平均增長率為1.4%，也明顯低于1950—1980年期間的水平。從健康對經濟發展的作用來看，由于毛澤東時代奠定了良好的基礎，居民健康水平一直維持在一個較高的水平上，保證了經濟發展有健康的勞動力，為經濟的持續增長做出了貢獻。

那么，如何解釋改革開放后中國經濟增長率高、而健康改善速度趨緩的現象？阿馬蒂亞·森認為，經濟增長并不一定帶來健康改善（以死亡率的下降和壽命的延長為代表），如何分配經濟資源是更重要的。他認為毛澤東時代中國在食物和醫療資源（包括農村的醫療服務）的公平分配，是其能夠在人口健康方面取得顯著改善的主要原因。瑞恩·曼努埃爾認為，在后集體化時期（1980—2003年），中國的醫療衛生體系變得不公平、花費巨大并且低效率。農村改革以后，農村人民公社解體的同時，作為提供基本醫療服務的合作醫療制度基本解體，8億農民幾乎沒有什么醫療保障。鄉村醫生和衛生員人數從1980年的382萬迅速縮小至1985年的129萬。據1985年全國10省45個縣的調查，農村居民中仍參加合作醫療的僅占9.6%，而自費醫療則占到81%.1.86年堅持合作醫療的村繼續下降到5%左右。據世界銀行估計，農村社會醫療保險覆蓋率從1980年的大約90%下降至1989年的10%。直接結果是全國人口平均預期壽命增長最慢，從1982年的67.77歲提高至1990年68.90歲，平均每年提高0.1.歲。直到1993年中國政府才開始重建農村合作醫療體制。

經濟增長對健康來說是一把雙刃劍，在促進健康發展的同時，也會造成巨大的健康成本。主要原因是：（1）經濟轉型中政府在衛生領域嚴重“缺位”。中國自改革以來，由于片面追求經濟增長而忽視對健康的維護，其經濟發展在一定程度上是以犧牲健康為代價取得的，因此雖然經濟有了較快增長，健康的改善卻進展緩慢。但是，健康對經濟增長這種貢獻就像是一種儲蓄賬戶，改革前健康水平的大幅度改善相當于向賬戶中進行儲蓄，改革后則相當于一直在支出，而沒有進行相應的“投資”以彌補支出。如果一直維持這種狀況，這個賬戶遲早會出現“赤字”，也即“健康赤字”。尤其是在未來健康風險越來越高的情況下，要將健康水平一直維持在較高水平上是不容易的。健康改善速度趨緩，滯后于經濟增長速度。（2）社會保障體系不完善。1993年沒有醫療保障的人口為8億人，到2003年以后達到了10億人。（3）經濟轉型和發展帶來的健康成本。經濟的發展既能為健康的改善創造更好的物質條件，也可能對健康構成威脅或損害，例如環境污染、人口流動、不合理的消費方式等，都會對健康產生負面影響。這一現象并非中國獨有，美國和西歐的發展歷史為中國提供了參照。經濟與健康之間的關系，關鍵是看實施怎樣的經濟發展戰略，是否能夠推行有利于健康的社會經濟政策。（4）改革開放后健康改善趨緩的重要原因之一就是不斷積累的社會經濟不平等。

中國的健康發展伴隨著三大健康轉變，即人口統計學、流行病學與傷殘模式轉型過程（見專欄7—3），呈現了極其復雜的情形。一方面人均預期壽命不斷延長，另一方面又面臨諸多的健康危險因素。中國疾病預防控制中心對各個危險因素或危險因素群的貢獻進行排序評估，結果為：（1）未經改善的飲用水和衛生設施（2個因素）;（2）空氣污染（2個因素）;（3）其他環境危險因素（2個因素）;（4）兒童和母嬰營養不良（5個因素）;（5）煙草使用、二手煙煙草煙霧（2個因素）;（6）酒精使用和藥物濫用（2個因素）;（7）生物危險因素（4個因素）;（8）不健康飲食及缺乏體力活動（15個因素）;（9）職業危險因素（6個因素）;（10）性虐待及暴力（2個因素）。死因傷害也發生了較大變化（見表7—5）。

中國不僅是世界人口最多的國家，也是疾病人口最多的國家，人類健康不安全已經構成最大的威脅。健康不安全人群規模愈來愈大，直接或間接涉及4億家庭和13億人口，超過其他因素不安全對人們的影響（見表7—6）。

我國慢性病人群規模大，2003年約有1.67億人，占總人口的13%，2008年進一步增加到2.1.人，占總人口的16%。這一統計數據，只包括了有明確醫生診斷的慢性病患病人群。根據世界銀行評估，慢性病已經成為中國的頭號健康威脅，在疾病負擔中占82%，遠遠超過傳染病所造成的疾病負擔。

中國是世界上吸煙人數最多的國家，既是煙草消費最大國，又是煙草危害最大國，煙草成為威脅人類健康的最大“殺手”之一。1993年中國男性煙民為2.7億人，到2003年為2.5億人，約占世界總量的22.7%。2003年全國吸煙人口總數為3.2億，到2008年進一步增加為3.4億人，7.4億的非吸煙者受二手煙暴露，歸因于煙草的死亡人數為120萬人。

全國還有幾億人缺少健康知識。2004年，能夠主動獲取保健知識的人口比例全國為47.2%，城市為67.5%，農村為39.5%，相當于全國有6.5億人不能夠主動獲取保健知識；全國不經常參加體育鍛煉人口規模巨大，達到8.4億人，占總人口的65%。

7.4 構建世界最大的全民醫保網

2007年10月，黨的十七大報告明確指出，健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福。報告明確提出建立基本醫藥衛生制度，包括覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，建立國家基本藥物制度等。建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平。黨的十七大以來開始全面進行世界最大規模的醫療衛生體制改革，使全體人民直接受益。2009年3月中共中央、國務院做出了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了醫療衛生體制改革的目標（見專欄7—4）。

中國用最短的時間編織了世界上最大的全民醫保網。2002年10月，中共中央、國務院做出了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出到2010年，新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）要基本覆蓋農村居民。2006年3月，國家“十一五”規劃綱要明確提出，到2010年新型農村合作醫療覆蓋率達到80%的約束性指標。2003年，全國人口中，只有不到15%的城鄉居民即不到2億人口享受某種醫療保障。到2005年參加新農合人數達到1.79億，到2010年達到8.36億，參合率由75.66%提高至2010年的96.00%（見表7—7），大大超過了“十一五”規劃制定的80%的目標；2012年參合率又進一步提高至98.3%。截至2012年，全國參加基本醫保的人數超過13.4億，基本醫保覆蓋率超過98%。2003年中國未獲得醫療保險人口為10億人，到2012年下降至不足1400萬人。2012年新型農村合作醫療受益者高達17.45億人次，而2005年只有1.22億人次（見表7—7）。衛生部統計數據表明，我國個人衛生支出占衛生總費用的比重，已由2001年的60%下降到2011年的35%。政府對農民醫保補助標準從最初的人均20元提高至2013年的人均120元；各級財政對基本公共衛生服務補助由2007年的每人15元提高到2012年的30元，累計投入743.9億元。這說明，政府醫療衛生支出大幅增加，群眾看病負擔相對減輕，醫療衛生服務的公平性顯著改善。

過去十幾年中國進入健康發展的黃金時期，主要健康指標盡管已達到較高水平，但卻又有較大幅度的提高。2000—2010年全國人口平均期望壽命明顯提高，從71.40歲提高到74.83歲，提高了3.43歲，平均每年提高0.343歲，相當于1982—2000年期間平均數（0.1.5歲）的2倍，這是提高幅度較高的時期。同期孕產婦死亡率由53.0/10萬下降到30.0/10萬，嬰兒死亡率由32.2‰下降到13.1.,5歲以下兒童死亡率由61.0‰下降到16.4‰，主要健康指標總體位居發展中國家前列。

我們用人口出生時預期壽命來衡量人群總體健康水平，對建國以來中國人口健康發展變化情況進行評價。根據麥迪森的數據，中國居民的出生時預期壽命從1950年的35歲提高到1980年的67歲，提高了32歲。不過，它并不是一帆風順的，也經歷上升和下降，其中1949—1959年是大幅度上升的，因“大躍進”失敗又大幅度下降，1963年之后又重新上升，1970年達到61.7歲，超過世界平均水平（58.6歲）。從國際比較來看，西歐人口出生時預期壽命由36歲提高到67歲花了130年（從1820年到1950年），美國、日本也花了一百多年時間，中國人口出生時預期壽命由35歲提高到67歲花了30年（從1950年到1980年）。在1950—1980年期間，中國人口出生時預期壽命增長幅度大大高于世界平均增長幅度，也高于發達國家增長幅度，這表明中國在人口健康發展指標方面也具有“趨同”趨勢，即出現了明顯的追趕。這也是不斷追趕美國的過程，1950年中美人口出生時預期壽命差距為33歲，到1980年縮小為7歲；1980年至2012年，中國人口出生時預期壽命進一步提高與美國的差距進一步縮小為3.3歲，但是，這一時期進展明顯低于前一個時期，中國用了30年時間將人口出生時預期壽命從67歲提高到75歲，這一速度與美國大體相當，美國用了30年時間由68歲提高到73.66歲（從1950年到1980年）（見表7—8）。實際上，上海、北京、杭州等發達城市人口出生時預期壽命已經超過80歲，也略高于高收入國家的平均水平。

如果將中國與印度相比，2010年人口出生時預期壽命中國要高出8.5歲，嬰兒死亡率印度則高出31個千分點。這也反映了兩國之間社會發展水平的差距，更反映了兩國之間制度優勢的差距，印度這個所謂世界最大的（資本主義）民主社會是無法與中國這個世界最大的（社會主義）人民民主社會競爭的。

從國際比較看，目前我國主要人口健康發展指標高于世界平均水平，也高于世界上中等收入國家水平，已處于發展中國家前列。從衛生健康風險指標看，中國也優于大多數發展中國家。中國還是世界上聯合國千年發展健康目標實施進展最好的國家之一，主要指標已經提前實現聯合國千年發展目標（MDG）。例如MDG的第4目標是在1990—2015年期間5歲以下兒童死亡率要減少2/3，中國在1991—2012年期間這一指標從61.0‰減少至13.2‰，減少了78%，而發展中國家平均減少65%; MDG的第5個目標是在1990—2015年期間孕產婦死亡率減少3/4，中國在1991—2012年期間這一指標由80/10萬減少至24.5/10萬，減少了69%，而發展中國家平均減少41%。

7.5 建設全民健康型社會

2007年黨的十七大報告明確提出到2020年實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。這包括全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設，建設覆蓋城鄉的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，要建設人人享有基本醫療衛生服務的框架體系。2012年黨的十八大報告提出到2020年全面建成小康社會的核心目標。為此報告還提出了“提高人民健康水平”的明確要求（見專欄7—5）。習近平同志指出：“人民健康是全面建成小康社會的重要內涵，是每一個人成長和實現幸福生活的重要基礎?！?img alt="李斌：《以全民健康促進全面小康》，載《光明日報》，2013-09-28。" class="qqreader-footnote" src="https://epubservercos.yuewen.com/74C374/15653227204942806/epubprivate/OEBPS/Images/note.png?sign=1754419213-RhiHyv6norqT1DqDhzEAGQtnBtXFpuEW-0-5e5f15a93485b0a97a53f1b4d3e52652">

到2020年全面建成“健康中國”的目標是：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，使全體居民人人享有基本醫療保障、人人享有基本公共衛生服務，醫療衛生服務可及性、服務質量、服務效率和群眾滿意度顯著提高，個人就醫費用負擔明顯減輕，地區間衛生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小，基本實現全體人民病有所醫。人口平均預期壽命在2010年基礎上提高2歲，達到77歲，嬰兒死亡率降至7‰以下，5歲以下兒童死亡率降至8‰，孕產婦死亡率降低至15/10萬，控制艾滋病發病率和其他傳染病，主要健康指標從發展中國家前列達到接近發達國家水平（見表7—9）。

提供人人享有的基本醫療衛生服務。實施國家基本公共衛生服務項目，是指國家根據經濟社會發展狀況、主要公共衛生問題和干預措施效果，確定的基本公共衛生服務項目。國家基本公共衛生服務項目通過城鄉基層醫療衛生機構免費向城鄉居民統一提供。國家開展重大公共衛生服務專項，是指國家和各地區針對主要傳染病、慢性病、地方病、職業病等重大疾病和嚴重威脅婦女、兒童等重點人群的健康問題以及突發性公共衛生事件的預防和處置需要，制定和實施的公共衛生服務項目。這些項目主要通過專業公共衛生機構組織實施。全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設，建設覆蓋城鄉的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，建設人人享有基本醫療衛生服務的框架體系。2011年兒童計劃免疫接種率達到98%，農村自來水普及率提高到95%以上，基本解決3億多農村人口（中西部地區占80%）飲水未達到安全標準的問題。農村衛生廁所普及率提高到80%以上。

構建廣泛可及的健康保障體系。建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，健全突發公共衛生事件應急機制和醫療救治體系，建設疾病預防控制體系，建設公共衛生和個人健康信息系統；健全醫療衛生服務體系，重點建設農村三級衛生服務網絡，建立城市新型社區衛生服務體系；發展多元化的醫療服務市場，滿足不同人群的衛生健康需求。農村人口獲得初級衛生保健社會保障體系，醫療保障全面覆蓋城鎮人口和農村人口，政府對公共衛生、基本醫療的投入占GDP比重進一步提高。

建設全民健身和醫療衛生體系。為提高全體人民的健康水平，國家實施國民健康行動計劃（見專欄7—6），重點做好食品安全（包括餐飲、飲用水衛生）、職業衛生、精神衛生、血液安全、慢性病防控、衛生應急等工作。建立國家基本藥物制度，對基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等環節實施有效管理，保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。

建設全民健身型社會。旨在全面提高國民體質和健康水平，倡導“人人體育鍛煉，日日體育鍛煉”。建立全民健身服務體系，形成政府指導、社會承辦、市民廣泛參與的群眾體育網絡，培養社會體育指導員，發展全民健身輔導站，開展群眾體育健身活動，提高體育人口比例，使群眾體育健身活動更加科學化、普及化、生活化，經常參加體育鍛煉人口比重進一步上升。

建設老年健康友好型社會。構建老年健身服務體系、衛生服務體系、醫療保障體系、文化娛樂體系，改善老年人的身體健康、精神健康狀態，使得老年人不但享有更長的預期壽命，同時享有更健康的、高質量的老年生活。

此外，還應當加快建立覆蓋城鄉的中醫醫療服務體系，加快中醫藥現代化，形成世界最大規模的、中國特色的、成本低、療效好、廣受人民群眾喜愛并具有國際競爭力和影響力的中醫藥服務體系和產業鏈體系。

7.6 小結：從“東亞病夫”到“東方巨人”

健康是民生之需，也是人類全面發展的基礎，還是全體人民最大的財富。一個國家人口和健康水平及進展既反映了該國社會發展水平，也反映了該國社會公平程度。

建國初，中國不僅是世界上經濟發展最貧窮、最落后的國家，也是世界上衛生健康發展最落后的國家，被視為“東亞病夫”、“鴉片之國”。當時中國人均預期壽命為35歲左右，嬰兒死亡率高達200‰，衛生狀況極端惡劣，傳染病流行猖獗，寄生蟲病傳播廣泛，地方病流行地區發病率極高，嚴重威脅人民的生命和健康。

新中國成立以來，在加速國家工業化和現代化進程中，中國也迅速完成了第一次衛生革命，將重點置于預防、控制并消除傳染病等基本公共衛生服務上，建立了一個面向廣大工農民眾的醫療體系，把醫療服務作為一個普遍可得的公共產品，向人民群眾，尤其是貧困人口提供，確保了基本藥物和基本醫療服務廣泛的可及性，使公共衛生條件得到明顯改善，從而控制并消除了嚴重的傳染病和寄生蟲病等，成為新中國衛生保健史上的第一個黃金時期。事實上，1978年之前全國城鄉居民健康水平大幅提高，人口出生時預期壽命高出印度10多歲，為其后的經濟起飛準備了充分的人力資本基礎。

1978年至2000年間，中國經濟高速增長，但是健康發展相對滯后。自改革開放以來，由于片面追求經濟增長而忽視對健康的維護，經濟發展在一定程度上是以犧牲健康為代價取得的，因此雖然經濟有了較快增長，健康的改善卻進展緩慢。這時中國不僅是世界人口最多的國家，也是各種疾病社會人口最多的國家之一，人類健康不安全已經構成最大的威脅。經濟發展與健康發展之間出現了所謂發展悖論。

以2003年“非典”（SARS）公共衛生危機爆發為標志，中國的發展由增長優先轉入健康優先。投資于人民、投資于健康，建設全民健康型社會，提供人人享有的基本醫療衛生服務，構建覆蓋全民的基本醫療保障體系，實施全民健康計劃，形成并堅持“以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務”的衛生工作方針，使中國在中等收入水平上，全體居民健康水平已處于發展中國家前列。2010年中國人均預期壽命達到74.8歲，比印度（66.3歲）高出8.5歲，嬰兒死亡率降至13.1.，印度為44‰，這也顯示出中印健康指標之間的差距不只是發展之間的差距，也是兩種不同制度之間的差距。

到2020年，中國將全面建成全民健康型社會，實現“健康中國”目標，主要健康指標接近于世界發達國家水平，中國將真正成為屹立在世界東方的“東方巨人”。

【思考與討論】

1．為什么說健康是真正的幸福？

2．如何認識和處理健康與發展之間的關系？

3．毛澤東時代，中國為什么能夠在極低收入水平下大幅度提高健康指標？

4．為什么在我國會出現經濟增長和健康發展不相匹配的情況？又是如何進行調整的？

5．哪些基本醫療衛生制度和公共衛生服務可以保證不斷提高健康水平？

6．為什么中國需要建設全民健康型社會、老年健康友好型社會和全民健身型社會？

7．中國如何實現從“東亞病夫”到“東方巨人”的轉變？社會主義制度發揮了哪些作用？

【擴展閱讀】

胡鞍鋼．健康與發展．北京：清華大學出版社，2003.

胡鞍鋼．中國：新發展觀．杭州：浙江人民出版社，2004.

國家衛生和計劃生育委員會．中國的醫療衛生事業，白皮書，2012年12月27日．

[美]羅伯特·威廉·福格爾．第四次大覺醒及平等主義的未來．北京：首都經濟貿易大學出版社，2003.

世界銀行．1993年世界發展報告：投資于健康．北京：中國財政經濟出版社，1994.

世界銀行．中國：衛生模式轉變中的長遠問題與對策．第1版．北京：中國財政經濟出版社，1994.

Banister, J., Zhang, Xiaobo. China, Economic Development and Mortality Decline, World Development,2005（33）.

[印]阿馬蒂亞·森．以自由看待發展．北京：中國人民大學出版社，2002.

WHO. World Health Report 2002:Reducing Risks Promoting Healthy Life,2002.