第二章 住院病歷書寫規范

第一節 入院記錄

一、概念和分類

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其依據不同情況與治療要求，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、日間病歷入出院記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成，日間病歷入出院記錄書寫時限同24小時內入出院記錄。

二、入院記錄內容

入院記錄是住院病歷的主要部分，內容包括患者的一般情況（姓名、性別、出生日期、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者），主訴，現病史，既往史，個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史，體格檢查，專科情況，輔助檢查，入院診斷，書寫入院記錄的醫師簽名等。非執業醫師書寫的入院記錄應由執業醫師審核簽名。入院記錄要求在患者入院后24小時內完成。

對急、危重患者，來不及書寫入院記錄時，要求即刻書寫首次病程記錄，待搶救后情況許可時再及時書寫入院記錄。

三、入院記錄各項的書寫要求

（一）主 訴

主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間的記錄，是對患者就診原因的高度概括。記錄應簡明扼要，應能導出主要診斷；一般不超過20個字，原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；若有幾個主要癥狀，須按發生的先后順序排列；對于慢性病的時間超過一年或短期內病情加重或變化較大的，應有近況描述。

（二）現病史

現病史指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序記錄，發生時間應與主訴一致。現病史內容包括下列幾個方面。

（1）發病情況：發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因及誘因等。

（2）主要癥狀的特點及其演變情況：要準確、具體地描述每一個癥狀的發生、發展及其變化。如對于疼痛，應詢問疼痛發生的時間、部位、性質、程度、持續時間，有無放射痛，緩解或加劇因素等；如對于慢性病，應有前后比較。按發生的先后順序描述與記錄。

（3）伴隨癥狀：發生的時間、演變情況及與主要癥狀之間的相互關系。

（4）發病后的診治經過及效果：發病后至入院前的診治情況，與本次疾病相關的在院內外接受檢查與治療的詳細經過與效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號以示區別。

（5）與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

（6）一般情況：發病以來的精神狀態、心理評估、睡眠、飲食、大小便、體重變化、營養評估、疼痛評估及社會經濟因素等。

（7）與本次疾病雖無密切關系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應在現病史后另起一段予以記錄。主要病情應具體，如血壓、血糖和治療用藥等。

（8）對患者入院時的用藥情況、長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應當注明藥名和使用情況，以及住院期間是否需要繼續使用。

（三）既往史

既往史指患者過去的健康和疾病情況。內容包括以下幾個方面。

（1）一般健康狀況：如無系統回顧，則需記明心臟、腦、血管、肝、腎、內分泌系統有無疾病史。

（2）傳染病史：如肝炎、結核等。

（3）預防接種史：種類和最近一次的接種日期。

（4）手術、外傷、中毒和輸血史。

（5）過敏史：有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應寫明致敏原（藥名）、發生時間和癥狀，應與病歷首頁一致。

（6）系統回顧：對于疑難、復雜的疾病應寫系統回顧。病史采集過程中，系統回顧可參照以下要求進行，具體內容可在現病史中體現。

①頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。

②呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

③循環系統：有無心悸、氣短、發紺、心前區痛、端坐呼吸、暈厥、下肢水腫及血壓增高等。

④消化系統：有無食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘、黃疸、皮膚瘙癢等。

⑤泌尿生殖系統：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。

⑥造血系統：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、牙齦出血等。

⑦內分泌系統及代謝：有無發育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格的改變，有無閉經、泌乳、肥胖等，有無營養障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無皮膚色素沉著、毛發分布異常等。

⑧肌肉及骨關節系統：有無關節紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關節、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。

⑨神經系統：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。

⑩精神狀態：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。

（四）個人史

（1）出生地、生長史、居住較長的地區和時間。

（2）有無疫區居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）。

（3）有無煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應記錄其具體情況）及不潔性交史。

（4）工作性質及有無毒物接觸史。

（5）婚姻家庭關系是否和睦。

（6）對于兒科病歷須記錄出生史、喂養史、預防接種史和生長發育史等。

（五）婚姻、生育及月經史

（1）婚姻史：是否結婚、結婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子女的健康情況等。兄弟、姐妹健康情況也應有具體的記錄。

（2）生育史：生育情況的記錄方式為足月產次數—早產次數—流產次數—現存子女數。

（3）月經史：記錄方法如下。

此外，還應詢問月經量、性質、有無痛經和白帶情況。

（六）家族史

（1）家族中有無類似疾病患者。必須記錄父母的情況，兄弟姐妹的健康情況也應有具體的記錄。

（2）直系親屬的健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾病（如高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天發育異常及精神病等）。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因與疾病名稱。遺傳性疾病患者應有兩系三代親屬關系。

（七）體格檢查（一般體格檢查）

體格檢查應當取得患者合作，基本方法是望、觸、叩、聽四診，再按照系統順序進行檢查記錄。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況下，皮膚、黏膜，相關區域淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟），腹部及內臟，直腸、肛門、外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統等可以列表記錄，即一般體格檢查表。

一般體格檢查表未涉及的檢查內容或需要詳細敘述的部分，主要是與疾病相關的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征，可在專科情況中記錄，即專科體格檢查記錄/表。

體格檢查的各項內容，具體要求如下。

1．一般檢查可根據專科需要，有選擇性地檢查記錄。

意識（清晰、嗜睡、昏睡、譫妄）；脈搏（P，次/分），呼吸（R，次/分），血壓（BP, mmHg），體溫（T, ℃），體重（kg），身高（cm），體位和姿勢（自動、被動、強迫）；面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、恐懼、憂慮等，急慢性或特殊病容）；步態（正常、醉酒、蹣跚等）；語言情況（清晰、失音、失語和口吃等）；對檢查是否合作，回答是否切題等。

2．皮膚和黏膜

體表皮膚和可直視的腔穴的黏膜表現：色澤（正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染）；是否有水腫、脫水、多汗、皮疹、出血點、瘢痕、潰瘍、皮下結節或腫塊、瘺管、蜘蛛痣、色素沉著等。若有，應明確記錄其部位、大小及形態等。

3．淺表淋巴結（對可觸及的腫大淋巴結分區域檢查記錄）

全身或局部淺表淋巴結有無腫大，如有腫大，應注明部位（面、頜部、頸前后三角區、鎖骨上窩、腋窩、肘部及腹股溝區等）；數量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、瘺管等。

特別應注意內臟腫瘤（可能轉移區域的淋巴結）情況。

4．頭面部及其器官

（1）眼部：眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動情況為震顫、斜視等），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（混濁、云翳、白斑、軟化、潰瘍等），瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射等），功能檢查（視力、視野、色覺），眼底檢查。

（2）耳：耳郭形狀，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力粗測情況等。

（3）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻出血、鼻竇區有無壓痛及嗅覺情況等。

（4）面、口：面部腫物情況。

（5）唇：顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、裂唇等。

（6）牙：有無齲齒、缺牙、義牙、殘根。

（7）齒齦：色澤，有無腫脹、溢膿、出血、鉛線。

（8）舌：形態、舌質、舌苔、潰瘍、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜。

（9）口腔黏膜：有無色素沉著、出血、潰瘍。

（10）扁桃體：有無充血、分泌物、假膜、腫大。

（11）咽：色澤、分泌物、充血及吞咽反射。

（12）頜下腺、腮腺：硬度、壓痛，有無腫塊或腫大。

（13）喉：發音情況，聲帶腫物的情況，活動情況。

5．頸部

外形是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。

（1）頸動脈：有無異常搏動及雜音。

（2）頸靜脈：有無怒張，肝、頸靜脈回流征。

（3）氣管：位置是否居中或偏向某側。

（4）甲狀腺：大小，質地，壓痛，結節（單個、多發、大小、囊性），震顫及血管雜音。

（5）頸部的淋巴結的腫大情況。

6．胸部

（1）胸廓是否對稱，有無畸形、局部隆起、凹陷、桶形胸，呼吸深度如何及是否受限；胸壁是否有皮下氣腫、壓痛。

（2）乳房：大小、硬度和彈性，是否有腫塊、橘皮樣改變、乳頭溢液；有無紅、腫、痛、熱、壓痛等。如有觸及結節或腫塊，應圖示標明位置與大小。

（3）肺臟。

①望診：呼吸、運動（胸式或腹式）、頻率、節律、肋間隙有否增寬、變窄、隆起或凹陷等。

②觸診：胸廓擴張，語音震顫，胸膜摩擦感。

③叩診：叩診音（清音、濁音、實音，對于異常者應注明部位），肺上界、肺前界、肺下界，呼吸時肺下界的移動范圍。

④聽診：呼吸音的性質（正常呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡音），強度（減低、增強、消失），有無干濕性啰音、語音傳導異常，有無胸膜摩擦音。

（4）心臟。

①望診：心前區是否有異常搏動、隆起與凹陷，心尖沖動的位置范圍、強度。

②觸診：心尖沖動的性質及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。

③叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋間隙距胸骨中線的距離（cm）表示。

④聽診：心率，心律，心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、時期、心動期間的傳導方向及強度），心包摩擦音。

（5）血管：重點是橈動脈脈率，節律（規則、不規則、脈搏短促），緊張度，左右橈動脈搏動的比較，有無血管雜音、毛細血管搏動征等。

（6）血壓：一側上肢收縮壓和舒張壓，必要時測雙上肢血壓與下肢血壓進行比較。

7．腹部

一般按序進行檢查記錄，但欲了解腸鳴音的情況則在觸叩診前應先聽診。

（1）望診：是否有膨隆、凹陷（舟狀腹）、皮疹、腹紋、瘢痕、臍部異常、靜脈曲張（血流方向），胃、腸型和蠕動波，腹圍測量（有無腹水或腹部包塊）等。

（2）觸診：腹部柔軟度，緊張度（肌緊張、板樣），有無壓痛，反跳痛（壓痛部位及其程度），若有腫塊，應記錄其部位（腹壁腹腔內、后膜壁），大小，形態，質地，壓痛，移動度等。

①肝臟：大小、質地、軟硬度、表面光滑度及邊緣鈍或銳，有無壓痛、腫塊或多結節。

②膽囊：可否觸及，膽囊區有無壓痛及Marphy征陽性。

③脾臟：可否觸及，大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳。

④腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。

⑤膀胱：對膨脹者記其上界，確定輸尿管壓痛點。

（3）叩診：了解肝濁音界、有無移動性濁音（腹水多少），有無腎區叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、活躍、亢進、氣過水聲、減弱、消失），有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

8．外生殖器

必要時或患者同意后可查。如對異性檢查時，應有護士或家屬等第三人在場。

（1）男性：陰莖有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液等。

（2）女性：外陰發育、陰道分泌物、子宮頸等情況。

（3）腹股溝區：淋巴結腫大情況及有無腹股溝管和股管管口擴大與管區腫物，需記錄腫物的大小、可否還納腹腔等詳細情況。

9．直腸、肛門

肛門有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時需行直腸指診檢查。

10．脊柱、四肢

（1）脊柱：有無畸形（側突、前突、后突等），有無強直、叩壓痛，運動是否受限，脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛。

（2）四肢：有無形態異常[匙狀甲、杵狀指（趾）、骨折、肌肉萎縮、水腫、下肢靜脈曲張等]，有無運動功能障礙與異常，關節形態、活動和活動范圍。

11．神經系統

（1）感覺功能。①淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺；②深感覺：運動覺、音叉震動覺及關節位置覺。

（2）運動功能：肌力（0～5級的六級分級）、肌張力、不隨意運動、共濟運動等。

（3）反射：①淺反射，有角膜反射、腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射；②深反射，有肱二、三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。

（4）病理反射：跖伸拇反射（Babinski征）、彈指反射（Hoffmann征）、陣攣、腦膜刺激征、頸強直、凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）等。

（八）專科情況（專科體格檢查表）

應根據各臨床專科需要記錄專科的特殊情況及應有的鑒別診斷體征，要求全面、正確，重點在診斷專科情況。應描述體表、腹部、盆腔及腫塊、心臟、肝大、脾的情況或做圖示標記。

（九）輔助檢查

輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查（化驗、影像學、內鏡、病理等）及其結果。應寫明檢查日期；如在其他醫療機構檢查，還應注明該機構的名稱。

根據《關于貫徹落實醫療機構間醫學檢驗影像檢查結果互認有關問題的通知》（浙衛發〔2006〕157號），我省試行醫療機構間檢驗檢查結果互認應注意以下幾個方面。

1．適用范圍

三級醫院之間、同一地區二級醫院之間相互認可醫學檢驗影像的檢查結果；各級各類醫院認可三級醫院醫學檢驗影像的檢查結果；各醫療機構可以認可已取得省臨檢中心質量認證的醫學獨立檢驗中心（所）的醫學檢驗結果。

2．互認原則

對外院的檢驗、檢查結果的認可必須是以不影響疾病診療，確保醫療質量和醫療安全為前提；對外院的檢驗、檢查結果應在病歷中進行記載，包括檢驗檢查的結果、機構名稱、日期、編號等。對于住院患者的重要檢查資料，必要時應在病歷中留存其檢查資料或復印件；同級醫院之間、二級醫院對三級醫院的醫學檢驗、醫學影像檢查，原則上予以認可，不再進行復查。經三級醫院臨床醫師認真診查患者，并認為二級醫院檢查、檢驗結果與臨床表現相符合，能滿足診療需要，具有診斷價值的，也可以認可二級醫院的檢查、檢驗結果，不再重復檢查。

3．互認項目

（1）醫學檢驗：生化類的血清總蛋白（TP）、血蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、乳酸脫氫酶（LD）、免疫類的乙肝三系（HBV-M定性、定量）、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）、免疫球蛋白、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特異性抗原（PSA）；臨檢類的骨髓檢驗；微生物類的各類病原體及藥敏。其中變化較大，一般當日有效的項目為鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）、鈣離子（Ca++）、無機磷（P++）、鎂離子（Mg++）、血常規、尿常規、大便隱血（OB）、糖（Glu，不含POCT）。

（2）醫學影像檢查：醫學影像檢查中根據客觀檢查結果（片子、圖像）出具診斷報告的，如普通放射攝片（含CR和DR）、CT、MRI、核醫學成像（PET和SPECT）以及患者能提供關于檢查部位的正確、全面、質量較好的客觀檢查結果（片子、圖像），有關醫院間應相互認可。醫學影像檢查項目中要根據檢查過程的動態觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的，如放射造影檢查（含DSA），超聲檢查，其他影像檢查（心電圖、動態心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖圖紙等），因影響其結果的因素較多，對其結果是否認可由接診醫院的臨床醫師確定。

（十）特殊醫療需求評估

根據等級醫院評審的相關要求，結合國際上醫院評審評價標準的相關要求，患者入院的首次評估應包含疼痛、營養狀況、功能與康復需求、心理及社會家庭經濟因素等方面，以全面了解患者在疼痛控制、營養支持、心理干預、康復治療等住院診療過程中的特殊醫療需求，制定適合患者的診療方案。

1．疼痛評估

疼痛評估是疼痛管理的重要環節，應根據患者情況選擇合適的疼痛評估工具，并根據疼痛管理的相關要求記錄首次評估、干預及再評估的結果。常用的疼痛評估方法包括數字評分法（numerical rating scale, NRS）、Wong-Banker面部表情圖、行為學（包括生理學）評估等（見附錄）。

2．營養狀況評估

應用合適的營養風險篩查工具對患者進行篩查并記錄結果，并了解患者在營養支持干預方面的需求。常用營養風險篩查量表（成人、兒童）見附錄8。

3．功能與康復需求評估

功能與康復需求評估是根據患者的病史和相關量表評價結果，包含對患者的運動、感覺、知覺、言語、認知、職業和社會生活等全面的功能性評定，明確患者的康復需求，指導患者康復治療。首次評估、康復需求與干預措施、再評估結果應視患者情況在病歷中做相應記錄。常用功能評估篩查量表有Barthel評分量表等（見附錄）。

4．心理及社會家庭經濟因素評估

心理評估是通過詢問病史、與患者接觸交談、量表測查等方式對患者的心理狀況做出評價，以指導對患者的診療和照護。患者的心理問題相關病史、心理狀態初篩結果、量表測量結果、心理干預需求、再評估結果等應視患者情況在病歷中做相應記錄。心理狀態初篩包括對患者心理問題相關病史，患者情緒（平靜、緊張、樂觀、害怕、抑郁等），異常行為（自傷或傷人行為、拒絕診療、怪異行為、睡眠異常等）等方面的評估；常用心理評估量表有抑郁焦慮量表等（見附錄）。

社會家庭經濟因素評估包括對患者的社會關系、宗教、風俗、飲食習慣、家庭及經濟情況的評估，以明確患者及家屬的特殊心理需求。

5．其他

患者其他的專科評估需求，可視情況記錄。

（十一）入院診斷

入院診斷包括主要診斷與其他診斷兩部分，應分別標明。主要診斷列前，次要診斷在后。

如有多項，應主次分明，書寫于病歷頁面的左側。

疾病診斷書寫應注意的內容如下。

（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。

（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。

（3）原發疾病放在前，并發（繼發）疾病放在后。

（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后

（5）損傷、中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。

（6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。

（7）危及患者生命的疾病放在前，不嚴重的疾病放在后。

（8）不可用非公認的外文代號名稱。

如入院時診斷不明確，用癥狀與體征代替時，則其后列出擬診診斷。

（十二）診療及出院準備計劃

診療計劃是患者入院后對其評估結果、初步診斷制定的相應診斷、治療安排，包括需要特殊監測的相關指標等。

出院準備計劃包括患者本次入院治療的預期治療目標、出院的特殊準備事項、院外需繼續治療的相關特殊訓練、健康教育需求等，入院時就應著手進行相應準備。

（十三）修正診斷與補充診斷

修正診斷是經治醫師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，經綜合分析所做出的與原主要診斷不同的診斷。在住院期間經各種檢查發現有新的疾病時，應寫補充診斷，最后均應有醫師簽名并注明記錄的日期。

（十四）簽名及日期

（1）入院記錄應有書寫者的簽名。

（2）若非執業醫師書寫入院記錄，必須有執業醫師審核、簽名。

（3）注明書寫病歷的時間。

四、再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病6個月內再次或多次入住同一醫療機構時書寫的病歷記錄。書寫要求及內容基本同入院記錄，但應注明本次為第n次住院（在入院記錄前加上第n次，無須單獨編制）。

書寫特點和要求如下。

（1）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（2）現病史中要求首先對本次住院前歷次的住院診療經過進行小結，反映主要診斷治療的效果，然后再書寫本次入院的現病史。

（3）對于既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等，如無新的內容補充，可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。

（4）再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。

（5）應注明上次住院時間。

五、24小時內入出院記錄

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。對已書寫了入院記錄等的病歷，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關的病歷內容。

六、24小時內入院死亡記錄

患者入院不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。對已書寫了入院記錄等的病歷，仍按死亡記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄后有搶救記錄、死亡記錄、死亡時間、死亡診斷、醫師簽名等。要求在患者死亡后24小時內完成，由執業醫師書寫，患者入院超過8小時者，需在患者入院8小時內完成首次病程記錄。

七、日間病歷入出院記錄

日間病歷入出院記錄詳見日間病歷書寫要求。

八、其他專科入院記錄

產科、兒科、精神科入院記錄格式和內容見第三章以及第二部分的內容。

第二節 病程記錄

病程記錄是繼入院記錄之后，對患者病情和診斷治療過程的連續性記錄。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院后8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷和診療計劃等，應由執業資格的本院醫師書寫。

（一）病例特點

應對病史、體檢和已有的輔助檢查（化驗、影像學、內鏡、病理等）進行分析、歸納、提煉，寫出病例特點。不可拷貝現病歷。

（二）根據分析而做出初步診斷

列出診斷依據，病史、體檢、各種輔檢必須具體，不可寫“同上”，并根據需要特別是疑難疾病或診斷不明者，提出必要的鑒別診斷。

（三）診療計劃

提出進一步檢查的具體項目和治療措施安排及監測計劃。應體現對患者診治的整體思路，內容切實。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，由經治醫師書寫，也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執業）醫師審核簽名。書寫日常病程記錄時，應首先標明記錄時間，再另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，記錄時間應當具體到分鐘；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一天手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。

記錄內容主要包括以下內容。

（1）病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，分析發生變化的原因，患者的反映（主訴）情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便等情況，對治療效果和反應的觀察，對重要檢查的指征和結果進行的分析，并記錄針對結果所采取的相應措施。

（2）診療操作等情況，重要醫囑（尤其是抗生素）的更改理由，會診意見及執行情況，輸血或血制品情況，包括輸血指征、種類、輸血量、有無輸血反應等。

（3）有關病史的補充資料。

（4）家屬及有關人員的反映和要求，向患者及其近親屬告知的重要事項，需要時可請患方簽名等。

（5）上級醫師的查房內容。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施和療效的分析及下一步診療意見等的記錄。其必須要詳細、具體，能反映上級醫師的水平。上級醫師包括主治醫師、副主任醫師、主任醫師或教授，上級醫師有權修改與糾正下一級醫師記錄的內容。

主治醫師（相當于三級醫師中間級別醫師）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，不可缺。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職稱、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職稱、對病情的分析和診療意見等。每周應至少有三次查房。行手術治療者，術前術后各有一次主刀醫師查房記錄。如首次病程記錄是主治醫師及以上級別的醫師書寫，可代替48小時查房記錄。

具有副主任醫師以上專業技術職稱任職資格的醫師（相當于三級醫師中最高級別醫師）查房的記錄內容應包括查房醫師的姓名、專業技術職稱，對病情的分析和診療意見等。不能與主治醫師查房或首次病程記錄雷同。每周至少兩次。外科手術前后必須有一次主刀醫師的查房記錄。

上述記錄均應首先標明記錄日期、查房醫師的姓名及專業技術職稱，再另起一行記錄查房的具體內容。

對于下級醫師記錄的內容，查房的上級醫師應及時審核、修改，簽署全名，并注明修改日期。

如診療組缺主治醫師，則可由主治以上職稱的醫師查房替代。

四、疑難、危重病例討論記錄

對診斷不明和病情危重的病例應及時組織討論。

疑難、危重病例討論是指針對診斷不明或病情危重的病例為盡早明確診斷或完善診療方案進行討論。疑難、危重病例討論的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥、病情危重等。疑難、危得病例應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加，必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加，參加病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。討論記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、學科、專業技術職務、討論意見及主持人的小結意見，討論記錄需由主持人審核并簽字。

另對病情危（重）的患者應及時發出病危（重）通知書，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，由患方簽名。內容包括患者的姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及簡要病情，醫師簽名，患方簽名和填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中存檔。

五、搶救記錄

搶救記錄是指對危重患者采取搶救措施所做的記錄。內容包括病情變化、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員的姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘，搶救措施應與醫囑一致。

因搶救未能及時記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實完成記錄，并加以注明，補錄時應注明補錄搶救醫囑。

六、術前小結

術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并記錄手術者術前查看患者的相關情況等。對于患者到達急診室后直接送手術室的，在急診搶救記錄中記錄，住院患者因病情危急行急診手術的，可參照搶救記錄書寫時限要求（6小時內）補記術前小結。

七、術前討論記錄

根據國家衛生健康委員會的《醫療質量安全核心制度要點》，術前討論是指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指證、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論。除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有患者的手術必須實施術前討論，術者必須參加。住院患者術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。術前討論參加人員的范圍由各科室根據本科室手術分級目錄、科室人員（醫療團隊）配置、技術水平、既往手術效果等情況確定并交醫療管理部門審批。其中，新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、損毀性手術、非計劃二次手術，可能存在或已存在醫患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應當納入全科討論的范圍。涉及多學科或存在可能影響手術合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時可邀請醫療管理部門參與討論。

術前討論內容包括但不限于術前準備情況，術前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素），臨床診斷和診斷依據，手術指證，手術方案，擬行術式及替代治療方案，術中和術后的注意事項，可能出現的意外及防范措施，是否需要分次完成手術，圍手術期護理的具體要求，麻醉方式與風險，參加討論者的姓名、專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。

術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。術前討論的結論應當記入病歷。術前討論的結論包括臨床診斷、手術指證、擬行術式、麻醉方式、術中與術后可能出現的風險及應對措施；特殊的術前準備內容；術中與術后應當充分注意的事項等。

八、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方在麻醉實施前、手術開始前、患者離室前，共同對患者的身份、手術部位、手術方法、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。對于輸血患者，還應對血型、用血量進行核對。最后由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽名。

九、知情同意書

手術知情同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術指征、手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、術前準備、術中和術后的防范措施、手術和醫療措施的替代方案，患者或代理人簽署意見并簽名、醫師簽名等。如術中病情與術前了解得不同或要改變手術方式，必須再告知代理人取得同意后方可更改術式。

麻醉知情同意書是指手術麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險、防范措施、醫師簽名、患者或代理人簽署意見并簽名等。

診療知情同意相關內容詳見第二章第六節。

十、麻醉術前與術后訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術前訪視記錄內容包括患者的姓名、性別、年齡、科別、病案號等一般情況，與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題，術前麻醉醫囑，麻醉醫師的簽名及簽名時間。

麻醉術后訪視記錄單是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉訪視記錄可另立單頁，住院患者離開PACU后的48小時內至少隨訪一次。記錄內容包括患者的姓名、性別、年齡、科別、病案號等一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間，術后醫囑，是否拔除氣管導管，麻醉醫師的簽名及簽名時間等。如有特殊情況，應詳細記錄。

十一、手術記錄

手術記錄是指主刀醫師或第一助手書寫的反映手術的一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應在術后24小時內完成。第一助手書寫時，手術記錄應由主刀醫師簽名，外請專家可由本院一助代替簽名。手術記錄應另頁書寫，內容包括一般項目（患者的姓名、性別、科別、床號、病案號），手術起始時間，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理，術中標本送檢情況，術中出血、輸血情況等。

十二、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、患者回病房時的一般情況、生命體征（包括神志、呼吸、脈搏、血壓）、術后處理措施、術后注意事項、專科處置內容，醫師簽名，患方簽名等。術后談話內容一般可合并寫入，如有特殊需要或和病情危重者進行術后談話，應另寫。

十三、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷性、治療性操作，包括介入診療，臨床常用診療技術[如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、穿刺抽吸、細胞學檢查（FNA）、氣管切開、中心靜脈壓測定、氣管插管、經組織切取病理檢測]等的記錄。記錄內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者的一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項，操作醫師簽名，記錄時間。手術室完成的、治療性質的及全麻下完成的有創診療操作建議參照手術管理，按照浙江省病歷管理質量控制中心的專家共識，心血管介入治療、血管介入治療、胃腸鏡下腫瘤切除等應參照手術管理。

十四、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指因患者的主管醫師發生變更，由交班醫師和接班醫師分別對患者的病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括交班或接班時間，患者的姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷，交班注意事項或接班診療計劃，醫師簽名等。

十五、轉科記錄

轉科記錄是指患者在住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄，包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成（急、危重患者須即時完成）。

轉科記錄可在病程記錄中接著書寫，不另立頁，但需標明“轉出（入）記錄”。

轉出記錄內容包括以下內容。

（1）一般項目：入院日期、姓名、性別、年齡、簡要病情、入院診斷、轉科日期。

（2）本科診療經過、目前情況及診斷。

（3）轉科理由、目的。

（4）醫師簽名等。

患者轉科前應取得患者知情同意，可在轉出記錄中說明并由患方簽字。

轉入記錄內容包括以下內容。

（1）一般項目：入院日期、姓名、性別、年齡、簡要病情、入院診斷、轉入日期。

（2）轉科理由。

（3）接收時病情和檢查結果，重點寫明轉入本科診治的疾病情況。

（4）轉入診斷、診療計劃以及醫師簽名等。

十六、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指在患者住院期間，因需要其他科室或者其他醫療機構協助診療而分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄，內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者的病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。普通會診在會診申請發出后24小時內完成。急會診時會診醫師應在會診申請發出后10分鐘內到達并在會診結束后完成會診記錄。

急、危患者的會診應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）。

完成會診，除有會診單外，應在病程記錄中簡要記錄會診意見、執行情況。

十七、階段小結

階段小結是指因患者的住院時間超過30天（含30天），由經治醫師每月對病情及診療情況進行的總結。階段小結的內容包括入院日期，小結日期，患者的姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷，診療計劃，醫師簽名等。記錄時需標注“階段小結”。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

第三節 出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者辦理出院手續時或出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出院記錄另頁書寫，通常一式兩份，一份交患方，一份在病歷中留存。

出院情況包括患者主要的全身或局部情況及主要疾病的轉歸和療效。

出院醫囑包括患者出院的注意事項及后續治療方案與帶藥、復查時間等，具體可包括對患者的服藥指導、康復指導、營養指導。對轉診其他醫療機構的患者，需填寫轉診機構的聯系方式、主管醫師的姓名、轉診方式及工具，如自行轉診、120轉診或其他等。對每個患者的病情需要有針對性地記錄。

出院診斷指在患者出院時主管醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸、手術情況和病理診斷等綜合分析所得出的最后診斷。出院診斷要求主要診斷在前，其他診斷根據主次依次書寫。

主要診斷是在患者的本次住院過程中，對身體健康危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的疾病的診斷。外科系統的主要診斷應是患者在住院時接受手術、進行治療的疾病；產科主要診斷是產科的主要并發癥或伴隨的疾病。

其他診斷是除主要診斷以外的疾病的診斷，包括并發癥和合并癥。

第四節 死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡時間，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄接著病程記錄書寫，不另立頁。

第五節 死亡病例討論記錄

死亡病例討論是指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論。死亡病例討論應于患者死亡一周（5個工作日）內在全科范圍內進行，由科主任或經批準同意的科室副主任主持，必要時可邀請醫療管理部門和相關科室參加。若死亡病例病情及死亡原因復雜，或涉及本專科以外的其他專科，或經多學科診治，則需邀請相關科室副主任醫師以上職稱醫師參加。接受了多學科診治的死亡患者，需要進行多學科討論，由醫療管理部門負責人主持。死亡討論記錄內容包括討論時間、地點、主持人及參加人員的姓名、職稱，以及死亡診斷、死亡原因、討論意見、持人的小結意見、記錄者簽名及主持人審核簽名。

第六節 診療知情同意書

知情同意是臨床上處理醫患關系的基本準則之一。醫師在為患者做出診斷和治療方案后，必須向患者提供包括診斷結論、治療措施和決策、病情預后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、依據、損傷、風險、不可預測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使患者或家屬經深思熟慮自主做出選擇，并以相應方式表達其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實施由其確認的診治方案。

《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《病歷書寫基本規范》等均對診療知情同意的具體實施提出了要求。在臨床診療工作中，涉及的常用病歷文書主要包括授權書、一般病情告知書、手術知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、病危（重）通知書及其他知情同意書等。

各類診療知情同意文書均應有醫患雙方的簽名及簽名時間，患者代理人簽名的應注明代理人與患者的關系，要求醫方簽名在前，患者簽名在后，以體現醫方告知及患方知情并做出選擇的過程。

一、授權書

授權書主要包括兩方面的內容，一方面是對患者診療知情同意權益及授權代理有關事項的告知；另一方面是患者對知情同意權行使人的選擇，即確定由本人、授權的代理人或特殊情形下由法定代理人簽署知情同意書。主要包括以下情形。

（1）一般情況下，應當由患者本人簽署知情同意書。

（2）患者因病無法簽名時，應當由其授權的人員簽名，患者應簽署授權書。

（3）患者不具備完全民事行為能力，如患者未年滿18周歲、昏迷、精神異常等，應當由其法定代理人簽名。

（4）為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽名的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽名。此種情形下，一般由醫務科負責人或醫院總值班工作人員簽名，并在病歷中說明。

（5）因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者的近親屬（即配偶、父母、子女等），由患者的近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者的近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人（如單位、社區相關領導等）簽署同意書。

授權書推薦使用的版本見第二部分。

二、一般病情告知書

一般病情告知書，根據不同的情況（病情輕重、診斷、檢查或治療）向患者或代理人告知，有不同的要求。

臨床常用的有非手術患者入院72小時談話記錄及手術患者入院5天后仍未行手術時的病情告知書。

72小時談話記錄屬一般診療知情同意記錄，主要是指非手術患者自入院的72小時內，經治醫師必須與患方進行一次有關病情、診療措施的知情同意談話，以書面形式在病程記錄中記錄。記錄內容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結果，輔助檢查結果、診斷，已采取的醫療措施，進一步的診療措施，醫療風險，并發癥，防范措施及預后，患者本人或家屬應注意的事項等，由醫患雙方簽名并注明時間，手術患者入院5天后仍未行手術者在做好前述病情告知的同時應注意告知未及時行手術的原因及后續診療安排。

在診療工作中如發生下列情況：醫師對患者的診斷、治療方案有修改，患者的病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應或患者因體質異常而存在診療風險時，可根據醫療需要再進行知情同意談話并記錄。

一般病情告知，可采用在病程記錄中做相關記錄并由患方簽名或設置專用的告知書的形式記錄。

三、手術知情同意書

手術知情同意書是指手術前，經治醫師向患方告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、可替代的治療方案、經治醫師和術者簽名、患者或代理人簽署意見并簽名等。術中發現與術前談話的病情不一致的或需要變更手術方式的情況時，應進行術中談話，告知術中所見及擬采取的方案、手術風險等，并由患方簽名。

四、麻醉知情同意書

麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患方告知擬施麻醉的相關情況，并由患方簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者的姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者的基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險（可能發生的并發癥及意外情況），麻醉醫師簽名，患者或代理人簽署意見并簽名。

五、特殊檢查、特殊治療知情同意書

特殊檢查、特殊治療知情同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患方告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患方簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查及特殊治療項目的名稱、目的，可能出現的并發癥及風險，防范措施及注意事項，談話醫師簽名，患者或代理人簽署意見并簽名。特殊檢查和治療主要包括以下。

（1）有一定的危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險檢查和治療。

（3）臨床試驗性檢查和治療。

（4）可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患方告知輸血的相關情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者的姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，談話醫師簽名，患者或代理人簽署意見并簽名，醫師簽名并填寫日期。輸血前檢查包括梅毒、艾滋病等各類病毒，肝炎等的相關血液檢查。對于急診患者先取血樣，出報告后補記。

七、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危急（重）時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者的姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫師簽名，患方簽名并填寫時間。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

八、其他知情同意書

根據醫保、物價有關規定，如使用高值自費藥品、耗材等需要簽署知情同意書；患者轉院、非醫囑離院或患者因病情需要進行某些檢查或治療，而患方拒絕的，經治醫師應告知患方患者的病情，轉院、非醫囑離院或拒絕診療對病情的影響及可能出現的不良后果等，并由經治醫師及患方簽名。

第七節 醫 囑

醫囑是指具有執業資格的醫師在醫療活動中下達的醫學指令，記錄在醫囑單上。

根據醫囑的時效性，可分為以下類別。

（1）長期醫囑：有效時間在24小時以上，要求護士定期執行的醫囑，到醫師注明停止后醫囑方失效。其包括藥物醫囑、專科護理常規、護理級別、特殊體位、病危或病重、飲食等。

（2）臨時醫囑：有效時間在24小時內，只執行一次，并且應在短時間內執行。其包括一般臨時醫囑（ONCE醫囑）和緊急醫囑（ST醫囑）。

（3）備用醫囑（PRN醫囑）：由醫師預先開具，在病情需要時才執行的醫囑，有效時間在24小時以上，醫生注明停止時間時醫囑方失效，并需注明時間間隔要求。

根據醫囑的內容，可分為以下類別。

（1）護理醫囑：一般包括護理常規、護理等級、病重或病危（如無特殊，可以不寫）、隔離種類（如無特殊，可以不寫）、飲食、體位（如無特殊，可以不寫）等。

（2）診療醫囑：包括各種輔助檢查（化驗、超聲、病理、X線、CT/MR等）、特殊檢查治療項目、藥物敏感試驗、會診、搶救等。一般下達在臨時醫囑中。

（3）藥物醫囑：是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。在本制度中，將門急診患者作為用藥憑證的醫療文書稱為“處方”，將除門急診處方以外的上述醫療文書稱為“藥物醫囑”。

（4）囑托醫囑：指醫師在醫療過程中為患者或診治過程開具的囑咐，一般情況下囑托醫囑不涉及費用收取。

（5）特殊醫囑：包括轉科、出院、手術（前/后）、分娩、死亡等醫囑，一旦下達后，立即停止當前所有的醫囑。

（6）口頭醫囑：指患者的情況緊急，醫師在難以或無法使用紙質或電子醫囑時，醫師通過口頭方式傳達醫囑或處方，一般僅在搶救或手術時才允許。

醫囑內容的要求層次分明，入院患者的長期醫囑的先后順序為護理常規、護理級別、飲食、病重病危（如有）、特殊處理（生命體征監測，霧化吸入）、各種藥物醫囑（按靜脈、肌肉、口服順序書寫）。臨時醫囑按處理的時間順序書寫。特殊情況下需要對醫囑進行補充說明的應加以說明。醫囑應注明起始、停止時間及下達時間（具體到分鐘）。每項醫囑只包含一個內容。一項醫囑內容在一行內寫不完整時可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。

醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名（適用于手寫醫囑時）。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，格式和內容按病歷規范要求列表。

醫囑單的填寫說明如下。

（1）各項醫囑內容由醫生錄入或直接書寫在醫囑單上。

（2）長期醫囑單中的執行時間系指護士首次接到該醫囑指令，著手落實該醫囑內容的開始時間。

（3）臨時醫囑單中的執行時間系護士實際執行該醫囑內容的開始時間。

（4）對輔助檢查（如心電圖、X線攝片、B超檢查）或應由醫生執行完成的醫囑內容（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），臨時醫囑單中的執行時間及執行者欄可不填寫，但應在病程記錄中注明檢查的結果及操作完成的情況等。

第八節 輔助檢查報告單

輔助檢查報告單是指患者在住院期間所做的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容[包括患者的姓名、性別、年齡、病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等]。外院的輔助檢查報告結果應按要求記入入院記錄或病程記錄中。化驗報告單按報告日期順序排列。

第九節 病案首頁內容及填寫要求

2011年12月，原國家衛生部發布了“關于修訂住院病案首頁的通知”，修訂版病案首頁自2012年1月1日起開始施行。住院病案首頁包括患者的基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，是醫療記錄的精華與濃縮，也是病歷中最集中、最重要、最核心的部分。修訂版病案首頁更加適應現代醫療質量管理的要求，方便醫療質量指標的統計分析。同時，為了醫療統計指標的需要，浙江省衛生計生委于2012年11月19日下發了《關于明確執行新住院病案首頁有關規定的通知》，在住院病案首頁第二頁下方空白處增加了部分內容，具體如下。

（1）“單病種管理”和“臨床路徑管理”：按照診療工作實際選擇相應欄目填“√”。

（2）“診斷符合情況”：選擇括號內相應代碼填寫。

（3）“搶救情況”：如無搶救，可缺項；如果患者有數次搶救，最后一次搶救后死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次搶救為搶救失敗。

（4）“轉歸情況”：按相應選項填寫，其中“其他”項是指入院后未進行治療的非醫囑離院、轉院以及其他原因而離院的患者。

“疾病診斷相關分組”（diagnosis related groups, DRGs）即根據年齡、疾病診斷、并發癥、診療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。它是醫療費用支付的主要方式之一，同時因其便于操作、統計和橫向比較分析，也被應用于醫療質量與績效評價、專科能力評價等醫院管理領域。DRGs要求病案首頁中準確填寫主要診斷、主要并發癥和伴隨疾病、主要手術和醫療操作及相應的ICD編碼。

為提高住院病案首頁數據的質量，促進精細化、信息化管理，為醫院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量的數據，2016年原國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（簡稱《規范》）和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》。《規范》對病案首頁數據填寫的原則性要求，對病案首頁的信息項目、數據標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據等進行了明確規范；重點對病案首頁出院診斷和手術（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則進行了闡述，確保相關信息項目內容的規范性和數據的同質性。主要要求如下。

（1）住院病案首頁應當使用規范的疾病診斷和手術操作名稱，診斷依據應在病歷中可追溯。疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10，手術和操作編碼應當統一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。

（2）入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。

（3）診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發癥和合并癥）。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。主要診斷的選擇遵循以下原則。

①主要診斷選擇的一般原則。

■若病因診斷包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

■以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

■以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

■因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

■疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態在原則上不能作為主要診斷。

■本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。

②住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷。

■對于手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。

■對于非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按照主診斷選擇基本原則選擇主要診斷。

③腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷。

■本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

■本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，也要選擇繼發腫瘤為主要診斷。

■本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

■本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

④產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

⑤多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

⑥多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

⑦以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。

⑧由于各種原因導致原診療計劃未執行且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

（4）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。并發癥是指一種疾病在發展過程中引起另一種疾病，后者即為前者的并發癥。合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是由前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在的，也可以是入院后新發生的或新發現的。填寫其他診斷遵循以下原則。

①填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

②下列情況應當寫入其他診斷。

■入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥。

■現病史中涉及的疾病和臨床表現。

■住院期間新發生或新發現的疾病和異常表現。

■對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

（5）手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。主要手術及操作的選擇遵循以下原則。

①有多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中的第一行。

②既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。

③僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

當出現入院記錄中診斷排序原則與前述主要診斷選擇原則不一致的情況時，入院記錄中的診斷排序仍遵循其原則，即允許入院記錄中的診斷排序與病案首頁的不一致。

病案首頁中的其他填寫說明參照原國家衛生部“新版病案首頁填寫說明”（見附錄）執行。住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）及住院病案首頁數據質量評分標準見附錄。

第十節 醫學術語縮寫規定

醫療服務是一項高度依賴于信息交流的復雜工作。患者及家屬、醫務人員和社區醫療機構等相互之間都需要密切交流病歷信息。確保正確的信息傳遞是促進醫患有效溝通、保證患者安全的重要因素之一。在病歷書寫中，規范、正確地使用醫學術語縮寫非常重要。統一制定、使用標準化縮寫及符號，可防止信息傳遞錯誤和患者醫療服務中潛在的錯誤。醫療機構可參照國內外相關指南和文獻，如：美國安全用藥研究所（ISMP）提供的“醫療信息交流禁用的縮寫、符號和計量名稱的列表”（附錄7），結合本單位的實際情況確定醫學術語縮寫及符號的使用規則，包括本機構內允許使用與禁止使用的縮寫及符號、目錄等。目錄的確定與使用規則可參考以下原則。

（1）臨床使用容易產生混淆或容易發生不良后果的縮寫、符號一律禁止使用。

（2）除通用的外文縮寫或無正式中文譯名的情況外，藥品名稱、診斷名稱、手術操作名稱、癥狀體征等均不得使用縮寫。

（3）考慮到目前大部分醫療機構已實現病歷電子化，對于因書寫字跡潦草而容易導致混淆的縮寫、符號，可限定手寫病歷時禁止使用。

（4）每一個縮寫只有一個含義。

（5）將全院通用的檢驗常用指標縮寫、不至于引起混淆的度量單位縮寫納入目錄，允許使用。

（6）度量單位：應使用公制的度量單位。

（7）將專科使用頻率高、為醫護人員普遍接受且不易產生混淆的醫學術語縮寫報醫務部，由病案管理委員會審定后納入目錄。

（8）患者知情同意書和權利文書、出院指導、出院記錄、需患者保管的醫療文書資料（如疾病診斷證明等）、其他患者及家屬會閱讀或接受的有關患者醫療服務的文書中，除了檢驗檢查指標外，禁止使用縮寫。

第十一節 病歷排序

2013年11月20日，原國家衛生計生委頒布了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（簡稱《規定》）。該《規定》進一步規范了病歷排序。為便于全省醫院更好執行規范，浙江省病歷管理質量控制中心在廣泛征求各市病歷管理質量控制中心及省級醫院意見的基礎上，組織專家討論制定了浙江省住院病歷排序標準。考慮到病危（重）通知書等病情告知資料與知情同意書均是需要醫師談話告知，并由醫患雙方簽名的病歷資料，應一并歸檔，我省病歷排序標準對原國家衛生計生委要求的“特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書”的排序進行了調整，順序調整為“特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、會診記錄”。經浙江省衛生計生委審核同意，我省運行病歷、歸檔病歷的排序標準如下。

一、運行病歷的排序要求

二、歸檔病歷的排序要求