第一部分 書寫規(guī)范

第一章 總論

第一節(jié) 基本概念

一、病歷

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷按類型分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷；按時間分為運行病歷和歸檔病歷；按記錄載體分為紙質病歷和電子病歷。

在醫(yī)療過程中因醫(yī)院診療流程需要而形成的各類檢驗、檢查申請單、預約單、收費記錄單等，不屬于病歷內容，一般無須歸入病歷保存。

（一）按類型分

1．門（急）診病歷

門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、門（急）診處方等。

2．住院病歷

住院病歷內容包括住院病案首頁，入院記錄（分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄），病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交/接班記錄、轉科記錄、接科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重/病危患者護理記錄），知情同意書（包括手術知情同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查/特殊治療知情同意書、病危/重通知書等），醫(yī)囑單（分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單），體溫單，輔助檢查報告單（包括檢驗報告、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告等各種檢查報告單），涵蓋患者住院的全過程。

（二）按記錄載體分

1．紙質病歷

紙質病歷可由醫(yī)務人員直接書寫或打印電子病歷修改而成，多數(shù)醫(yī)院是采用兩種模式并行，有同等作用。

2．電子病歷

電子病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷通常含有全部紙質病歷的內容，醫(yī)務人員使用電子簽名，有助于無紙化辦公管理。隨著信息化技術的不斷發(fā)展，電子病歷的系統(tǒng)化應用已成為醫(yī)療機構發(fā)展的必備條件，并已成為“數(shù)字醫(yī)療”的核心內容之一。

二、病歷書寫

病歷書寫是醫(yī)務人員對問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應按照衛(wèi)生行政主管部門的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內，由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。

三、病案

病案是患者出院后由病案室歸檔保存的病歷，包含患者住院期間的全部醫(yī)療、護理及其他資料等。電子病歷的保存，應遵循醫(yī)療工作流程和醫(yī)療安全管理，并符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》的要求。住院電子病歷在患者出院、經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理，必要時可打印成紙質病歷保存。

四、病案首頁

病案首頁是醫(yī)療記錄的精華與濃縮，也是病歷中最集中、最重要和最核心的部分，是醫(yī)務人員使用文字、符號、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病歷數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者的基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，應按照“住院病案首頁部分項目填寫說明”“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范”逐項填寫。疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10，手術和操作編碼應統(tǒng)一使用ICD-9-CM3。使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價或醫(yī)保付費的，應使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM3編碼。

第二節(jié) 病歷的作用

病歷在醫(yī)療、教學、科研等各方面都有重要的作用，病歷質量可以客觀地反映一家醫(yī)院的醫(yī)療質量及管理水平。

（1）病歷是醫(yī)務人員臨床實踐的原始記錄，是診斷治療疾病的基礎資料和依據(jù)，對疾病的診斷與治療起主要的指導作用，使醫(yī)務人員更好地服務于患者。

（2）病歷為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料。書寫病歷是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，從而提高醫(yī)師對患者的服務質量。

（3）病歷為疾病與科學研究提供寶貴的原始素材，有助于對疾病作深入的了解，是臨床醫(yī)學論文研究資料的主要依據(jù)與來源。

（4）病歷為醫(yī)院科學管理提供醫(yī)療工作信息，是醫(yī)院質量管理的主要載體。

（5）病歷可以反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和水平，是考核醫(yī)院工作與醫(yī)師實踐能力的客觀標準之一。

（6）病歷反映醫(yī)患溝通情況，增加醫(yī)患之間的互信，并為醫(yī)療過程和行為提供不可替代的原始證據(jù)和法律文書。

（7）病歷是醫(yī)療保險付費的憑據(jù)。

第三節(jié) 病歷書寫與打印病歷的基本要求

病歷由各級醫(yī)護人員協(xié)作而成，病歷書寫與打印病歷應遵循下列基本要求。

（1）病歷書寫的內容要求客觀、真實，記錄應當規(guī)范、準確、完整、及時，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學性和法律性等特點，這是病歷書寫的基本原則，在病歷書寫時必須嚴格遵守。

（2）手工書寫病歷應當使用藍黑墨水或碳素墨水，病歷書寫需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。

（3）病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)療機構可以根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相應制度，明確在本機構中可以使用或禁止使用的英文縮寫名稱及意義。

（4）病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。在書寫過程中若出現(xiàn)錯字，應當用雙線畫在錯字上；原字跡應可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。需修改或補充的內容應及時完成。封存或歸檔以后不得再修改。

（5）打印病歷應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印成紙質病歷，統(tǒng)一紙張、字體、字號及排列格式，醫(yī)師手寫簽名確認。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改。關于電子病歷痕跡，紙質版與電子版要一致，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（6）上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，修改人員應簽名并注明修改日期，并應保持原記錄清楚、可辨。

（7）實習醫(yī)務人員、試用期（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師）醫(yī)務人員書寫的病歷，經(jīng)在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名后方有效。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)的情況認定書寫病歷的資質。

（8）病歷中的日期和時間一律采用阿拉伯數(shù)字書寫，日期按照年、月、日的形式記錄，時間采用24小時制記錄，一般要求精確到分。

（9）病歷各部分內容應從起始頁開始準確標注頁碼，如入院記錄第1、2……頁，病程記錄第1、2……頁等。

（10）因搶救急危患者而未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

（11）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力（如昏迷、病情危重、精神異常、未成年人等）時，應當由其法定代理人簽名；患者因病無法簽名時，應當由其授權的人員簽名；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽名的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽名。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者的近親屬，由患者的近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者的近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（12）為確保病歷的內涵質量和對病歷的終末質量進行控制，各級醫(yī)院對病歷應構建監(jiān)控體系，并接受衛(wèi)生行政部門對運行病歷和歸檔病歷進行檢查或評審。

本規(guī)范的病歷書寫相關規(guī)定，根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，并結合本省相關規(guī)章制定，各地區(qū)可根據(jù)本規(guī)范，結合實際制定相應的實施細則。

第四節(jié) 病歷的發(fā)展趨勢

隨著信息化技術的不斷發(fā)展，病歷信息的電子化程度越來越高，醫(yī)務人員已逐步從傳統(tǒng)手寫病歷的模式轉換為計算機錄入、病歷打印的模式，各類的病歷信息資料也實現(xiàn)了數(shù)字化存儲與傳輸。隨著“智慧醫(yī)療”的推進及醫(yī)療衛(wèi)生管理要求的不斷提高，要求建立患者的“電子健康檔案”，要求實現(xiàn)患者在不同醫(yī)療機構間的就診信息共享，實現(xiàn)真正意義上的高度集成的電子病歷已成為今后病歷發(fā)展的趨勢。

1．電子病歷記錄與臨床信息系統(tǒng)的融合

醫(yī)療機構的電子病歷主要包括門診、急診、住院病歷及其他醫(yī)療信息記錄。為指導電子病歷在醫(yī)療機構的開展，2010年4月1日原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。2017年2月15日發(fā)布了《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（2017年4月1日正式實施），其對電子病歷的基本要求、書寫與儲存、使用及封存等均作了規(guī)定。目前，電子病歷已在我國各級各類醫(yī)療機構中廣泛推行，但區(qū)域間、不同醫(yī)療機構間的發(fā)展不平衡，很多醫(yī)療機構還處于電子編輯、打印病歷的狀態(tài)，還不是真正意義上的電子病歷。電子病歷的發(fā)展需要以構建電子病歷集成框架為主流，實現(xiàn)與醫(yī)院LIS、PACS、心電信息、臨床路徑、移動醫(yī)務工作站、感控、麻醉、超聲、重癥監(jiān)護、病理、手術示教、遠程醫(yī)療等多個臨床信息系統(tǒng)之間工作的交互融合，并建立一體化的臨床數(shù)據(jù)中心，以適應數(shù)據(jù)存儲、訪問及共享的需求。

2．電子病歷的結構化趨勢

就多數(shù)醫(yī)療機構發(fā)展水平來看，全國的電子病歷還處在半結構化的應用狀態(tài)，為了實現(xiàn)醫(yī)療信息記錄的有效儲存、檢索及共享，需要重點解決電子病歷系統(tǒng)的全結構化問題。全結構化電子病歷的主要特點之一就是智能性強，易于檢索。目前，我國電子病歷的結構數(shù)據(jù)主要以固定化表單錄入為主，以開放式結構化錄入為輔，智能化程度不夠高，如每位臨床醫(yī)師對同一疾病主訴體征的描述就存在很大的差異。由于數(shù)據(jù)定義得不準確，這就為后期數(shù)據(jù)應用造成了困難。因此，電子病歷的結構化不但要解決結構化模式和框架結構，還要建立知識驅動型的病歷模型，實現(xiàn)結構化的數(shù)據(jù)錄入方式，從而為電子病歷的區(qū)域性協(xié)同發(fā)展，即：從單一醫(yī)院內部的信息化建設向醫(yī)院集成統(tǒng)一的信息系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生實現(xiàn)一體化的方向發(fā)展，打下堅實的基礎。

3．電子數(shù)字簽名

目前，制約電子病歷發(fā)展的主要困難之一就是病歷的簽名問題。如何完善電子病歷電子簽名，是值得深入探討的問題。2004年8月，全國人大通過的《中華人民共和國電子簽名法》（簡稱《電子簽名法》），在一定程度上為電子病歷的安全數(shù)字化簽名提供了法律上的依據(jù)。電子簽名是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數(shù)據(jù)。可靠的電子簽名應同時滿足以下4個條件。

（1）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專用。

（2）簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制。

（3）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

（4）簽署后對數(shù)據(jù)電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第二十六條明確指出電子病歷中的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數(shù)據(jù)。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。電子病歷中引入可靠的電子簽名，對醫(yī)療單位、患者都將起到一定的安全保護作用，但數(shù)字簽名對技術要求很高，電子簽名又是一個復雜的過程，包括信息系統(tǒng)中用戶身份的驗證，電子病歷文書上醫(yī)務人員電子簽名和電子印章，以保證數(shù)據(jù)修改的不可抵賴性認證；還涉及數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡傳輸加密以及網(wǎng)絡數(shù)據(jù)交換的有效性和合法性等，確保電子病歷患者信息的保密性和存儲的安全性。因此，目前并未在醫(yī)療機構廣泛實施。隨著信息技術的不斷發(fā)展及相關管理機制的完善，最終將實現(xiàn)電子病歷的電子簽名。